股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療.ppt

1、股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療,陸河縣人民醫(yī)院 孔卓明,股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指由股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨折 包括粗隆間骨折、大粗隆骨折和小粗隆骨折 其中最常見為粗隆間骨折,定義,股骨粗隆間骨折的分型,有多種分類方法，各種分型均圍繞骨折是否穩(wěn)定來劃分，常用的分型有以下幾種：,Evans分型：,第一類，轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線自小轉(zhuǎn)子向外上方延續(xù)（順粗隆間型）,I型:無移位骨折，穩(wěn)定； II型：移位骨折，能復(fù)位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對位，穩(wěn)定； III型：移位骨折，不能復(fù)位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)未對位，不穩(wěn)定； IV型：粉碎骨折，大小轉(zhuǎn)子各為單獨(dú)骨折塊，不穩(wěn)定；,第二類，骨折線自大轉(zhuǎn)子下方向內(nèi)上方延續(xù)，到達(dá)小轉(zhuǎn)子上方,小轉(zhuǎn)子也可能

2、成為游離骨折塊（反粗隆間型）,改良Boyd分類,AO 分型,解剖部位,股骨 近端,31,AO 分型,31-A 關(guān)節(jié)囊外的轉(zhuǎn)子間骨折,31-B,關(guān)節(jié)囊內(nèi)的股骨頸骨折,31-C,關(guān)節(jié)囊內(nèi)的股骨頭骨折,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的AO 分型,31-A1.經(jīng)轉(zhuǎn)子間簡單骨折 A1.1沿轉(zhuǎn)子間嵴； A1.2 通過大轉(zhuǎn)子； A1.3延伸至小轉(zhuǎn)子下； 31-A2.經(jīng)轉(zhuǎn)子間骨折，粉碎型； A2.1轉(zhuǎn)子間一個(gè)骨塊； A2.2轉(zhuǎn)子間多個(gè)骨塊； A2.3骨折線延伸至小轉(zhuǎn)子下； 31-A3. 反轉(zhuǎn)子間骨折： A3.1 斜行簡單骨折； A3.2橫行簡單骨折； A3.3粉碎性骨折,AO 分型,31-A1.經(jīng)轉(zhuǎn)子間簡單骨折 A1.1沿轉(zhuǎn)

3、子間嵴； A1.2 通過大轉(zhuǎn)子； A1.3延伸至小轉(zhuǎn)子下； 31-A2.經(jīng)轉(zhuǎn)子間骨折，粉碎型； A2.1轉(zhuǎn)子間一個(gè)骨塊； A2.2轉(zhuǎn)子間多個(gè)骨塊； A2.3骨折線延伸至小轉(zhuǎn)子下； 31-A3. 反轉(zhuǎn)子間骨折： A3.1 斜行簡單骨折； A3.2橫行簡單骨折； A3.3粉碎性骨折,穩(wěn)定,不穩(wěn)定,轉(zhuǎn)子間骨折, 臨床特點(diǎn) 股骨近端最常見骨折 多見于老年患者 極少影響股骨頭血供,預(yù)后良好 治療目的 讓患者早期恢復(fù)活動(dòng)，盡快恢復(fù)傷前的功能狀態(tài) ，減少并發(fā)癥。 降低死亡率 減少畸形（髖內(nèi)翻）的發(fā)生率,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法,一、非手術(shù)治療 外固定架治療 動(dòng)力髖螺釘(DHS) 髓外固定 動(dòng)力髁螺釘（DCS

4、） 解剖鎖定鋼板 內(nèi)固定治療 Gamma釘 髓內(nèi)固定 PFN PFNA 人工關(guān)節(jié)置換 二,二、 手 術(shù) 治 療,非手術(shù)治療,適用于：一般情況太差，不能耐受麻醉及手術(shù)，或伴隨有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，心肺功能太差；患者不能行走或沒有機(jī)會(huì)重新行走、精神錯(cuò)亂；皮膚條件欠佳等 其缺點(diǎn)明顯，因要長期臥床，易引發(fā)深靜脈血管栓塞、褥瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。由于并發(fā)癥而導(dǎo)致的死亡率達(dá)34.6 治療方法 主要是牽引，以骨牽引為主（15%體重）一般牽引8-12周，對原始錯(cuò)位嚴(yán)重者，可延長時(shí)間。,男、42歲，有精神障礙，高處墜落傷，左股骨粗隆間骨折伴有顱腦損傷,病例一,Evans分型：第一類型 粉碎

5、骨折，不穩(wěn)定 AO分型：31A2.3骨折線延伸至小轉(zhuǎn)子下，不穩(wěn)定,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,采用左脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，患肢置于布朗氏架上，保持外展位，牽引過程中定期復(fù)查X線，根據(jù)情況，隨時(shí)調(diào)整牽引的方向及重量等,病例一,牽引后三個(gè)月復(fù)查X線示：骨折對位對線良好，骨折線模糊，去除牽引，在床上行功能鍛煉，,病例一,六個(gè)月后復(fù)查X線示：骨折線基本消失，用助行器鍛煉行走,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療,一、外固定架治療,臨床上少用，適用于嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷及年老體弱多病，不能耐受內(nèi)固定手術(shù)的患者,對各種類型的轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折均可應(yīng)用,單臂的外固定架,組合式外固定架,二、內(nèi)固定治療,目前對股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的

