癌癥疼痛治療.ppt

1、癌癥疼痛的治療,江蘇省中醫(yī)院消化科,周曉波,一般概況,癌癥疼痛是一個(gè)普遍性的社會(huì)問(wèn)題。有效的止痛治療，尤其是對(duì)于晚期癌癥病人十分重要。 據(jù)統(tǒng)計(jì)在全世界范圍內(nèi)有300-350萬(wàn)癌癥患者遭受疼痛的折磨而得不到及時(shí)治療。癌癥患者可能產(chǎn)生對(duì)死亡的畏懼，造成情緒的憂(yōu)傷，心理和精神上的抑郁和絕望之外，往往還存在著對(duì)癌癥晚期是否出現(xiàn)劇烈疼痛的擔(dān)憂(yōu)。,一般概況,癌癥疼痛的治療已列為世界衛(wèi)生組織(WHO)癌癥綜合規(guī)劃中四項(xiàng)重點(diǎn)之一，即：預(yù)防工作，早期診斷，根治性治療和止痛治療。1982年在意大利成立了世界衛(wèi)生組織癌痛治療專(zhuān)家委員會(huì)，明確提出了到2000年全世界范圍實(shí)現(xiàn)“使癌癥病人不痛”的口號(hào)和目標(biāo)。,一般概況,

2、在我國(guó)約有200萬(wàn)癌癥病人，每年新發(fā)現(xiàn)病例數(shù)約160萬(wàn)。據(jù)初步調(diào)查表明：在綜合性醫(yī)院和腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院中各期癌癥病人伴有不同程度疼痛者占51.1%；在晚期癌癥患者中疼痛比例高達(dá)70-80%，而約24%癌痛病人未能得到相應(yīng)的治療，其中中、重度疼痛占20%左右。,一般概況,癌癥疼痛會(huì)從心理、生理、精神和社會(huì)多方面影響患者的生活質(zhì)量。 國(guó)內(nèi)對(duì)200例住院腫瘤病人(1996年1998年)各項(xiàng)生活質(zhì)量和癌痛關(guān)系的調(diào)查顯示：,一般概況,對(duì)日常生活、情緒、行走能力，工作和睡眠五個(gè)方面影響，輕，中和重度疼痛有明顯差異(P0.05)，與輕度疼痛有顯著差異(P0.01)； 對(duì)患者軀體運(yùn)動(dòng)功能，重度疼痛是主要影響因素；

3、 而對(duì)患者精神狀態(tài)，中度和重度疼痛則是主要影響因素。,一般概況,因此，緩解癌痛是臨床急需解決的重點(diǎn)之一，而癌癥患者的生活質(zhì)量的提高更是腫瘤治療評(píng)價(jià)的極為重要的方面。,疼痛的定義,國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）：疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷。疼痛經(jīng)常是主觀(guān)的，不僅是一種簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答，同時(shí)還是一種主觀(guān)的心理體驗(yàn)。 癌性疼痛大多數(shù)屬于慢性疼痛性質(zhì)。（疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)一個(gè)月者）,癌癥疼痛的原因,由癌癥直接引起； 與癌癥相關(guān)的疼痛； 由癌癥治療引起的疼痛； 與癌癥無(wú)關(guān)的疼痛； 二種以上原因引起的疼痛。,（1）由癌癥直接引起,約占78.6%，包括原發(fā)腫瘤和繼發(fā)轉(zhuǎn)移瘤

4、所致。腫瘤不斷生長(zhǎng)增大，或向四周浸潤(rùn)，可直接或間接壓迫或侵及神經(jīng)組織，淋巴管或血管，使有關(guān)組織器官缺血、壞死、或牽拉、推移周?chē)嘘P(guān)組織器官均可產(chǎn)生疼痛。由腫瘤占位壓迫引起的回流障礙造成瘀血、肢體腫脹、肝臟膽汁瘀積，顱內(nèi)高壓以及腔道性器官梗阻，積水積液等也產(chǎn)生疼痛。腫瘤本身壞死，破潰，繼發(fā)感染或腫瘤增大刺激包膜，骨轉(zhuǎn)移造成的骨皮質(zhì)破壞，病理性骨折等都可產(chǎn)生疼痛；,（2）與癌癥相關(guān)的疼痛,占6.0%，如癌癥引起的帶狀皰疹后的疼痛，癌癥非特異表現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)疼痛。癌癥心理傷害引起的疼痛閾值降低和大腦對(duì)疼痛刺激的敏感性增強(qiáng)從而對(duì)疼痛易感或使輕度疼痛加重等；,(3) 由癌癥治療引起,約占8.2%，如手術(shù)或手

5、術(shù)后并發(fā)癥可引起疼痛，化療藥物注射引起的靜脈炎，藥物外滲引起的皮膚，皮下組織刺激、紅腫、破潰甚至壞死，胸、腹腔化療產(chǎn)生的包裹粘連，增厚或牽拉引起的疼痛，放療導(dǎo)致的粘膜損傷和軟組織增厚，纖維化及疤痕形成等也可引起疼痛。應(yīng)注意治療引起的疼痛常是治療帶來(lái)的副作用，并不是都能避免的。,（4）與癌癥無(wú)關(guān)的疼痛,占7.2%。主要與癌癥患者伴發(fā)病有關(guān)，如患有痛風(fēng)，椎間盤(pán)突出、關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕痛、骨質(zhì)疏松癥等所引起。,（5）二種以上原因引起的疼痛,占6.7%。要注意癌痛患者多種原因致痛和多部位的疼痛。 對(duì)于(1)(2)兩種原因致痛，治療原則應(yīng)是抗腫瘤治療加止痛；對(duì)于(3)(4)原因所致疼痛需要止痛加其他相關(guān)的治療

