25第二十五章 腹部損傷病人的護理

1、第二十五章 腹部損傷病人 的護理,海南醫(yī)學(xué)院國際護理學(xué)院 閻國鋼,學(xué)習(xí)目標(biāo),識記： 指出腹部損傷的致傷因素 描述腹部損傷的分類 理解： 比較腹部實質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類損傷臨床表現(xiàn)的異同處 概括并說明腹部損傷的早期診斷、急救和治療原則 解釋腹腔穿刺和病情觀察的結(jié)果,學(xué)習(xí)目標(biāo),運用： 運用護理程序?qū)Ω共繐p傷病人實施整體護理 針對腹部損傷病人的具體情況進行健康教育,主要內(nèi)容,概述 常見的臟器損傷,概 述,腹部損傷(abdominal injury) 在外科急癥中常見 腹部損傷常伴有內(nèi)臟損傷 腹腔實質(zhì)性臟器或大血管損傷（大出血） 空腔臟器受損破裂（嚴(yán)重的腹腔感染） 降低腹部損傷病人死亡率的關(guān)鍵 早期

2、、正確的診斷 及時、有效的處理,分 類,開放性損傷 穿透傷（腹膜穿破者，常有內(nèi)臟損傷） 非穿透傷（無腹膜破損者，偶有內(nèi)臟損傷） 貫通傷（有入口和出口者） 非貫通傷（有入口無出口者） 閉合性損傷 體表無傷口 可同時伴有內(nèi)臟損傷,病 因,外力因素 開放性損傷 各種銳器或火器傷所致 常見受損的腹腔臟器依次為肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等 閉合性損傷 鈍性暴力所致 常見受損腹腔臟器依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等,內(nèi)在因素 肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置較固定，易破裂（有病理情況者更易破裂） 上腹受傷時，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂 腸道的固定部分（上段空腸、末段回腸、粘連的

3、腸管等）比活動部分更易受損。 空腔臟器在充盈時（胃飽餐后、膀胱未排空等）比排空時更易破裂 胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低,病 因,臨床表現(xiàn),輕微的腹部損傷，可無明顯癥狀和體征 嚴(yán)重者則可出現(xiàn)休克甚至處于瀕死狀態(tài) 實質(zhì)性臟器損傷：以內(nèi)出血為主 空腔臟器損傷：以腹膜炎為主 兩類臟器同時破裂：出血性表現(xiàn)和腹膜炎可同時存在,（一）實質(zhì)性臟器損傷 1.癥狀 失血性表現(xiàn) 腹痛：多呈持續(xù)性，一般不嚴(yán)重。腹膜刺激征并不劇烈。但若肝、脾受損導(dǎo)致膽管、胰管斷裂，膽汁或胰液漏入腹腔可出現(xiàn)劇烈的腹痛和明顯的腹膜刺激征。肩部放射痛常提示肝或脾損傷,【臨床表現(xiàn)】,【臨床表現(xiàn)】,2. 體征 移動性

4、濁音：內(nèi)出血晚期體征，對早期診斷幫助不大 血尿：提示泌尿系統(tǒng)損傷 腹部腫塊：肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血時腹部觸診可捫及,【臨床表現(xiàn)】,（二）空腔臟器損傷 1. 癥狀 主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎：持續(xù)性的劇烈腹痛 全身性感染癥狀：伴惡心、嘔吐，體溫升高、脈率增快、呼吸急促等 嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克 可有某種程度的出血：出血量一般不大，如嘔血、黑便等，直腸損傷時可出現(xiàn)鮮紅色血便,【臨床表現(xiàn)】,2. 體征 典型腹膜刺激征 氣腹征：肝濁音界縮小或消失 腸麻痹：腹脹，腸鳴音減弱或消失 直腸損傷時直腸指檢：直腸內(nèi)出血，可捫及直腸破裂口,【輔助檢查】,1. 實驗室檢查 腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器破裂出血時，血紅細

