糖尿病低血糖癥

1、糖尿病性低血糖癥,棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院內(nèi)三科 李 濱,低血糖癥（hypoglycemia),是一種由某些病理性，生理性或醫(yī)源性因素致血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L而引起的以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)，精神異常為主要表現(xiàn)的臨床癥狀群,低血糖的相關(guān)定義,低血糖：生化指標(biāo)，血糖2.8mmol/L 低血糖癥：生化指標(biāo)臨床表現(xiàn) 低血糖反應(yīng)：臨床名詞血糖迅速下降時(shí),低血糖癥的分類,按病因 器質(zhì)性：胰島素/胰島素樣物質(zhì)過(guò)多，拮抗激素缺乏，肝源性，胰島素自身免疫性低血糖，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足 功能性：多為進(jìn)食后胰島素分泌過(guò)多所致,病 因,胰島素治療后 口服降糖藥 其他藥物治療后 進(jìn)食減少或吸收不良 運(yùn)動(dòng)過(guò)度 飲

2、酒 肝.腎功能不全 早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖,病 因,合并其他疾病 內(nèi)分泌性疾?。合俅贵w功能減退癥，Addison病，單獨(dú)GH缺乏或ACTH缺乏，胰島素瘤 肝源性疾?。和砥诟斡不?，廣泛性肝壞死，嚴(yán)重的病毒性或中毒性肝炎，肝淤血，彌漫型肝癌，糖原累積癥 腫瘤：纖維肉瘤，間皮瘤，神經(jīng)纖維瘤，肝癌等,健康人血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng),血糖水平4.6mmol/L,胰島素分泌受抑制 血糖水平3.8mmol/L，胰高血糖素，腎上腺素開始釋放 血糖水平3.0mmol/L，開始出現(xiàn)低血糖癥狀，廣泛腦電圖改變 血糖水平2.8mmol/L，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知能力下降 血糖水平1.5mmol/L,出現(xiàn)昏迷,2型

3、糖尿病的低血糖癥為什么不如1型糖尿病常見？,多數(shù)T2DM患者血糖控制不如T1DM患者嚴(yán)格 T2DM患者B細(xì)胞殘存有一定功能 T2DM患者多有胰島素抵抗 引發(fā)T2DM患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的血糖閾值較T1DM患者高 T1DM患者的胰高血糖素反應(yīng)減低，發(fā)生低血糖時(shí)主要表現(xiàn)為腎上腺素分泌增加，有的沒有腎上腺素反應(yīng)而沒有預(yù)感，反復(fù)發(fā)生低血糖,急性低血糖時(shí)的生理反應(yīng),增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用升高血糖 使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)各種組織間的轉(zhuǎn)運(yùn) 產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀，如饑餓，以迅速糾正低血糖,低血糖的表現(xiàn),發(fā) 抖,心跳加快,頭暈想睡,焦慮不安,饑 餓,出虛汗,視物模糊,四肢無(wú)力,

4、頭 疼,情緒不穩(wěn),診 斷,用于診斷糖尿病患者的低血糖Whipple三聯(lián)征 出現(xiàn)與低血糖相符合的癥狀和體征 確切的低血糖濃度 血糖濃度恢復(fù)后癥狀.體征迅速緩解,低血糖的臨床分級(jí),輕度：有癥狀，可自行處理，不影響生活 中度：有癥狀，可自行處理，明顯影響生活 重度：經(jīng)常（并非總是）無(wú)癥狀，但病人由于認(rèn)知受損不能自行處理 通常省去對(duì)生活影響的評(píng)估，只分輕度和重度 需要他人幫助，但不需腸外治療 需要腸外治療（肌注胰高血糖素或靜脈用葡萄糖） 合并昏迷或抽搐,低血糖的影響,以神經(jīng)為主 腦細(xì)胞代謝異常，細(xì)胞腫脹，功能受損 低血糖昏迷 昏迷早期：腦組織充血，多發(fā)性出血性痕點(diǎn)，及時(shí)糾正尚能恢復(fù) 昏迷后期：腦水腫及

