甲狀腺解剖生理概要及臨床意義參考幻燈片.ppt

1、甲狀腺解剖生理概要及臨床意義,1,甲狀腺位置,甲狀軟骨下方，氣管兩旁 上極平甲狀軟骨中點 下極平第六氣管軟骨 正常甲狀腺重量約15-30g 甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍,2,甲狀腺的正面解剖,3,甲狀腺形態(tài),呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉（55%）,4,肌三角,甲狀腺 甲狀旁腺 氣管（頸部） 食管（頸部）,甲狀腺的血管： 甲狀腺上動脈 甲狀腺下動脈,(甲狀腺最下動脈),C6,C4,C2,甲狀軟骨 中部,位置：喉和氣管 前外側(cè),峽,側(cè) 葉,和 喉上神經(jīng)喉外支的關(guān)系 和 喉返神經(jīng)的關(guān)系,5,甲狀腺的背面解剖,6,1 皮膚 2 淺筋膜 3 封套層（頸深筋膜淺層） 4 舌骨下肌群 5 氣管前筋膜,甲

2、狀腺 毗鄰,前 即前面的 層次：,后內(nèi) 喉與氣管、 咽與食管， 喉返神經(jīng)。,后外頸血管鞘、 頸交感干。,頸血管鞘內(nèi)容的排列關(guān)系,7,甲狀腺的被膜,外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜 內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。,8,甲狀腺的手術(shù)層次,兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)應(yīng)在此間隙內(nèi)進行。,意義,9,甲狀腺的固定裝置,借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上 借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上,10,病人吞咽時甲狀腺隨咽部運動而上、下移動 臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān) 注意：甲狀腺癌晚期次活動亦喪失,意義,11,12,甲狀腺的血管,甲

3、狀腺的血供： 甲狀腺上動脈發(fā)自頸外動脈 甲狀腺下動脈發(fā)自鎖骨下動脈 甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合 甲狀腺的靜脈： 甲狀腺上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈 甲狀腺下靜脈匯入無名靜脈,13,甲狀腺的血供,14,甲狀腺正面觀及血供,全部結(jié)扎，也不會發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。,15,甲狀腺的血流速度5ml/g/min,16,意義,甲亢時甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音甲亢的重要體征。 甲狀腺血流豐富，手術(shù)時應(yīng)確切止血。 甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術(shù)時易損傷。,17,2、支配甲狀腺的神經(jīng),喉返N,喉上N,18,甲狀旁腺,甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng) 喉外支伴行，靠近甲狀腺 上極時

4、，二者分開。 甲狀腺下動脈 在甲狀腺 側(cè)葉后面與喉返神經(jīng)交叉。,側(cè)葉后方, 中上、中下1/3處， 囊鞘間隙內(nèi)。,甲狀腺囊（假被膜）,甲狀腺鞘（真被膜）,甲狀腺 被膜,19,喉返神經(jīng)走行 行走于下動脈干之后 在主干之前 在分支間穿行,20,神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn),21,預(yù)防喉返神經(jīng)損傷,如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎其主干。 預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。,22,預(yù)防喉上神經(jīng)損傷,緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。,23,甲狀旁腺,緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。 上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。 分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的

5、代謝并維持鈣和磷的平衡。 甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐,24,25,預(yù)防甲狀旁腺損傷,切除甲狀腺時，注意保留腺體背面部分的完整。 切下甲狀腺標本時要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。,26,甲狀腺的生理功能,合成、貯存、分泌甲狀腺素。 增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。 促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。 促進人體的生長發(fā)育及組織分化。 下丘腦垂體甲狀腺軸控制系統(tǒng),27,甲狀腺相關(guān)檢查,28,甲狀腺的血液檢查,甲狀腺功能： T3、T4、TSH 甲狀腺自身抗體測定： Tg-Atb，Tm-Atb 血清甲狀腺球蛋白測定（Tg）,29,同位素掃描,131I、 99mTc

6、,30,X-ray檢查,甲狀腺位置 胸骨后甲狀腺 鈣化 氣管是否居中 上消造影，食道 是否受壓,31,超聲檢查,32,CT檢查,33,MRI檢查,34,針吸細胞學檢查,35,常見甲狀腺疾病,36,單純性甲狀腺腫 （simple goiter),37,病 因,甲狀腺素原料（碘）缺乏 環(huán)境缺碘 地方性甲狀腺腫（endemicgoiter） 碘攝入不足，甲狀腺素水平低，垂體TSH分泌增高，刺激甲狀腺增生和代償性腫大。 甲狀腺素需要量增高 青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期的婦女，生理性。 甲狀腺素合成和分泌的障礙 食物和藥物 (硫脲類，對氨基水楊酸類),38,臨床表現(xiàn),女性多見 甲狀腺不同程度的腫大 對稱、