6、，如及時(shí)處理并發(fā)癥，治療伴發(fā)疾病等。,痛覺(jué)機(jī)理,痛覺(jué)學(xué)說(shuō)尚未完全闡明。對(duì)癌痛發(fā)生機(jī)理的一般認(rèn)為是，當(dāng)組織受到腫瘤細(xì)胞侵犯后神經(jīng)末梢受到過(guò)度刺激，局部組織機(jī)械性擠壓、缺血、缺氧及炎癥等因素使損傷組織釋放出某些化學(xué)致痛物質(zhì)如P物質(zhì)，腦啡肽、緩激肽及前列腺素等介質(zhì)，痛覺(jué)感受器被激活，經(jīng)過(guò)興奮傳導(dǎo)過(guò)程由外周神經(jīng)到脊髓傳導(dǎo)束傳至疼痛的高級(jí)中樞產(chǎn)生疼痛。疼痛閾值的高低，情緒和心理因素等對(duì)疼痛程度有著明顯影響。,癌性疼痛的臨床評(píng)估,評(píng)估步驟分為八步： 相信病人對(duì)疼痛的主訴； 估計(jì)疼痛程度； 評(píng)估病人精神狀態(tài)； 詳細(xì)記錄疼痛病史； 仔細(xì)進(jìn)行體檢； 搜集其他有關(guān)資料； 首次鎮(zhèn)痛方法因人而異； 治療疼痛后的再評(píng)估

7、。,癌痛的分級(jí),口述法（VRS）：根據(jù)主訴分四級(jí) 0級(jí)：無(wú)痛 1級(jí)(輕度疼痛)：雖有疼痛但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干憂(yōu)； 2級(jí)(中度疼痛)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干憂(yōu)； 3級(jí)(重度疼痛)：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位。,數(shù)字分級(jí)法(NRS):國(guó)際上推行這一分級(jí)法,即將疼痛分為010，用010的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為極度痛，讓病人圈出一個(gè)最能代表自己疼痛程度的數(shù)字。并將記分大致分為三級(jí)： 13輕度疼痛，46級(jí)中度疼痛，710重度疼痛。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,無(wú)痛,極度

8、疼痛,劃線(xiàn)法（VAS）,即劃一條10厘米長(zhǎng)的橫線(xiàn)，一端代表無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓病人在線(xiàn)上的最能代表自己疼痛程度之處劃一交叉線(xiàn)?？纱址譃檩p、中、重三級(jí)。,無(wú)痛,極度疼痛,疼痛緩解的評(píng)定：分為四級(jí),完全緩解(CR)：治療后完全無(wú)痛： 部分緩解(PR)：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活； 輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾： 無(wú)效(NR)：治療后與治療前比較疼痛無(wú)減輕。,癌癥疼痛的治療,治療癌痛的方法有多種，其中最主要和最常用的治療方法利用鎮(zhèn)痛藥物止痛。藥物止痛是疼痛基本治療方法，應(yīng)用現(xiàn)有的和為數(shù)有限的鎮(zhèn)痛藥物就可以解除大多數(shù)癌癥病人的疼痛

9、。,癌癥疼痛的治療,WHO三階梯癌痛治療是藥物止痛方法的基礎(chǔ)。我國(guó)衛(wèi)生部藥政管理局1994年6月公布的癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則闡述如下：所謂癌痛治療的三階梯方法就是在對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確評(píng)估后，根據(jù)病人的疼痛程度和原因適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑。即對(duì)于輕度疼痛的患者應(yīng)主要選用解熱鎮(zhèn)痛劑類(lèi)的止痛劑；若為中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類(lèi)藥物；若為重度疼痛應(yīng)選用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物。注意鎮(zhèn)痛劑的使用由弱到強(qiáng)逐級(jí)增加。,癌痛藥物治療必須遵守的主要原則,口服給藥 按時(shí)給藥 按階梯給藥 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),口服給藥,盡可能采用口服給藥途徑，避免創(chuàng)傷性給藥途徑。若患者不能口服，則選用直腸或經(jīng)皮的無(wú)創(chuàng)傷性給藥途

10、徑。只有在以上方法不適合或無(wú)效時(shí)，再考慮腸道外給藥途徑?？诜o藥便于病人長(zhǎng)期用藥，簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)，可增加患者的獨(dú)立性。阿片類(lèi)止痛劑口服藥給藥時(shí)，因其吸收慢，峰值較低，不易產(chǎn)生藥物依賴(lài)性。,按時(shí)給藥,即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，而不是按需給藥(病人疼痛時(shí)才給藥)，以保證疼痛緩解連續(xù)性。,按階梯給藥,指止痛藥物選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)的順序逐級(jí)提高。輔助用藥是針對(duì)有特殊適應(yīng)證的患者，如特殊性神經(jīng)痛或有心理情緒障礙，精神癥狀者均可加用。,三階梯止痛給藥,階梯 治療選擇 輕度疼痛 解熱鎮(zhèn)痛藥物(非阿片類(lèi)止痛藥類(lèi))輔助藥物 中度疼痛 弱阿片類(lèi)非阿片類(lèi)止痛藥類(lèi)輔助藥物 重度疼痛 強(qiáng)阿片類(lèi)非阿片類(lèi)止痛藥類(lèi)輔助藥

