糖尿病護(hù)理查房記錄范文護(hù)理查房范文糖尿病

1、糖尿病護(hù)理查房記錄范文護(hù)理查房范文糖尿病 1、每天監(jiān)測血糖，測空腹及三餐后2小時血糖。 2、每天翻身、拍背4-5次，臨床按摩四肢以防血栓形成、按摩臀背腰不活血以防新褥瘡形成。 3、按時注射胰島素，并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。 4、增加營養(yǎng)、補(bǔ)充維生素。 5、每天換藥，促進(jìn)褥瘡愈合 6、監(jiān)護(hù)患者每日按時服降壓藥，及使用抗生素。做藥敏試驗，防治霉菌等二次感染。 首先：病例報告 一、現(xiàn)病史 二、既往史 例如：平素身體健康、無高血壓，冠心病、糖尿病等病逝，無肺炎，結(jié)核菌痢等傳染病逝，無手術(shù)輸血，外傷史。頭孢拉定過敏。等 三、個人史 例如：出生原籍，無外地久居史。無毒物、放射、特殊化學(xué)接觸史，無疫區(qū)，疫水

2、，牧區(qū)接觸史。吸煙史10年，每日20支。已婚，無性病，無治游史。等 四、生命體征 例如：體溫36.8度，脈搏：96次/分，呼吸：18次/次 血壓：120/80mmHg 五、一般狀況 例如：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，表情自如。皮膚黏膜：色澤正常，未見皮疹，全身皮膚無出血點及瘀斑，口腔黏膜無潰瘍，全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸部：即診為輕音，聽診呼吸音規(guī)整，雙肺未聞級干濕羅音。心臟:心尖搏動正常，心率齊。腹部：平坦，肝脾肋下未觸及，無疑懂性濁音及腸鳴音亢進(jìn)，四肢無畸形。 六、輔助檢查 例如： 1、xx.7.17 血糖20.4MMOL/L 2、xx.7.18血常規(guī)N%49%,RBC5.58*109/L，血

3、紅蛋白 176G/L,糖化血紅蛋白8.4%，尿常規(guī)GLU10000MG/DL.生化：甘油三酯 4.91MMOL,HDL 0.92MMOL/L,LDL 1.99MMOL/L ,血糖13.09MMOL/L. 3、xx.7.19 腹部B部：脂肪肝（中度），脾大 七、入院診斷 2型糖尿病 八、目前治療 二級護(hù)理，糖尿病飲食，總熱量 1625KCAL，蛋白65G，脂肪，52G，糖224G，三餐按1/5，2/5分配。監(jiān)測空腹及三餐后血糖。 治療：諾和靈R早8U午8U晚6U諾和靈N睡前14U 口服：鹽酸二甲雙胍0.5，餐前Tid阿卡波糖 50MG 餐中嚼Tid 非諾貝特0.2QN 主要護(hù)理問題 P1:營養(yǎng)失

4、調(diào)：低于機(jī)體需要量 目標(biāo)：住院期間患者多飲多食多尿癥狀緩解，血糖水平正常。 措施：1，遵醫(yī)囑注射胰島素，按時服藥。 2，經(jīng)常變換注射部位，以促進(jìn)胰島素吸收。 3，遵醫(yī)囑意思，低糖飲食可以增加胰島腺體釋放胰島素，對非胰島素依賴性糖尿病病人有一定治療作用。 4，按照營養(yǎng)師會診要求提供每餐飲食，告訴病人病人必須吃我盤內(nèi)食物。 5，注射胰島素要嚴(yán)格無菌操作，防止發(fā)生感染。 6，按時提供三餐。 7，應(yīng)用胰島素過程中，隨時監(jiān)測血糖變化，以免發(fā)生低血糖。 8，如果發(fā)生低血糖應(yīng)立即采取措施，并通知醫(yī)生及時調(diào)整胰島素劑量。 效果評價：目標(biāo)達(dá)到 P2:睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境改變有關(guān)表現(xiàn)為夜間多夢，易醒。 目標(biāo)：1，周