5、胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值下降，白細胞計數(shù)略有增高 空腔臟器破裂時，白細胞計數(shù)和中性 粒細胞比例明顯上升。胰腺、胃腸道或十二指腸損傷時，血、尿淀粉酶多見升高 泌尿系統(tǒng)損傷時，尿常規(guī)檢查多發(fā)現(xiàn)血尿,【輔助檢查】,2. 影像學(xué)檢查 B超檢查：主要用于診斷實質(zhì)性臟器的損傷，能提示臟器損傷的部位和程度。若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液和積氣，則有助于空腔臟器破裂或穿孔的診斷 X線檢查：腹腔游離氣體是胃腸道破裂的主要證據(jù)，立位腹部平片表現(xiàn)為膈下新月形陰影。腹膜后積氣（可有典型的花斑狀陰影）提示腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔 CT檢查：能清晰地顯示肝、脾、腎等臟器的被膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常。比B超更準(zhǔn)確 其他

6、影像學(xué)檢查：選擇性血管造影、MRI、磁共振、胰膽管造影（MRCP）等,【輔助檢查】,3. 診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù) 陽性率可達90以上 禁忌證：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣；妊娠后期；既往手術(shù)或炎癥造成腹腔內(nèi)廣泛粘連；躁動不能合作者 診斷性腹腔穿刺術(shù)：穿刺液為不凝血，提示為實質(zhì)性臟器或大血管破裂所致的內(nèi)出血，胰腺損傷時，穿刺液中淀粉酶含量增高。 診斷性腹腔灌洗術(shù)：灌洗后抽取液 檢查與上相同,【輔助檢查】,4. 診斷性腹腔鏡探查 主要用于臨床難以確診時 損傷比剖腹探查小 應(yīng)選無氣腹腔鏡探查的方法：CO2氣腹可引起高碳酸血癥和因抬高膈肌而影響呼吸，大靜脈損傷時有發(fā)生CO2栓塞的危險,【處理原則】,1. 急救處

7、理 首先處理對生命威脅最大的損傷。對最危急的病例，首先積極進行心肺復(fù)蘇，解除氣道梗阻 其次要控制明顯的外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸，控制休克和進展迅速的顱腦損傷 無上述情況，則立即處理腹部創(chuàng)傷。實質(zhì)性臟器損傷常發(fā)生威脅生命的大出血，比空腔臟器損傷處理應(yīng)更為緊急,【處理原則】,2. 非手術(shù)治療 適應(yīng)證 暫時不能確定有無內(nèi)臟損傷者 診斷明確，輕度的單純性實質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定者 血流動力學(xué)穩(wěn)定、收縮壓90mmHg、心率100次/分 無腹膜炎體征 未發(fā)現(xiàn)其他臟器的合并傷,【處理原則】,治療措施 密切觀察病情變化，盡早明確診斷，抓住手術(shù)治療時機 輸血、輸液，防治休克 應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或

8、治療可能存在的腹腔內(nèi)感染 禁飲食，疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時行胃腸減壓 對腹部損傷較嚴(yán)重的病人，在非手術(shù)治療的同時做好手術(shù)前準(zhǔn)備,【處理原則】,3. 手術(shù)治療 適應(yīng)癥 已確診為腹腔內(nèi)臟器破裂者應(yīng)及時手術(shù)治療 在非手術(shù)治療期間 經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷 在觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)及時行手術(shù)探查 腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大 腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹,【處理原則】,在觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)及時行手術(shù)探查 全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快，或體溫及白細胞計數(shù)上升 腹部平片膈下見游離氣體 紅細胞計數(shù)進行性下降 血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降 經(jīng)積極抗休克治療情況

9、不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化 腹腔穿刺抽得氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物 胃腸道出血不易控制,【處理原則】,手術(shù)方式：剖腹探查 全面探查、止血、修補、切除 引流有關(guān)病灶及清除腹腔內(nèi)殘留液體 膠管引流 雙套管負壓吸引,【護理評估】,（一）術(shù)前評估 健康史 一般情況、受傷史、既往史 身體狀況 腹部情況、全身情況、輔助檢查 心理-社會狀況 （二）術(shù)后評估 生命體征的變化，血常規(guī)、肌酐、血清電解質(zhì)等數(shù)值的變化 手術(shù)過程、腹部損傷的具體情況、體腔引流管的留置情況、傷口和手術(shù)切口的愈合情況 評估癥狀和體征的變化,【常見護理診斷/問題】,1. 體液不足 與損傷致腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重腹 膜炎、嘔吐、禁食等有關(guān) 2. 急性疼