11、物,個(gè)體化給藥,即應(yīng)注重具體病人實(shí)際療效。 止痛劑量應(yīng)根據(jù)病人需要由小到大逐步增加直至病人疼痛感覺(jué)被解除為止，而不應(yīng)對(duì)藥量限制過(guò)嚴(yán)，導(dǎo)致用量不足。,注意具體細(xì)節(jié),嚴(yán)密觀(guān)察患者用藥后的變化，及時(shí)處理各類(lèi)藥物的副作用，觀(guān)察評(píng)定藥物療效，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，目的使患者獲得最佳療效且不良反應(yīng)最小。,三階梯給藥的止痛藥物,第一階梯 輕度疼痛 給予非阿片類(lèi)(解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物，又稱(chēng)非甾體類(lèi)抗炎藥或簡(jiǎn)稱(chēng)NSAIDS)，以阿司匹林為代表，可選用的藥有對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、萘普生和雙氯芬酸等。此類(lèi)藥物屬于非麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，可以緩解周?chē)蕴弁础?解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物機(jī)理,其機(jī)理為：抑制

12、前列腺素合成，而前列腺素可致敏外周性疼痛受體并引起發(fā)熱，故對(duì)輕度疼痛伴癌熱者有效。這類(lèi)藥物還可能直接作用于脊髓水平降低機(jī)體對(duì)脊髓P物質(zhì)受體激活所致疼痛的過(guò)度敏感性。這類(lèi)藥物一般鎮(zhèn)痛劑量較其抗炎所需劑為低，而且鎮(zhèn)痛作用存在天花板效應(yīng)，即超過(guò)最大有效劑量，止痛效果也不再增加。,NSAIDS最常見(jiàn)副作用,胃腸道反應(yīng)，可損傷胃粘膜，引起化學(xué)性胃炎、胃潰瘍和上消化道出血，對(duì)有消化道潰瘍患者應(yīng)慎用；對(duì)胃部副反應(yīng)患者給予制酸劑、胃粘膜保護(hù)劑、或與食物、牛奶同時(shí)服可減輕其反應(yīng)，不影響繼續(xù)用藥。 可能引起腎功能損害。,NSAIDS副作用的原因,研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶（COX）有二個(gè)亞型： COX-1與胃、腎等器官的生

13、理性前列腺素合成有關(guān)；COX-2與炎癥性前列腺素合成相關(guān)。理想的抗炎藥應(yīng)為選擇性抑制COX-2而不影響COX-1，如此將不影響胃內(nèi)保護(hù)性前列腺素的合成，又能發(fā)揮有效的抗炎作用，大大減少了NSAIDS常見(jiàn)的消化道潰瘍和出血副作用。故使用高選擇性COX-2抑制劑則副作用小，耐受性增加 。,第一階梯藥物,阿司匹林(0.3片)，一般0.3-0.6一次，每天3-4次；一次口服3-4片，止痛效果也不會(huì)繼續(xù)增加； 腸溶阿司匹林片胃刺激較?。?賴(lài)氨匹林(賴(lài)氨酸阿司匹林)為針劑(0.9支)，肌注或靜注成人每日1-2次，每次0.9-1.8。 撲熱息痛止痛、退熱作用與阿司匹林一樣，抗炎作用不明顯，胃腸道反應(yīng)及腎毒性

14、小，但大劑量可出現(xiàn)肝毒性。 撲熱息痛控釋片(泰諾林控釋片)650mg片，一次服用2片，鎮(zhèn)痛效果長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)。,第一階梯藥物,消炎痛臨床上常用，25mg每6-8小時(shí)一次，容易引起胃腸道反應(yīng)和中樞神經(jīng)副作用，消炎痛栓劑可直腸給藥。 意施丁為消炎痛控釋片，25mg早晚各一次，療效持續(xù)12小時(shí)。 美舒寧(微?；?-6硝基-2苯氧基甲磺酰苯胺)是一種有新型抗炎、退熱和鎮(zhèn)痛活性的化合物，為高度選擇性COX-2抑制劑，消化道副作用較其他NSAIDs小。用法：成人100mg，每日二次，餐后服用：或200mg栓劑，直腸給藥天兩次。 新癀片：每次24片，每日3次。,第二階梯 中度疼痛,給予弱阿片類(lèi)，其中絕大多數(shù)屬于

15、麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。弱阿片類(lèi)藥物也存在天花板效應(yīng)。以可待因?yàn)榇?，常用藥物有?qiáng)痛定、曲馬多、丙氧氨酚(達(dá)寧)等。 可待因(30mg片)止痛效果溫和并有鎮(zhèn)咳作用，其30mg-60mg作用與0.6阿司匹林相似。用法：30-60mg，每天34次，嚴(yán)重疼痛時(shí)可增加到100mg但每次量不100mg，每日總量不250mg。 雙氫可待因止痛鎮(zhèn)咳作用是可待因的2倍，且副作用不大于可待因。雙氫可待因控釋片(雙克因)可每12小時(shí)服用一次。,臨床可待因復(fù)方劑型有,氨酚待因(撲熱息痛500 mg+可待因8.4 mg)； 氨酚待因II號(hào)(氨度芬：撲熱息痛300 mg+可待因15 mg)， 氯芬待因(舒爾芬：雙氯芬酸鈉25

