惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理.ppt

1、惡性腫瘤的全科醫(yī)學處理,彭先鏡 四川大學華西醫(yī)院全科醫(yī)學中心,惡性腫瘤（Malignant Tumor） 定義：細胞異常快速增值，且可發(fā)生擴散轉(zhuǎn)移的腫瘤。 分類： 癌(Cancer) ：上皮細胞發(fā)生惡性腫瘤（腺癌、鱗癌、未分化癌根據(jù)發(fā)生部位：肺癌、肝癌） 肉瘤(Sarcoma)：上皮細胞以外的其他細胞發(fā)生的腫瘤（骨肉瘤、橫紋肌肉瘤）,惡性腫瘤的危害 局部阻塞和壓迫：吞咽困難、梗阻性黃疸 破壞所在器官結(jié)構(gòu)和功能：腎功能不全、骨髓抑制 壞死、出血和感染 疼痛 發(fā)熱 惡病質(zhì),惡性腫瘤的病程,腫瘤中晚期,腫瘤前期或早期,危險因素作用,惡性腫瘤的三級預防,腫瘤中晚期,腫瘤前期或早期,危險因素作用,一級預

2、防,二級預防,三級預防,病因預防,三早預防,綜合治療,惡性腫瘤的一級預防,一級預防：病因預防 惡性腫瘤發(fā)生多與生活習慣相關(guān)： 腌臘食品食道癌、胃癌 多脂少纖維飲食腸癌 吸煙肺癌、喉癌、食道癌、膀胱癌 長期飲酒肝癌 三分之一的癌癥是可以預防的,惡性腫瘤的二級預防,二級預防：三早預防（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療） 1. 早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵，便于治療，改善預后 2. 適合篩查的腫瘤特征： a. 發(fā)病率高且預后嚴重 b. 具有能被檢出的臨床前期或擴散前期 c. 具有簡便、經(jīng)濟、準確的早期診斷方法 d. 若早期發(fā)現(xiàn)，有治愈的可能,惡性腫瘤的二級預防,3. 常見癌前病變 皮膚及食道黏膜白斑 慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化

3、生 胃腸道多發(fā)性息肉 慢性宮頸炎、宮頸糜爛 乳腺囊性增生 肝硬化 ,惡性腫瘤的二級預防,4. 腫瘤防治機構(gòu)提出十大癥狀，以提高對常見腫瘤的警惕 身體任何部位的腫塊 身體任何部位沒有外傷而發(fā)生的潰瘍，特別是經(jīng)久不愈的 不正常的出血或分泌物 進食時胸骨后灼痛、脹悶、異物感或進行性加重的吞咽不順 久治不愈的干咳、聲音嘶啞或痰中帶血 長期消化不良、進行性食欲減退、又未找出原因 大便習慣改變或有便血 鼻堵、鼻出血、單側(cè)頭痛或伴有復視 贅生物或黑痣突然增大或破潰、出血或毛發(fā)脫落 無痛性血尿,惡性腫瘤的二級預防,5. 常見腫瘤篩查方法 宮頸脫落細胞涂片法 宮頸癌 體檢法、鉬靶X線、B超 乳腺癌 AFP檢驗、

4、B超 肝癌 直腸指檢 直腸癌 大便隱血、纖維結(jié)腸鏡 結(jié)腸癌 胃鏡 食管癌 大便隱血+胃鏡 胃癌 PET-CT 全身腫瘤,二級預防,6. 篩查對象（高危人群） 有腫瘤家族史的人群 40歲以上有乙肝丙肝及肝吸蟲史 胃息肉、經(jīng)久不愈的胃潰瘍、萎縮性胃炎伴腸化生、胃部分切除術(shù)后等 家族性大腸息肉慢性非特異性結(jié)腸炎 慢性乳腺病有乳腺癌家族史 吸煙 400年.支,惡性腫瘤的三級預防,三級預防：綜合治療 1、手術(shù) 2、化療 3、放療 4、生物治療 5、姑息對癥治療 全科醫(yī)師參與執(zhí)行,?？漆t(yī)師決策與執(zhí)行,惡性腫瘤患者需要全面的醫(yī)學照顧 1、高危患者篩查及生活指導 2、腫瘤早期癥狀出現(xiàn)后的明確或排除 3、疑似患