7、彌漫性腫大，腺體表面光滑 ，質(zhì)地柔軟。 腫大腺體出現(xiàn)多個（或單個）結(jié)節(jié)。 腫大結(jié)節(jié)引起壓迫癥狀 壓迫氣管 氣促呼吸困難 壓迫食管 吞咽困難 壓迫喉返神經(jīng) 聲音嘶啞,39,單純性甲狀腺腫,40,治療原則,生理性甲狀腺腫，宜多食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等。 20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫病人可給予小量甲狀腺素。 甲狀腺大部切除術(shù) 氣管食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀 胸骨后甲狀腺腫 巨大甲狀腺腫影響生活和工作者 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者,41,甲狀腺功能亢進 毒性甲狀腺腫 （hyperthyroidism),42,定義及分類,定義 循環(huán)中甲狀腺素異常增多 ，全身代謝亢

8、進。 分類 原發(fā)性甲亢（Graves disease):一種自身免疫疾病，彌漫性對稱腫大，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”（exophthalmic goiter）。 繼發(fā)性甲亢：繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 ，無眼球突出。 高功能腺瘤：單發(fā)，自主性，無眼球突出。,43,臨床表現(xiàn),男女比為1：4；原發(fā)甲亢較年輕，繼發(fā)多40歲 甲狀腺腫大 突眼征 自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)過度興奮 循環(huán)系統(tǒng)：甲亢性心臟病（房顫最常見） 高代謝綜合征 其他：壓迫癥狀、內(nèi)分泌紊亂、周期性麻痹、腹瀉,44,甲狀腺功能亢進,45,甲狀腺功能亢進,46,診斷,典型的臨床表現(xiàn)：脈率增快及脈壓增大 特殊檢查方法 基礎(chǔ)代謝率測定：

9、基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111 正常值為10%；+20%30%為輕度，+30%60%為中度，+60%以上為重度。 甲狀腺攝碘率的測定：2小時25%,24小時50% 血清T3和T4含量測定：T3敏感度最高 4倍 T4 2.5倍,47,甲狀腺功能亢進外科治療,手術(shù)指征 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原發(fā)性甲亢 有壓迫癥狀，胸骨后甲狀腺腫 抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者 妊娠 手術(shù)禁忌征 青少年患者 癥狀較輕者 老年病人或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者,48,術(shù)前準備,術(shù)前檢查： 頸部透視或攝片；心電圖；喉鏡檢查；測定基礎(chǔ)代謝率。 藥物準備：碘劑(甲狀腺縮小變硬；血流減少） 先用抗甲狀腺

10、藥物，再服碘劑。 開始即用碘劑 合用受體阻滯劑（普萘洛爾 ） 手術(shù)標準：甲亢癥基本控制；脈率90次/分；基礎(chǔ)代謝率+20%,49,手術(shù)體位及切口,50,手術(shù)方法,甲狀腺大部切除術(shù) 切除腺體的80%90%，并同時切除峽部。 切除過少復(fù)發(fā)，切除過多甲低 嚴格止血，留置引流 術(shù)后繼續(xù)服碘,51,手術(shù)并發(fā)癥,1、術(shù)后呼吸困難和窒息 多在術(shù)后48小時內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥。 切口內(nèi)出血壓迫氣管；喉頭水腫 ；氣管塌陷 ；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。 立即行床旁搶救 ；氣管切開 2、喉返神經(jīng)損傷 ： 永久或暫時性聲音嘶啞,52,手術(shù)并發(fā)癥,3、喉上神經(jīng)損傷 損傷外支（運動支）：聲帶松弛、音調(diào)降低 損傷內(nèi)支（感覺支）：粘

11、膜感覺喪失 ，飲水嗆咳。 4、手足抽搐：傷及甲狀旁腺 ，血鈣濃度下降。 5、甲狀腺危象（甲狀腺素過量釋放） 甲亢的嚴重合并癥，與術(shù)前準備不夠、甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān) 。 高熱（39）、脈快（120次/分）、合并神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴重功能紊亂,53,甲狀腺危象治療,1、腎上腺素能阻滯劑 ：利血平 心得安 2、碘劑：口服，緊急時靜點。降低甲狀腺素水平。 3、氫化可的松:拮抗作用 4.鎮(zhèn)靜劑、冬眠合劑 5、降溫 6、補充能量、吸氧 7、強心,54,甲 狀 腺 炎 （Thyroiditis）,55,甲 狀 腺 炎,亞急性甲狀腺炎 上呼吸道感染后，甲狀腺突然腫脹、發(fā)硬、吞咽困難及疼痛。 基