16、mg+可待因15 mg)； 路蓋克(醋氨芬500mg+雙氫可待因10 mg)等。 強(qiáng)痛定應(yīng)用廣泛(60mg、90mg片)，60-90mg每6-8小時(shí)一次；或50mg、100mg支，每8小時(shí)肌注50-100mg。,第二階梯藥物,二氫埃托菲(DHE)是一種新型阿片受體純激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛作用劑量應(yīng)與嗎啡相似。舌下含化20-40ug(12片)，1015分鐘疼痛可獲明顯減輕，于3-4小時(shí)后重復(fù)使用，給藥方便，顯效快。舌下含化允許劑量為20-60ug，一天量為180ug，最大可用至每次100ug，一日400 ug。國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)對(duì)中、重度疼痛顯著有效率分別為91.3%和82.2%，主要不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈及輕度消

17、化道反應(yīng)。由于該藥的毒性成癮作用可被利用己退出臨床使用。,第二階梯藥物,丙氧氨酸(達(dá)寧：丙氯氨酚50mg+撲熱息痛250mg)是弱阿片類(lèi)藥物與非阿片類(lèi)藥物的新型復(fù)方制劑。用法：每次2片，一日三次。使用最大劑量每次可45片，每4-6小時(shí)一次。 奇曼丁為曲馬多緩釋片，止痛時(shí)間維持12小時(shí)。 曲馬多為合成的嗎啡類(lèi)藥物，對(duì)中、重度疼痛的緩解率均為82%。 克洛曲片為強(qiáng)力無(wú)成癮生物鎮(zhèn)痛藥，由克痛寧(眼鏡蛇神經(jīng)毒素)0.16mg十曲馬多25mg+布洛芬50mg組成的復(fù)方制劑，可口服或含化，成人每次12片，每日2-3次，具有鎮(zhèn)痛緩解時(shí)間長(zhǎng)、安全性高的優(yōu)點(diǎn)。,第三階梯 重度疼痛,給予強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，該類(lèi)屬于中樞

18、麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。強(qiáng)阿片類(lèi)藥物無(wú)天花板效應(yīng)，但可產(chǎn)生耐受，需適當(dāng)增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。此階梯常用藥物為嗎啡，其緩釋或控釋劑型已是目前治療癌痛的最優(yōu)越的藥物。 嗎啡為中樞阿片受體激動(dòng)劑，誘導(dǎo)內(nèi)源性?xún)?nèi)啡肽和腦啡肽起作用，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并且減輕疼痛為選擇性的，而不影響其他感覺(jué)(如視、聽(tīng)及觸覺(jué)等)。阿片類(lèi)作用還包括抗焦慮和安定作用以及鎮(zhèn)靜作用。 其副作用：對(duì)呼吸中樞有抑制作用，可降低對(duì)C0張力的反應(yīng)性；興奮平滑肌，對(duì)腸道平滑肌的作用引起便秘、并使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。,嗎啡劑型的發(fā)展 （五代）,第一代嗎啡(1805年)嗎啡單體，極不穩(wěn)定； 第二代嗎啡(1874年)醋酸嗎啡，穩(wěn)定性差

19、； 第三代嗎啡(1914年)酒石酸嗎啡，穩(wěn)定性較差； 第四代嗎啡(1934年)鹽酸嗎啡，穩(wěn)定性提高，但仍不夠理想。緩釋片為美菲康(30mg片)，長(zhǎng)效劑型，每12小時(shí)給藥一次。因阿片受體上無(wú)鹽酸根相似的結(jié)構(gòu)，與鹽酸嗎啡結(jié)合的親和力欠佳，易致療效降低 。,嗎啡劑型的發(fā)展,第五代嗎啡(1941年)硫酸嗎啡，穩(wěn)定性最高。緩釋片為路泰(30 mg片)，控釋片為美施康定(30 mg片)，均為長(zhǎng)效劑別，每12小時(shí)給藥一次。阿片受體上有硫酸腦苷酯(含硫酸酯基)結(jié)構(gòu)，可與硫酸嗎啡進(jìn)行高親和力結(jié)合，導(dǎo)致效果增強(qiáng)。對(duì)頑固性惡心、嘔吐，吞咽困難或意識(shí)減退等不能口服患者，美施康定還能直腸給藥。,嗎啡劑量的個(gè)體化,速釋嗎

20、啡 推薦劑量是每次510mg，4小時(shí)1次，劑量由小逐步增大。如給藥后4小時(shí)內(nèi)不能止痛可按起始量增加60%重復(fù)給藥直至不痛，多數(shù)病人24小時(shí)可測(cè)出需要量和固定量。長(zhǎng)期服藥即按此給藥，大多數(shù)病人每次530mg，每4小時(shí)一次即可獲較好的止痛效果。睡前可增加50%100%的劑量，使病人在半夜不需要再吃藥。,第三階梯藥物,有時(shí)治療劇烈疼痛，推薦嗎啡肌注、劑量為10mg，肌注嗎啡10mg相當(dāng)于30mg口服嗎啡，就以相當(dāng)于肌注劑量的口服嗎啡作為起始劑量使用。用藥后立即對(duì)疼痛緩解作出評(píng)價(jià)，直至選出合適的劑量，完全控制疼痛。 嗎啡合劑(Brompton合劑)配方，鹽酸嗎啡15 mg+可卡因100mg+90%乙醇

