術(shù)后低氧血癥.ppt

1、術(shù)后低氧血癥,前言,麻醉期間低血壓 天天發(fā)生！ 術(shù)后低氧血癥 時常來擾！ 面對低血壓與低氧血癥態(tài)度 小菜一碟？驚恐與噩夢？難以預(yù)料？ 是否有章可循？是否能做到得心應(yīng)手？ 這些最常見的問題你都能擺平嗎？ 你是如何擺平的？究竟應(yīng)該如何擺平？,病例1,趙某某，男，81歲，ASA 級，術(shù)前無器質(zhì)性疾病史 在全麻下行腹腔鏡胃癌根治手術(shù) 相關(guān)檢查：基本正常 心臟彩超：老年改變，EF67% 低蛋白 ECG: ST-T波改變 常規(guī)依托咪酯、舒芬太尼、羅庫溴銨誘導(dǎo)插管，丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷麻醉維持,麻醉誘導(dǎo)后一過性血壓下降，經(jīng)6mg麻黃素給予后血壓恢復(fù)正常。 入室SpO295，全麻過程中氣道壓1426cmH

2、2O，PetCO23245mmHg，SpO295 手術(shù)6h，腔鏡氣腹約4小時后改開腹 拔管后吸氧下SpO292 病人意識清楚，脫氧SpO278-81，給予面罩吸氧SpO291-93 急查血氣PaCO238mmHg，PO251mmHg,該病人發(fā)生了什么？怎么辦？,病例2,李某某，女，85歲，37kg，ASA級 因股骨粗隆骨折而行半髖置換術(shù) 術(shù)前患者老年性改變，并無明顯器質(zhì)性疾病史，自訴發(fā)病前可緩慢上三樓或登小山 麻醉選擇CSEA，注入0.5%Rop1.5ml；麻醉平面T11以下,手術(shù)順利進(jìn)行，行骨水泥型半髖置換時有一過性血壓下降，經(jīng)5mg麻黃素治療、加快輸液后好轉(zhuǎn) 術(shù)中持續(xù)面罩吸氧，SpO292

3、。手術(shù)1.5h，手術(shù)出血300ml，輸液1200ml，尿量150ml 手術(shù)結(jié)束后送復(fù)蘇室。恢復(fù)室內(nèi)無呼吸困難與費力，面罩吸氧下SpO28694，脫氧后降到SpO27582,該病人發(fā)生了什么？怎么辦？,低氧血癥,肺泡通氣不足,彌散功能障礙,患者因素和醫(yī)源性因素在內(nèi)的多種因素共同作用的結(jié)果，是術(shù)后早期常見的并發(fā)癥之一,解剖分流量增加,低氧血癥,低氧血癥的臨床分度,何謂低氧血癥？ 臨床上凡是PaO280，多不出現(xiàn)發(fā)紺 中度：PaO2為30-50，SaO26080，當(dāng)游離血紅蛋白大于50g/l時可出現(xiàn)發(fā)紺 重度：PaO230mmHg，SaO260，出現(xiàn)明顯的發(fā)紺。這是正常人能耐受的最低PaO2，如不及

4、時處理，短時間內(nèi)即可造成患者死亡,術(shù)后低氧血癥的常見因素,患者因素 手術(shù)因素 麻醉因素,患者因素,年齡 隨年齡增加，呼吸系統(tǒng)的退行性病變和合并癥增多，手術(shù)麻醉的耐受性下降。高齡與術(shù)后低氧血癥的發(fā)生明顯相關(guān) 肥胖上呼吸道解剖異常；FRC下降，通氣代償功能明顯減退，限制性通氣功能障礙 吸煙吸煙可致小氣道慢性炎癥和肺功能損傷 OSA上呼吸道解剖和功能異常，易出現(xiàn)舌后墜，致嚴(yán)重的氣道梗阻，且多數(shù)患者術(shù)前易漏診,患者因素,呼吸功能障礙 哮喘和COPD患者的肺功能術(shù)前即已可能存在減退，代償能力下降。術(shù)前患者FEV1/FVC與術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率呈顯著負(fù)相關(guān) 心功能障礙 慢性器質(zhì)性心臟病可致肺淤血、肺動脈高