12、礎(chǔ)代謝率略高，甲狀腺攝取碘量顯著降低，分離現(xiàn)象 激素治療 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 橋本（Hashimoto） 一種自身免疫性疾病 無痛性彌漫性甲狀腺腫，多伴甲狀腺功能減退。 長期用甲狀腺干制劑治療,56,甲狀腺腫瘤,57,甲狀腺腺瘤,特點 最常見的甲狀腺良性腫瘤 多見于40歲以下的婦女 按形態(tài)學分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤 臨床表現(xiàn) 頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。 大部分病人無任何癥狀 乳頭狀囊性腺瘤發(fā)生囊內(nèi)出血，短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。,58,甲狀腺腺瘤,治療 引起甲亢（發(fā)生率約為20%）和惡變（發(fā)生率約為10%） 包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺大部或部分切除 標本送冰凍，排除惡變。,59,

13、甲狀腺癌,病理類型 乳頭狀癌 成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部，多見于3045歲女性。 惡性程度較低 較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。 濾泡狀腺癌 占20%，常見于50歲左右中年人。 腫瘤生長較快屬中度惡性 有血運轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后不如乳頭狀癌。,60,甲狀腺癌,病理類型 未分化癌 約占15%，多見于70歲左右老年人。 高度惡性，發(fā)展迅速。 侵犯鄰近器官，遠處轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差。 髓樣癌 僅占7% 來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞（C細胞） 兼有頸淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后不一。,61,甲狀腺癌,臨床表現(xiàn) 甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊、質(zhì)地硬而固定、表面不平。 吞咽時上下移動性小 腫塊短期內(nèi)增長明顯 侵犯周圍

14、組織：聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征。 轉(zhuǎn)移表現(xiàn),62,甲狀腺癌,診斷 硬而固定的腫塊，與周圍器官粘連，局部淋巴結(jié)腫大，對周圍器官有壓迫癥狀，甲狀腺腫塊在短期內(nèi)迅速增大者，均應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。 與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎鑒別，穿刺細胞學檢查。 血清降鈣素測定協(xié)助診斷髓樣癌。,63,甲狀腺癌,治療 手術(shù)切除是主要治療方式 乳頭狀腺癌 ：患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對側(cè)腺體大部切除。 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時清除患側(cè)的頸部淋巴結(jié)。 濾泡狀腺癌 ：手術(shù)原則與乳頭狀腺癌相同。 遠處轉(zhuǎn)移多見，頸淋巴結(jié)清除術(shù)效果欠佳。 甲狀腺全切，放射性碘治療。

15、未分化癌：外放射治療,64,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則,病史 兒童50%為惡性；年輕男性單個結(jié)節(jié)應(yīng)警惕。 甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)展情況（突然發(fā)生、迅速增大） 體檢 單個孤立結(jié)節(jié)惡性機會大 腫物性質(zhì) 是否伴有淋巴結(jié)腫大,65,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則,特殊檢查 核素掃描（熱、溫、涼、冷結(jié)節(jié)） 熱結(jié)節(jié)則幾乎均為良性 單個冷結(jié)節(jié)惡性的可能性較大 ，冷結(jié)節(jié)不一定都是癌腫的表現(xiàn)。 高功能腺瘤：熱結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變。 穿刺細胞學檢查 直徑0.70.9mm的細針多個方向穿刺取樣 可明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì),66,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則,處理原則 良性甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，可先試行甲狀腺干制劑治療，無改善者或結(jié)節(jié)持續(xù)增大仍應(yīng)考慮行結(jié)節(jié)切除或腺葉大部切除術(shù)。 冷結(jié)節(jié)多需手術(shù)治療；發(fā)展快、質(zhì)地硬的單發(fā)結(jié)節(jié)，或伴有頸部淋巴結(jié)腫大者和兒童及男性病人的單發(fā)結(jié)節(jié)，應(yīng)早日手術(shù)。 實質(zhì)性結(jié)節(jié)，快速冰凍切片檢查，如果證實為癌，立即按甲狀腺癌行手術(shù)切除治療。,67,其它頸部疾病,68,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,解剖及生理功能 位于左右兩葉甲狀腺背面內(nèi)側(cè)，共四個腺體。 分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。 甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞），產(chǎn)生拮抗甲狀旁腺素的降鈣素 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 80由單發(fā)甲狀旁腺腺瘤引起。 分泌PTH，血鈣增高，血