21、2m1+糖漿4m1再加氯仿水至15m1，用法是每4小時(shí)一次，每次15-20 m1?？烧{(diào)整嗎啡劑量，直至產(chǎn)生滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛效果。據(jù)報(bào)導(dǎo)該合劑有效率約90%，并在調(diào)整好嗎啡劑量后可持續(xù)使用數(shù)月至數(shù)年。,美施康定個(gè)體化劑量滴定,常規(guī)初始劑量為每12小時(shí)30mg，觀(guān)察12天疼痛無(wú)緩解時(shí)可根據(jù)需要進(jìn)行個(gè)體劑量滴定，每24小時(shí)一次，每次按30-50%劑量逐漸遞增，直到疼痛緩解。滴定的維持劑量是其能完全控制疼痛達(dá)12小時(shí)的劑量。注意點(diǎn)：對(duì)于以前使用過(guò)速釋阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的患者，應(yīng)在給予美施康定初始劑量的同時(shí)給予最后一次劑量的原有藥物；當(dāng)突破性疼痛發(fā)生時(shí)，應(yīng)用速釋嗎啡來(lái)處理，其劑量取12小時(shí)維持量的1413，并考慮增加

22、下一次維持劑量的用量；一般應(yīng)增加每次給藥劑量，而不是給藥頻度。,美施康定個(gè)體化劑量滴定,一組上海資料表明：146例個(gè)體劑量滴定平均達(dá)維持量天數(shù)為3天，60例(41.1%)不需增加初劑量，77例(52.8%)增加劑量范圍在33-300%之間，7例(4.7%)在300-500%之間，2例(1.4%)分別達(dá)到1650%和1800%，個(gè)體差異很大；90%以上可通過(guò)劑量滴定達(dá)12小時(shí)持續(xù)鎮(zhèn)痛，只有10%病人由于代謝差異，需要每8小時(shí)給藥一次才能達(dá)到完全無(wú)痛。滴定后疼痛緩解率98.6%。,嗎啡極量問(wèn)題,迄今為止國(guó)內(nèi)外臨床資料尚無(wú)嗎啡最高限制劑量的報(bào)導(dǎo)。由于個(gè)體差異存在，嗎啡口服劑量可在60-3000mg日

23、、美施康定可在103600mg日。劑量個(gè)體化滴定實(shí)際上無(wú)極量限制，僅以疼痛完全控制為唯一目標(biāo)。我國(guó)藥品監(jiān)督管理局已取消了癌癥病人使用嗎啡的極量限制，體現(xiàn)了政府部門(mén)對(duì)于推廣癌痛三階梯治療的決心。,嗎啡的“成癮性”,長(zhǎng)期反復(fù)使用阿片類(lèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，可能會(huì)使人對(duì)之產(chǎn)生癮癖，原因是這類(lèi)藥物有耐受性和藥物依賴(lài)性。藥物依賴(lài)性這個(gè)術(shù)語(yǔ)已取代了以往通用的“成癮性”，并被區(qū)分為身體依賴(lài)性(亦稱(chēng)生理依賴(lài)性)和精神依賴(lài)性(亦稱(chēng)心理依賴(lài)性)兩種。臨床上應(yīng)正確區(qū)分耐受性、身體依賴(lài)性和精神依賴(lài)性，而不能將三者混為一談。,藥物耐受性,是正常的生理反應(yīng)，是指重復(fù)用藥時(shí)效果降低，只有增加劑量才能維持原來(lái)的止痛效果。臨床表現(xiàn)為

24、服用原有劑量時(shí)止痛時(shí)間縮短或止痛療效下降，應(yīng)不斷進(jìn)行劑量調(diào)整來(lái)解決耐受性問(wèn)題。但耐受性的產(chǎn)生，會(huì)使隨之用藥時(shí)延長(zhǎng)所需的藥量越來(lái)越大，藥物不良反應(yīng)也隨之加重，病人生活質(zhì)量受影響而下降，導(dǎo)致不能生活自理?？朔褪苄缘姆椒ǎ杉佑幂o助藥物；交替使用不同類(lèi)型的鎮(zhèn)痛藥；如經(jīng)放、化療后疼痛減輕應(yīng)及時(shí)遞減劑量延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間；也可配合其他止痛方法和給藥途徑。日本報(bào)導(dǎo)90%病人服用240mg日路泰，使92%疼痛得到控制，其中60%病人長(zhǎng)期用初始劑量而不必再增加劑量，表明耐受性不是主要難題 。,身體依賴(lài)性,也是正常的生理現(xiàn)象，是指用藥者突然中斷用藥之后，發(fā)生一系列嚴(yán)重的全身反應(yīng)(稱(chēng)戒斷癥狀)。一般前24小時(shí)期間

25、可出現(xiàn)煩躁不安，打呵欠、流涕、出汗或渴望和瞳孔擴(kuò)大等，并在以后72小時(shí)出現(xiàn)易激動(dòng)，時(shí)冷時(shí)熱及體溫、血壓、呼吸和心率升高等。由于出汗、嘔吐、腹瀉、使體重減輕，酮癥，酸堿平衡紊亂和心血管性暈厥。這些癥狀不經(jīng)治療多數(shù)在514天內(nèi)消失。但有的表現(xiàn)為繼發(fā)性或慢性戒斷相，以失眠，易激動(dòng)和肌肉疼痛為特征，可持續(xù)26個(gè)月。身體依賴(lài)性使停用嗎啡或減少嗎啡用量，或撤除嗎啡改上其他緩解疼痛的措施變得困難。臨床上可通過(guò)逐漸減量的方法來(lái)做到減少停用嗎啡，防止戒斷癥狀發(fā)生。以出現(xiàn)戒斷癥狀為特征的身體依賴(lài)性，在過(guò)去往往視與“成癮性”等同，實(shí)際上成癮性?xún)H指毒品所具有的精神依賴(lài)性。,精神依賴(lài)性,是一種行為表現(xiàn)，指用藥者對(duì)該藥產(chǎn)