5、壓和肺通氣血流比失調(diào)，術(shù)后易致低氧血癥,術(shù)中因素,手術(shù)部位 胸腹聯(lián)合手術(shù)和上腹部手術(shù)發(fā)生率最高，達(dá)38%52%；與FRC下降、肺容量下降、胸腹壁順應(yīng)性下降、膈肌功能障礙、腹內(nèi)壓升高和切口疼痛等多因素相關(guān)，主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙 手術(shù)時間 手術(shù)時間與術(shù)后低氧血癥明顯相關(guān)，3h的手術(shù)發(fā)生率明顯增高,術(shù)中因素,麻醉方法 全麻較局麻和神經(jīng)阻滯的發(fā)生率明顯增加，且低氧血癥的發(fā)生率和持續(xù)時間與麻醉時間呈正相關(guān) 麻醉和肌松藥殘留 以肺泡通氣不足為特點。吸入麻醉藥和大部分靜脈麻醉藥均呈劑量依賴性地抑制低氧通氣反射和CO2通氣反射；阿片類藥物的呼吸抑制主要表現(xiàn)為深慢呼吸。在無肌松監(jiān)測的情況下，肌松殘余的比

6、例臨床常被低估，宜引起重視,肌松藥殘留阻滯作用的危害,舌后墜、下頜下墜 口咽分泌物無力排出,呼吸動力不足,發(fā)生率,低氧血癥 高碳酸血癥,咳嗽無力 氣道分泌物無法排出,術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險,頸動脈體化學(xué)感受器 對低氧敏感性降低,減弱機(jī)體對缺氧性 通氣反應(yīng)的代償能力,導(dǎo)致上呼吸道梗阻,增加返流誤吸風(fēng)險,有效通氣量下降,術(shù)中因素,肺內(nèi)分流增加 如肺不張、肺栓塞 心功能障礙 如充血性心力衰竭、嚴(yán)重低血壓 反流誤吸 造成肺的化學(xué)性損傷和機(jī)械性梗阻 肺損傷 如肺水腫、氣胸、肺部感染、急性肺損傷、ARDS等 輸血相關(guān)性肺損傷 一般出現(xiàn)在血液品輸注后12h內(nèi)，可延遲至輸血后6h發(fā)生,術(shù)后因素,傷口疼痛 尤其是胸

7、腹部手術(shù)后的手術(shù)切口疼痛是誘發(fā)術(shù)后低氧血癥的主要原因，主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙 傷口包扎 胸腹部手術(shù)后包扎過緊可致限制性通氣功能障礙 術(shù)后鎮(zhèn)痛 以過量或相對過量用阿片類藥物相關(guān) 氣道梗阻 如分泌物過多、痰液粘稠、支氣管痙攣等 氧耗量增加 如寒戰(zhàn)、疼痛等,低氧血癥的危害,治療措施,病因治療 有明確病因的應(yīng)積極針對病因治療 氧療 適當(dāng)而及時的氧療仍是治療術(shù)后低氧血癥最直接而有效的措施 呼吸鍛煉 鼓勵患者呼吸鍛煉和盡早活動是預(yù)防肺不張、肺部感染和改善通氣最有效的方法之一 其他 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、積極代謝支持、防止反流誤吸、預(yù)防和控制感染等,病例1,老年患者腹腔鏡手術(shù)時間過長，肌松藥殘余作用，術(shù)后傷口疼痛等 面罩吸氧，提高吸入氧濃度 鼓勵患者深慢呼吸鍛煉 適當(dāng)鎮(zhèn)痛,病例2,排除心肺因素導(dǎo)致 考慮骨水泥入血后起肺血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致間質(zhì)水腫，出現(xiàn)肺氣體交換功能下降，表現(xiàn)低氧血癥 甲強(qiáng)龍 控制輸液 速尿 頭高位吸氧