5、者的隨訪 4、診斷明確后治療方案的選擇 5、診斷明確后患者心理問題的干預 6、盡早接受有效的?？浦委?7、?？浦委熀蟮碾S訪及康復 8、患者家庭心理問題干預 9、腫瘤終末期的姑息治療,病例,患者劉某，男，57歲 主訴：刺激性咳嗽3月，加重伴咯血3天 行胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺中葉占位，5X4cm，可見縱隔淋巴結(jié)長大；纖支鏡病理活檢提示肺腺癌，全身骨掃描未見骨轉(zhuǎn)移征象。 治療方式：手術(shù)+化療 問題：患者出現(xiàn)癥狀后該如何就診？,患者如何就診？,傳統(tǒng)模式（一）：大中型醫(yī)院,患者,呼吸科,腫瘤科,定期隨訪,胸外科,完善胸部CT，纖支鏡活檢明確診斷,術(shù)前評估，完成手術(shù),評估制定并完成化療方案 每3-4周一次，共4

6、-6周期,術(shù)后兩周,患者如何就診？,傳統(tǒng)模式（二）：小型社區(qū)醫(yī)院 醫(yī)院特點：醫(yī)療條件設施差，只能做簡單檢查，不能完成精確的影像學檢查及病理學檢查，不能完成較大手術(shù)治療及?？浦委?1.社區(qū)門診就診，行胸部X光檢查，發(fā)現(xiàn)肺部包塊，建議上級醫(yī)院胸外科就診 2.重復前面步驟,患者如何就診？,全科模式（一）：醫(yī)療條件好的大中型醫(yī)院,聯(lián)系腫瘤科會診制定化療方案 由全科醫(yī)師執(zhí)行化療方案 （化療前評估準備+化療中對癥處理+化療后療效評估及病情隨訪）,聯(lián)系胸外科會診制定手術(shù)方案 全科醫(yī)師協(xié)助完善術(shù)前評估及準備 送胸外科手術(shù) 術(shù)后回全科病房康復,全科醫(yī)師 完善檢查明確診斷,患者,科間會診,三級預防,全科模式（二）

7、：（醫(yī)療條件差的社區(qū)醫(yī)院）,制定化療方案后由全科醫(yī)師執(zhí)行化療方案（化療前評估準備+化療中對癥處理+化療后療效評估及病情隨訪）,胃腸外科完成手術(shù)治療，回社區(qū)康復,社區(qū)全科醫(yī)師,患者,聯(lián)系胸外科醫(yī)師明確診斷 （將患者引入專科流程）,院間轉(zhuǎn)診,社區(qū)全科醫(yī)師,聯(lián)系腫瘤?？漆t(yī)師,由專科醫(yī)師完成化療后回社區(qū)康復,院間轉(zhuǎn)診,惡性腫瘤患者的現(xiàn)實問題 1、醫(yī)學常識缺乏，不能及時接受早期篩查 2、專科劃分細致，就診方向不明，早期容易漏診 3、確診后如何引入專科治療 a.?？浦委煼绞蕉?，如何選擇？手術(shù)？放化療？ b.?？瀑Y源有限，如何引入？大醫(yī)院就診難，門診重復就診掛號，甚至重復檢查 c.需要多種專科手段綜合治療時

8、，如何協(xié)調(diào)？輾轉(zhuǎn)于各專科之間，心力憔悴，耽誤時間 4、專科治療后隨訪康復如何完成？ 5、如何接受腫瘤終末期姑息治療？（在哪里死亡？）,?？漆t(yī)師的現(xiàn)實問題 1、醫(yī)師及患者相對集中于大中型醫(yī)院 2、主要日常臨床工作是完成?？圃\斷、治療 3、人力物力資源有限，無法滿足大量患者的醫(yī)療需求，亦難以顧及病前宣教，早期篩查等?？浦委熐暗墓ぷ鳎约皩？浦委熀蟮拈L期隨訪問題 4、難以滿足惡性腫瘤終末期患者的治療需求,全科醫(yī)師的優(yōu)勢 1、立足于家庭與社區(qū)，與居民接觸密切，了解家庭情況、生活習慣及行為嗜好，能針對腫瘤高危人群提出早期篩查的建議。 2、醫(yī)師及患者分布相對分散，醫(yī)療資源相對豐富，能為患者提供更為細致的醫(yī)