26、生的非醫(yī)療目的的用藥渴求感(追求不斷地反復(fù)用藥的強(qiáng)烈欲望)，這是真正意義上的成癮性。精神依賴(lài)性的特點(diǎn)是有阿片類(lèi)藥物濫用史，用藥后有欣快感并以追求欣快感為目的，甚至不擇手段，用藥劑量往往以克計(jì)算，停藥后伴嚴(yán)重戒斷癥狀而不易消除，尿液毒品化驗(yàn)陽(yáng)性，納洛酮催促試驗(yàn)陽(yáng)性。臨床上怕藥物出現(xiàn)成癮性還相當(dāng)普遍，易導(dǎo)致用藥劑量不足的狀況。但癌癥病人所要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神上的享受。長(zhǎng)期口服嗎啡可使患者的血藥濃度一直保持高的平穩(wěn)水平，沒(méi)有短時(shí)反復(fù)給藥造成的刺激(峰谷現(xiàn)象)，這恰是吸毒者所不需要的效果。因此，阿片類(lèi)口服用藥極少產(chǎn)生精神依賴(lài)性，國(guó)內(nèi)外資料顯示因治療疼痛出現(xiàn)的精神依賴(lài)性發(fā)生率1%，因此過(guò)分擔(dān)心“

27、成癮性”出現(xiàn)并無(wú)必要。,嗎啡過(guò)量問(wèn)題,嗎啡過(guò)量指嗎啡不適量的服用產(chǎn)生的毒性作用。 急性嗎啡過(guò)量中毒表現(xiàn)為呼吸抑制，睡眠加深到昏迷狀態(tài)，骨骼肌松馳，發(fā)冷，皮膚濕冷，瞳孔縮小，有時(shí)還有心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。治療嗎啡過(guò)量首先要促使恢復(fù)自主呼吸。納洛酮是阿片受體阻滯劑，不具有阿片受體激動(dòng)劑效應(yīng)，因此對(duì)懷疑服用過(guò)量嗎啡造成昏迷或困倦的病人給予納洛酮作為治療試驗(yàn)是安全的。,嗎啡過(guò)量的處理,靜注納洛酮(通常0.20.4mg+10ml生理鹽水中)后，觀(guān)察病人直到重新恢復(fù)自主呼吸。對(duì)于長(zhǎng)效嗎啡可能需要繼續(xù)注射納洛酮，其指征是觀(guān)察病人5分鐘呼吸不恢復(fù)，應(yīng)再給予起始劑量的5075%。必要時(shí)2-3分鐘后重復(fù)給藥，或2mg

28、+500ml生理鹽水或葡萄糖水中維持，納洛酮拮抗嗎啡具有特異性，同此，若總量用到10mg而沒(méi)有效果時(shí)應(yīng)懷疑診斷是否正確。對(duì)已知或懷疑有嗎啡身體依賴(lài)性的患者，應(yīng)慎用納洛酮以避免急發(fā)性戒斷癥狀。嗎啡過(guò)量伴有循環(huán)休克的肺水腫病人應(yīng)積極對(duì)癥處理(包括吸氧、升壓)，心跳驟?；蛐穆刹积R應(yīng)做心臟按摩或消除心臟纖顫。,嗎啡過(guò)量問(wèn)題,對(duì)于長(zhǎng)期口服嗎啡病人，呼吸抑制應(yīng)該不是問(wèn)題，因?yàn)楹粑到y(tǒng)對(duì)嗎啡的耐受產(chǎn)生最快，并且給予劑量的滴定過(guò)程是漸進(jìn)的。但應(yīng)注意偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛刺激作用不能抵消阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜作用時(shí)，或阿片類(lèi)藥物與安定類(lèi)，抗抑郁藥如三唑侖配合使用時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制作用，因而確實(shí)需要避免醫(yī)療上的不慎或

29、病人自主掌握嗎啡口服時(shí)的“過(guò)量”問(wèn)題。,哌替啶(杜冷丁)使用問(wèn)題,該藥已被建議不再用來(lái)治療慢性疼痛，其止痛作用僅為嗎啡的八分之，而且作用時(shí)間短，用法為肌注50-100mg，極量為600mg，兩次給藥間隔不短于4小時(shí)，但往往維持時(shí)間越來(lái)越短。臨床上用該藥只能暫緩解疼痛，而做不到長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥以達(dá)到無(wú)痛及改善癌痛患者生活質(zhì)量的目的。,哌替啶(杜冷丁)使用問(wèn)題,該藥經(jīng)肝臟能迅速代謝成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期長(zhǎng)，是哌替啶的4倍，抽搐作用是哌替啶的2倍，且產(chǎn)生明顯毒癮，反復(fù)使用導(dǎo)致去甲哌替啶體內(nèi)蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性反應(yīng)，中樞神經(jīng)受毒害后會(huì)引起神志不清，煩躁不安，肌陣攣，震顫或癲癇大發(fā)作等；有明顯的心