5、內(nèi)患者連續(xù)睡眠達(dá)到五小時以上。 措施：1，評估患者多夢易醒的原因。 2，保存病房的安靜，整潔，減少夜間不必要的治療級操作。 3，護(hù)士在病房樓道中做到四輕，減少對病人的影響。 4，睡前鼓勵病人用熱水泡腳或喝一杯熱飲，利于睡眠。 5，告知病人減少日間睡眠的重要性，睡前不要做過多的活動。 效果評價：目標(biāo)達(dá)到 P3：有感染危險 目標(biāo)：住院期間患者無感染發(fā)生 措施：1，指導(dǎo)病人皮膚保?。涸?jīng)用中性肥皂和溫水洗澡。避免皮膚抓傷或其它傷害。 2，指導(dǎo)病人足部保健：每天檢查足部，如有疼痛，顏色和溫度變化或有感染癥狀，立即就醫(yī)。每天溫水洗澡。平著剪指甲，不要將趾甲角剪得很深。不要用銳器摳老繭和雞眼。每天穿干凈襪

6、子，不穿襪口TA彈性過緊D襪子或長筒襪。穿合腳屬實的鞋子。每天運(yùn)動以促進(jìn)血液循環(huán)，或做腳部運(yùn)動操。 3，保持病人牙保?。憾ㄆ跈z查牙齒，保存口腔衛(wèi)生。 4，囑病人戒煙。吸煙和糖尿病都能使血管變窄，引起血循環(huán)不良。 效果評價：目標(biāo)達(dá)到 以上皆為本人手寫，摘抄而來，累死了。如有錯誤之處，還請見諒，希望能對你有所幫助！ 順序應(yīng)該是(一)病人的基本信息資料(二)病人的查體資料,要詳細(xì),可以參考醫(yī)生的病歷(三)提出的護(hù)理問題和護(hù)理措施,應(yīng)該全面(四)出院的指導(dǎo)和未解決的護(hù)理問題 書寫格式，首次護(hù)理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知

7、曉程度，根據(jù)觀察到的護(hù)理問題的輕重緩急，把當(dāng)天要解決的護(hù)理問題及所采取的護(hù)理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。 護(hù)理病程記錄要避免反復(fù)多次記錄累同的護(hù)理問題，而沒有護(hù)理措施效果評價。交班前總結(jié)性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現(xiàn)護(hù)理手段，而不是光執(zhí)行醫(yī)囑。 記錄過程中要體現(xiàn)病人心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現(xiàn)護(hù)理查房。比如護(hù)土長晨間查房，護(hù)理病歷討論，護(hù)理部組織的護(hù)理質(zhì)量檢查等。有關(guān)病人的護(hù)理內(nèi)容要記錄。 護(hù)理記錄單要前后呼應(yīng)，即前面有的護(hù)理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情

8、況進(jìn)行交待。出院前一天的護(hù)理記錄，簡要總結(jié)病人目前的情況，主要是把采用護(hù)理手段使病人康復(fù)的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護(hù)理記錄有始有終，才顯得完善。 1.糖尿病 糖尿病腎病 糖尿病足 周圍神經(jīng)病變 2.高血壓病 高血壓性冠心病 3.癲癇持續(xù)狀態(tài) 4.低蛋白血癥 低鉀血癥 5.尿路感染 6.雙下肺炎 有不少胸悶患者做心電圖顯示“ST-T改變”，心肌缺血，但并不能馬上診斷為冠心病。這是因為冠心病的確會造成ST-T改變，表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等，但它卻不是心肌缺血的唯一原因，其他疾病包括心臟X綜合征、心肌炎、心肌病、心肌橋以及特發(fā)性ST-T改變等，也可引起心電圖的ST-T改變。冠狀動脈造影和冠脈CT均有助于冠心病的診斷和鑒別診斷。而心肌核素