6、共識(shí)：股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者多伴有骨質(zhì)疏松和其他內(nèi)科疾病，若未得到及時(shí)有效的治療，極易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等并發(fā)癥，甚至因長期臥床而并發(fā)肺部感染、泌尿系感染及褥瘡等嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥，現(xiàn)多主張對有條件的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者盡早行手術(shù)內(nèi)固定治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，恢復(fù)患者的活動(dòng)能力，減少長期臥床而造成的嚴(yán)重并發(fā)癥,內(nèi)固定方式的選擇, AO分類之A1和A2.1型穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折（穩(wěn)定） 髓外固定為主（DHS，DCS） AO分類之A2.2，A2.3型和A3型（不穩(wěn)定） 髓內(nèi)固定為主（PFN，PFNA，Gamma）,內(nèi)固定物的選擇,對于穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定相對于DHS沒有優(yōu)勢。 對于不穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定

7、的力學(xué)性能更好，力臂更短，術(shù)后器械相關(guān)并發(fā)癥如股骨頭切割、髖內(nèi)翻、短縮和內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂的概率更低。,髓外固定的各種方法,適用于各種粉碎性不穩(wěn)定粗隆間骨折,DCS,PCCP,頭頸內(nèi)兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動(dòng)位移更小 微創(chuàng)植入方法，出血少、創(chuàng)傷小 具有DHS其它的優(yōu)點(diǎn),倒打LISS,骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用 利用橋接及微創(chuàng)技術(shù),解剖鎖定板,動(dòng)力髖螺釘(DHS),DHS對穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，有良好的療效，但應(yīng)用于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，易導(dǎo)致髖內(nèi)外翻畸形、鋼板斷裂及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。,目前臨床應(yīng)用較多,DHS不能用于反轉(zhuǎn)子間骨折,對反粗隆間型骨折，加壓可導(dǎo)致骨折端分離，致DHS失效

8、，故為禁忌癥。,DHS的手術(shù)方法,目前很多醫(yī)院都有了C臂機(jī)及骨科手術(shù)牽引床，對粗隆間骨折均采用閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,一個(gè)病例的手術(shù)過程,男，80歲，右粗隆間骨折，AO分型31-A1.2為穩(wěn)定型,首先仰臥于骨科手術(shù)牽引床，牽引復(fù)位后，用C臂拍正側(cè)位片,牽引復(fù)位后C臂確認(rèn),切口,切口：以大粗隆為頂點(diǎn)向下延伸，長約10CM，顯露大粗隆下方，無需暴露骨折端，,第一次,第二次,第三次,第四次,要求,正位片：位于股骨頸中心，螺釘尖距離 股骨頭軟骨下510mm,側(cè)位片：位于股骨頸中心,術(shù)中正側(cè)位片,術(shù)后正側(cè)位片,目前較流行的內(nèi)固定方法,髓內(nèi)固定（Gamma，PFN，PFNA，）

9、其優(yōu)點(diǎn)主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨頸干角完全恢復(fù)；有效的防止旋轉(zhuǎn)畸形；骨折閉合復(fù)位，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，提高愈合率；中心位髓內(nèi)固定，內(nèi)固定物所受彎曲應(yīng)力較鋼板減少，內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率降低。目前髓內(nèi)固定已逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是粉碎、不穩(wěn)定型的首選固定方法。,股骨近端髓內(nèi)釘產(chǎn)品的新進(jìn)展,Gamma釘,PFN,PFNA,PFNA,PFNA臨床指征:適用于各種類型的粗隆間骨折,特別對不穩(wěn)定型粗隆間骨折,反粗隆間骨折及高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折有較好的效果.,PFNA的特點(diǎn),PFNA的螺旋刀片和骨質(zhì)貼合緊密,增強(qiáng)了穩(wěn)定性,防止旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻畸形的發(fā)生. 靜態(tài)和動(dòng)態(tài)鎖定,一個(gè)病例的手術(shù)過程,女,7

10、6歲,右粗隆間骨折,AO分型為31-A2.3不穩(wěn)定型,牽引復(fù)位,仰臥于骨科牽引,C臂透視,牽引床輔助下閉合復(fù)位,C臂確定復(fù)位后對位對線良好,手術(shù)入路,切口：自大粗隆頂點(diǎn)開始向近端延伸5CM，暴露大粗隆尖端 切開后摸到大轉(zhuǎn)子頂端，在大轉(zhuǎn)子頂端選擇前1/3和后2/3交界處為進(jìn)針點(diǎn)。用開口器開口后 ，置入導(dǎo)針。,置入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視，導(dǎo)針應(yīng)在髓腔中央。,正側(cè)位顯示導(dǎo)針位置良好,植入主釘，C臂確認(rèn)合適的深度和位置。,用空心擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，選用合適的PFNA置入 C臂確認(rèn)合適的深度和位置。,正側(cè)位片確定螺旋刀片導(dǎo)向針位于正確的位置上。,置入螺旋刀片,遠(yuǎn)端鎖定,總結(jié),PFNA的手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血量少。 是目前治療老年股骨粗隆間骨折的較為理想內(nèi)固定物。 特別對不穩(wěn)定型粗隆間骨折,反粗隆間骨折及高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折有較好的效果.,三、人工關(guān)節(jié)置換, 關(guān)節(jié)置換指征 人工股骨頭置換 1. 全身情況較差,不能耐受長