30、理依賴(lài)性；還可產(chǎn)生腎毒性，一旦腎功能受損害，更使藥物清除速度減慢，加重毒性作用。另外該藥口服效率低，肌注部位可引起刺激和疼痛、長(zhǎng)久肌注造成肌肉組織重度纖維化。 由于該藥的低生物利用度和其代謝產(chǎn)物毒性大等因素，在發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用已較少。在國(guó)內(nèi)尤其在基層醫(yī)院將其用于癌痛治療現(xiàn)象還相當(dāng)普遍，應(yīng)引起重視并加強(qiáng)宣傳，采用止痛作用和安全性均優(yōu)于哌替啶的嗎啡取而代之。,嗎啡非腸道給藥,非腸道給藥可采用頰、舌下含藥。 嗎啡非腸道給藥主要指征是不能口服，據(jù)統(tǒng)計(jì)約44.4%重危癌痛病人需要非腸道給藥。 或直腸給藥，療法與口服相當(dāng)，但這方面可用劑型提供太少。 其他方法除肌注外，還有皮下或靜脈連續(xù)給藥為合適的途徑，理論上

31、在同樣劑量下這種給藥血濃度明顯高于口服給藥?，F(xiàn)有多種超小型藥泵將其蝴蝶針置于皮下或中心靜脈管內(nèi)以保證持續(xù)不斷地給藥，但27天需更換一次針頭。鎖骨下靜脈穿刺留置導(dǎo)管，其體外部設(shè)備部分連續(xù)按微量輸注泵可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注微量嗎啡控制疼痛。,嗎啡非腸道給藥,臨床實(shí)踐提示肌肉內(nèi)、靜脈內(nèi)，皮下等方式給藥藥費(fèi)大和家庭護(hù)理不便，非腸道給藥這些方法仍很少使用。,透皮給藥-多瑞吉,鎮(zhèn)痛藥物透皮治療系統(tǒng)引人注目，雖然嗎啡尚無(wú)此系統(tǒng)應(yīng)用，但強(qiáng)阿片類(lèi)芬太尼作成的透皮治療系統(tǒng)(多瑞吉)已開(kāi)始應(yīng)用，通過(guò)外貼皮膚獨(dú)特的給藥方式和穩(wěn)定釋放芬太尼入血，能平穩(wěn)控制中重度癌痛長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)(即3天換一貼)。其有多種劑量規(guī)格(25ug日、

32、50ug日，直至300ug日)，可根據(jù)疼痛控制情況進(jìn)行劑量調(diào)整。新劑量連續(xù)使用2次(6天)后才可考慮增加劑量，劑量調(diào)整無(wú)極限，直到獲滿(mǎn)意的疼痛緩解；當(dāng)出現(xiàn)突破性疼痛時(shí)，亦可隨時(shí)加用速釋嗎啡，并把加用的速釋嗎啡轉(zhuǎn)換芬太尼劑量實(shí)行調(diào)整。多瑞吉為非腸道給藥的極方便劑型。推薦換算劑量：芬太尼透皮貼劑ug/h,q72h劑量=1/2口服嗎啡mg/d劑量。,嗎啡常見(jiàn)不良反應(yīng),頭昏給予平臥休息； 便秘用輕瀉劑或大便軟化劑即可，如便塞停，杜秘克、番瀉葉等； 惡心、嘔吐發(fā)生后可用胃復(fù)安或普瑞博思等；預(yù)防性口服胃復(fù)安可與阿片類(lèi)藥物同時(shí)用，連用37天，然后停用止吐劑能減少惡心、嘔吐發(fā)生。氯丙嗪可用來(lái)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)

33、吐效果。,輔助用藥物,輔助用藥物增加止痛的療效，減少了止痛藥的劑量并可降低嗎啡口服副作用，能起到較好的協(xié)同效果和改善生活質(zhì)量。 這些藥物包括： 皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，可用以減輕周?chē)窠?jīng)水腫和壓迫以及顱高壓等情況，并能改善心情和刺激食欲。 -七葉皂甙鈉有抗炎、抗?jié)B出作用，對(duì)于回流障礙引起的肢體腫脹，上腔靜脈綜合征等和腸梗阻有一定療效。,輔助用藥物,抗抑郁藥阿米替林、多慮平、美舒郁、白憂(yōu)解、用來(lái)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，改變心情，使用劑量低于治療抗抑郁癥的劑量。氯丙嗪能減輕焦慮，還有止吐和抗精神病癥的作用。 抗驚厥藥卡馬西平、苯妥英納，可抑制自發(fā)性神經(jīng)元放電，有效地用于特種神經(jīng)痛如撕裂性及燒灼樣痛和放化療后疼痛。一般

34、對(duì)于神經(jīng)性疼痛，由于嗎啡阿片類(lèi)藥物療效差，應(yīng)輔以抗驚厥藥，抗抑郁藥或皮質(zhì)類(lèi)固醇；對(duì)于癌痛伴發(fā)的心理紊亂 (如恐懼、焦慮、抑郁等)，可適當(dāng)先用抗抑郁藥,其他止痛方法,神經(jīng)阻滯止痛 神經(jīng)阻滯止痛適用于有明確區(qū)域性疼痛患者的姑息治療。一般先用短效局麻藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯，待療效明確后再改用破壞神經(jīng)藥物如酚(石炭酚)、無(wú)水乙醇等或冷凍，使神經(jīng)組織脫髓鞘，變性或毀損，讓痛覺(jué)傳導(dǎo)中斷而使疼痛消失。神經(jīng)阻滯有局部浸潤(rùn)阻滯，體神經(jīng)干(叢)阻滯，交感神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯等療法。,其他止痛方法,神經(jīng)干(叢)阻滯大多采用局麻藥和無(wú)水乙醇局部應(yīng)用。如對(duì)于癌性皮膚疤痕痛，可用7%酚溶液或無(wú)水乙醇注射于疤痕部位的敏感點(diǎn)。再如對(duì)