5、缺血性點(diǎn)狀壞死，腦組織軟化，導(dǎo)致不可逆而死亡,問(wèn)題1：夜間發(fā)生的低血糖,夜間低血糖通常無(wú)癥狀，可維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者，可以嚴(yán)重到引起驚厥和抽搐發(fā)作，甚至導(dǎo)致猝死 DCCT研究有55的重度低血糖發(fā)生在夜間 發(fā)生機(jī)制可能是睡眠狀態(tài)下低血糖引起的拮抗激素反應(yīng)沒有清醒狀態(tài)下強(qiáng) 如果患者睡前血糖在67mmol/L，表明患者有可能在睡前需要加餐,問(wèn)題2：“Somogyi”效應(yīng)和“黎明現(xiàn)象”,“Somogyi”效應(yīng)：患者在夜間發(fā)生低血糖后，可以在第二天早上出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖。原因:低血糖后拮抗激素的分泌反應(yīng)，導(dǎo)致了胰島素抵抗的產(chǎn)生，從而使患者出現(xiàn)“反彈”性高血糖 “黎明現(xiàn)象”：患者血糖水平于早晨58點(diǎn)之間顯

6、著上升。原因：睡眠期間分泌大量的生長(zhǎng)激素導(dǎo)致胰島素抵抗，繼而血糖升高,問(wèn)題3：早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖,多見于2型糖尿病患者的早期，B細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，引起高血糖，高血糖又刺激B細(xì)胞，引起高胰島素血癥，在進(jìn)食45小時(shí)出現(xiàn)低血糖反應(yīng) 患者多超重或肥胖 治療上一般為限制熱量，肥胖者減輕體重,問(wèn)題4：無(wú)感知性低血糖,對(duì)早期低血糖警告癥狀的感覺消失或反應(yīng)受損 無(wú)感知性低血糖使重度低血糖的危險(xiǎn)增加了約十倍 DCCT實(shí)驗(yàn)中，有36的重度低血糖發(fā)生前無(wú)任何預(yù)警癥狀 病程超過(guò)15年的患者中25對(duì)低血糖的感知喪失,低血糖的治療原則,最重要的原則是 及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有效治療 急癥處理 病因治療,防重于治,急性低血糖

7、的治療,無(wú)疑是障礙,無(wú)意識(shí)障礙,進(jìn)食 口服葡萄糖2030g 口服蔗糖,有意識(shí)障礙,靜脈推住50葡萄糖50100ml 胰高血糖素1mg肌注或皮下注射,每1520分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖水平，確定低血糖恢復(fù)情況,低血糖未恢復(fù),低血糖已恢復(fù),靜脈滴注5或10葡萄糖液 有必要時(shí)加用腎上腺皮質(zhì)激素,了解低血糖發(fā)生的原因 教育患者有關(guān)低血糖的知識(shí) 避免低血糖的再次發(fā)生,急性低血糖治療的注意事項(xiàng),最理想的是給予葡萄糖片或含有葡萄糖的飲料，最好不用巧克力 胰高血糖素不如注射葡萄糖迅速，反復(fù)短期應(yīng)用可能會(huì)失效；磺脲類藥物引起的低血糖不宜用；對(duì)空腹過(guò)久或酒精導(dǎo)致的低血糖可能無(wú)效 磺脲類藥物引起的低血糖癥應(yīng)該觀察較長(zhǎng)時(shí)間

8、血糖糾正后神志仍未恢復(fù)者，可能有腦水腫或腦血管病變，以及乙醇中毒,低血糖癥的預(yù)防,重點(diǎn)在于普及糖尿病教育 戒煙戒酒，保持每日基本的攝食量和活動(dòng)量 外出時(shí)隨身攜帶糖果，餅干等食品，以便自救 胰島素，口服降糖藥應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用 對(duì)老年人應(yīng)放松血糖控制的標(biāo)準(zhǔn) 監(jiān)測(cè)肝腎功能 必要時(shí)監(jiān)測(cè)夜間血糖,小 結(jié),低血糖的定義 低血糖的病因和臨床表現(xiàn) 關(guān)于低血糖的幾個(gè)需要注意的問(wèn)題 治療原則,謝 謝,9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。20.9.2820.9.28Monday, September 28, 2020 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。00:47:5800:47:5800:479/28/20

9、20 12:47:58 AM 11、人總是珍惜為得到。20.9.2800:47:5800:47Sep-2028-Sep-20 12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。00:47:5800:47:5800:47Monday, September 28, 2020 13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。20.9.2820.9.2800:47:5800:47:58September 28, 2020 14、抱最大的希望，作最大的努力。2020年9月28日星期一上午12時(shí)47分58秒00:47:5820.9.28 15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2020年9月上午12時(shí)47分20.9.2800:47Sept