9、療服務：如腫瘤治療后的康復，終末期患者的姑息治療 3、與?？漆t(yī)院建立聯(lián)系，實現(xiàn)患者于專科醫(yī)療有效關(guān)聯(lián) 不足：?？扑郊搬t(yī)療設備等資源相對落后，需專科醫(yī)師、醫(yī)院的支持和補充。,全科醫(yī)師的職責（一） 提高自身專業(yè)水平，豐富腫瘤學知識，提高防癌意識 加強健康教育，普及防癌知識，提高群眾防癌意識，早就診 懷疑腫瘤應盡快完善檢查直至診斷明確，同時向病人和家屬說明目前診斷情況及進一步檢查的必要性 將高?；颊呋驎簳r未能確診者登記在冊，定期篩查或送?？茩z查,全科醫(yī)師的職責（二） 將患者導入有效的專科診療流程 不具備確診或治療條件的醫(yī)院，全科醫(yī)師應為病人聯(lián)系安排向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診 有條件的醫(yī)院，若診斷確立，應與專科

10、醫(yī)生討論可能采取的專科治療方案（手術(shù)、化療、放療、生物治療），并向病人及家屬充分交代各種治療的可能效果及副作用，與?？漆t(yī)師及家屬共同制定方案 根據(jù)所選治療方案做好相關(guān)準備工作 需手術(shù)者，協(xié)助?？仆晟菩g(shù)前檢查及準備； 需化療者，根據(jù)專科制定方案，由全科或?qū)？茍?zhí)行治療 需放療者，做好放療前后預防及對癥治療,全科醫(yī)師的職責（三） ?？浦委煹暮蠖?腫瘤康復患者的生活指導 腫瘤患者的心理疏導 腫瘤患者的觀察隨訪 促成腫瘤康復患者回歸社會 晚期腫瘤患者的醫(yī)學照顧（對癥以提高生存質(zhì)量） 營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡 止痛 并發(fā)癥的防治（感染、出血、癌熱等） 臨終關(guān)懷,全科醫(yī)師在腫瘤流行病學方面的工作,一、描述流行病學

11、的研究需要全科醫(yī)師 1. 描述流行病學（descriptive epidemiology）：研究疾病在人群中時間、空間及人群間分布的規(guī)律，是流行病學研究的基礎。 2. 描述性流行病學研究需要大量基層衛(wèi)生工作者參與,二、分析流行病學更需要全科醫(yī)師參與 生態(tài)學研究 (ecological study) 分析流行病學 病例對照研究 (case-control study) analytic epidemiology 隊列研究 (cohort study),二、分析流行病學更需要全科醫(yī)師參與 全科醫(yī)師職責及優(yōu)勢 1. 原始素材的調(diào)查（病例及對照者）需要社區(qū)醫(yī)師參與 2. 長期置身社區(qū)，建立朋友式的關(guān)系

12、，易取得理解，依從性高,三、干預流行病學研究（intervention epidemiology）有賴全科醫(yī)師協(xié)助 社區(qū)干預試驗（community intervention trial） 1. 在腫瘤流行病學研究中的作用：闡明病因，尋找預防措施 2. 困難：實驗結(jié)果未知，居民依從性是實驗成敗關(guān)鍵 3. 全科醫(yī)師優(yōu)勢：朋友式關(guān)系，聲譽高，居民依從性更高，是執(zhí)行此類研究的最佳人選,小結(jié),大概念，涉及多個系統(tǒng) 專科是手段，全科是平臺 統(tǒng)領全局還是深入局部？,小結(jié),惡性腫瘤是大概念，涉及全身多系統(tǒng)，治療通常需要多科綜合協(xié)作。 雖然惡性腫瘤的診斷治療專科性很強，然而預防、早發(fā)現(xiàn)、有效導入專科后續(xù)治療、隨訪檢查、康復、心理及全面乃至終生的醫(yī)學照顧則是全科醫(yī)生的責任。 全科醫(yī)療是腫瘤?？漆t(yī)療的先導和后盾。 全科醫(yī)生在一級和二級預防以及腫瘤流行病學研究中的作用不可替代。,思考題,1、適合篩查的腫瘤有什么特征？ a. 發(fā)病率高且預后嚴重 b. 具有能被檢出的臨床前期或擴散前期 c. 具有簡便、經(jīng)濟、準確的早期診斷方法 d. 若早期發(fā)現(xiàn)，有治愈的可能,2、出現(xiàn)哪些癥狀應注意排除惡性腫瘤的可能？ 身體任何部位的腫塊 身體任何部位沒有外傷而發(fā)生的潰瘍，特別是