35、晚期腹腔臟器頑固性疼痛可應(yīng)用腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)。方法：患者取側(cè)臥位，屈髖屈膝，在第一腰椎棘突旁57cm處垂直皮膚進(jìn)針，進(jìn)針約34cm觸突橫突，將針稍退少許，與皮膚成60度角向內(nèi)斜刺，即可滑過(guò)第一腰椎橫突，調(diào)整針尖方向，盡可能使針尖緊貼第一腰椎椎體側(cè)面滑至椎體前面，此時(shí)有落空感。回抽若無(wú)腦脊液，血液可注入0.51%普魯卡因或0.350.5%布比卡因液1015m1，觀(guān)察l0分鐘，若患者疼痛明顯減輕則再注入7595%乙醇5l0 ml。穿刺定位方法還可在島津X線(xiàn)熒屏導(dǎo)引下進(jìn)行，常能使穿刺針一步到位，但穿刺中注意調(diào)整方向防止向管損傷出血，到位后再按上藥注藥。,其他止痛方法,硬膜外留置導(dǎo)管阻滯術(shù)：在脊柱取和

36、疼痛相符的神經(jīng)節(jié)段間隙行硬膜外穿刺(最高T8、最低L7)，將硬膜外導(dǎo)管導(dǎo)入約4cm，暴露部位置于皮下約5cm后穿出皮膚，用寬膠布固定，導(dǎo)管一般2周更換一次，接頭處與1ml注射器外接。 硬膜外鎮(zhèn)痛藥選擇：,其他止痛方法,阿片類(lèi)嗎啡12mg+NS 2050ml或杜冷丁3040mg+NS3040ml，根據(jù)情況每624小時(shí)注射一次。目前更趨向選用脂溶性更強(qiáng)的芬太尼，其惡心，搔癢和尿潴留副作用較少； 阿片類(lèi)加局麻藥。局麻藥與阿片類(lèi)藥能相互協(xié)同和強(qiáng)化，但局麻藥劑量大會(huì)產(chǎn)生交感，感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)阻滯等副作用。芬太尼46Llgm1與0.500.1%布比卡因配伍較為恰當(dāng);,其他止痛方法,硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方法有三種： 定

37、時(shí)注射:一般采用嗎啡，副作用發(fā)生率高； 持續(xù)輸注：此法使鎮(zhèn)痛水平恒定，副作用少，如持續(xù)輸注芬太尼和布比卡因；病人硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)這是近年來(lái)手術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的進(jìn)展之一，把臨床給藥方案由醫(yī)擴(kuò)人員轉(zhuǎn)山病人給予，即病人自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolled analgesia pcA)的應(yīng)用，又分靜脈pcA(PCIA)和硬膜外pcA(PCEA)。這些方法使術(shù)后病人獲得鎮(zhèn)痛的成功無(wú)疑給癌痛治療提供了借鑒。,蛛網(wǎng)膜下腔細(xì)胞移植鎮(zhèn)痛,是一種長(zhǎng)效、安全的生物鎮(zhèn)痛方法。也即采用異體腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)的細(xì)胞；懸液或游離嗜鉻細(xì)胞，或轉(zhuǎn)腦非肽基因細(xì)胞等注入蛛網(wǎng)膜下腔治療晚期癌痛，顯示出持久的效果。其原理

38、與移植后通過(guò)移植細(xì)胞分泌兒茶酚胺及腦非肽等鎮(zhèn)痛遞質(zhì)有關(guān)，而該方法引起嚴(yán)重免疫排斥反應(yīng)的可能性較小。細(xì)胞移植鎮(zhèn)痛可克服阿片鎮(zhèn)痛存在的耐受性，減少阿片制劑日攝取量或降低劑量增加的速度，對(duì)藥物不良反應(yīng)難以接受的患者可以選用。蛛網(wǎng)膜下腔輸注系統(tǒng)是一種小型裝置，可由麻醉師植入體內(nèi)，通過(guò)直接導(dǎo)入蛛網(wǎng)膜(腦脊液)的小孔釋放藥物來(lái)治療嚴(yán)重疼痛。可通過(guò)編程系統(tǒng)能根據(jù)一天中不同時(shí)間的疼痛程度精調(diào)止痛藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的速度。一種名為conus magus(海水蝸牛毒液提取物)藥物用于該裝置可產(chǎn)生很強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，其適應(yīng)征與細(xì)胞移植鎮(zhèn)痛相同。值得注意的發(fā)展，是一種新的脊髓內(nèi)窺鏡技術(shù)，它通過(guò)脊柱附近的小切口插入脊柱，能直接觀(guān)察脊髓的神經(jīng)組織，疤痕組織及復(fù)蓋物，可確定很多疼痛的起源部位。,骨轉(zhuǎn)移癌疼痛的綜合治療,在控制癌痛時(shí)不要放棄可能有效的抗癌手段的綜合應(yīng)