2017年第一季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析

1、2017年第一季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析 月 事件類(lèi)型01月02月03月合計(jì)查對(duì)錯(cuò)誤2428跌倒0134導(dǎo)管脫落/拔出2013意外傷害1113藥物外滲1113其他2114合計(jì)88925一、2017年第一季度護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間分析2017年第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件25例，較2016年第一季度同比減少2例。其中01月份8例、02月份8例、03月9例。二、2017年第一季度護(hù)理不良事件類(lèi)別分析2017年第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件25例，其中查對(duì)錯(cuò)誤8例、跌倒4例、導(dǎo)管脫落/拔出3例、意外傷害3例、藥物外滲3例、其他4例。三、2017年第一季度護(hù)理不良事件當(dāng)事人年資分析2017年第一季度共發(fā)生護(hù)理不

2、良事件25例，涉及護(hù)理人員26人次，其中工作時(shí)間1年以?xún)?nèi)者3人次、1-5年者8人次、工作時(shí)間6-10年者8人次、工作時(shí)間11-20年者6人次、工作時(shí)間20年以上者1人次。四、2017年第一季度護(hù)理不良事件級(jí)別分析 2017年第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件25例，其中級(jí)不良事件23例、級(jí)不良事件2例。五、原因分析及整改措施（一）原因分析 1、環(huán)境因素：病房衛(wèi)生間地面濕滑，臺(tái)階較高，存在安全隱患；衛(wèi)生間無(wú)扶手，缺乏防護(hù)措施；病房?jī)?nèi)紫外線(xiàn)開(kāi)關(guān)與普通照明開(kāi)關(guān)布局設(shè)置不合理。 2、患者因素：由于患者年齡較大，體質(zhì)弱，受疾病影響易頭暈、煩躁等易導(dǎo)致跌倒、導(dǎo)管拔出等；住院時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床，家屬照護(hù)不到位，對(duì)患者

3、不夠重視，安全意識(shí)弱，患者及患者家屬對(duì)健康宣教依從性差。 3、護(hù)士巡視不及時(shí)，觀察、評(píng)估患者不全面，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液部位藥物外滲，針對(duì)躁動(dòng)患者未及時(shí)使用約束帶。 4、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及醫(yī)囑處理流程。（二）改進(jìn)措施1、督導(dǎo)保潔人員及時(shí)清理衛(wèi)生間地面積水，保持地面干燥；與醫(yī)院相關(guān)科室反應(yīng)，增設(shè)防滑地墊、扶手等防滑設(shè)施；撤除所有病房?jī)?nèi)固定的紫外線(xiàn)燈管，病房均采用移動(dòng)式循環(huán)風(fēng)紫外線(xiàn)設(shè)備進(jìn)行消毒。2、加強(qiáng)與患者及家屬溝通，針對(duì)受疾病影響易發(fā)生跌倒、導(dǎo)管拔出的患者多次進(jìn)行全面健康宣教，提高患者及家屬防范意識(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者具體情況，及時(shí)采取相關(guān)安全防護(hù)措施，避免意外事件的發(fā)生。3、科室定期進(jìn)行護(hù)理工作制度、流程培訓(xùn)及考核，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)科室管理，日常工作中不定時(shí)抽查查對(duì)制度、流程、健康宣教的落實(shí)情況，制定相關(guān)獎(jiǎng)懲措施并執(zhí)行，保障患者安全。4、科室定期召開(kāi)全體護(hù)士會(huì)議，匯總分析近期工作中存在的不足，積極制定整改