10、痛 與腹部損傷有關(guān) 3. 潛在并發(fā)癥 損傷器官再出血、腹腔膿腫、 休克,【護理目標(biāo)】,1. 病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)2. 病人腹痛緩解3.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn) 和處理,【護理措施】,（一）急救護理 應(yīng)分清輕重緩急 首先處理危及生命的情況。根據(jù)病人的具體情況，可行以下措施： 心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢 合并有張力性氣胸者行胸腔穿刺排氣 止血，檢查血型及交叉配血實驗 迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路 密切觀察病情變化 開放性腹部損傷者，妥善處理傷口,【護理措施】,（二）非手術(shù)治療護理術(shù)前護理 1. 休息與體位 絕對臥床休息，病情穩(wěn)定 者取半臥位 2. 病情觀察 生命體征

11、、腹部體征、動態(tài)了 解紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血紅蛋白和 血細胞壓積的變化、每小時尿量變化，監(jiān) 測中心靜脈壓等 3. 禁食、禁灌腸 4. 胃腸減壓 5. 維持體液平衡和預(yù)防感染,【護理措施】,6. 鎮(zhèn)靜、止痛 全身損傷情況未明時，禁用鎮(zhèn)痛藥。診斷明確者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥或鎮(zhèn)痛藥 7. 心理護理 8. 完善術(shù)前準(zhǔn)備 必要時導(dǎo)尿 協(xié)助做好各項檢查、皮膚準(zhǔn)備、藥物過敏試驗 通知血庫備血 給予術(shù)前用藥,【護理措施】,（三）術(shù)后護理 1. 體位 全麻未清醒者置平臥位，頭偏向一側(cè)，待全 麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時后，血壓平穩(wěn)者改 為半臥位 2. 觀察病情變化 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，注意腹部 體征的變

12、化 3. 禁食、胃腸減壓 4. 靜脈輸液與用藥,【護理措施】,5. 鼓勵病人早期活動 預(yù)防腸粘連 6. 腹腔引流護理 正確連接引流裝置，引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢 7. 并發(fā)癥的觀察與護理 受損器官再出血 腹腔膿腫,【護理措施】,（三）健康教育 1. 社區(qū)宣傳 2. 急救知識普及 3. 及時就診 4. 出院指導(dǎo),【護理評價】,通過治療與護理，病人是否： 1.體液平衡得以維持，生命體征穩(wěn)定，無脫 水征象 2.腹痛得以緩解或減輕 3.未發(fā)生出血、腹腔膿腫或休克等并發(fā)癥， 或得到及時發(fā)現(xiàn)和處理,常見的臟器損傷,一、脾破裂,脾破裂的發(fā)生率在腹部閉合性損傷中占20%40，

13、開放性損傷中約占10% 有慢性病理改變(如血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂 根據(jù)病理解剖脾破裂可分為三種 中央型破裂(破裂處位于脾實質(zhì)深部) 被膜下破裂(破裂處在脾實質(zhì)周邊部) 真性破裂(破損累及被膜),【臨床表現(xiàn)】,中央型破裂和被膜下破裂 因被膜完整，臨床上并無明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫而被吸收 少數(shù)中央型血腫可因并發(fā)感染而形成膿腫 有些血腫（尤其是被膜下血腫）在某些微弱外力的作用下，可突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云屏?【臨床表現(xiàn)】,真性破裂 臨床上約占85 破裂部位多見于脾上極及膈面 破裂如發(fā)生在臟面，尤其鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能 真性破裂出血量較大，可迅速發(fā)展為出血性休克，甚至未

14、及時搶救而死亡,【輔助檢查】,B超、CT檢查可明確脾破裂程度，后者更為精確。,脾破裂切除標(biāo)本,脾破裂CT檢查,【處理原則】,1.非手術(shù)治療 無休克或容易糾正的一過性休克，脾裂傷比較局限、表淺，無合并傷者，可行非手術(shù)治療 2.手術(shù)治療 非手術(shù)治療觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他臟器損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù) 保留脾臟手術(shù)：生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補、脾破裂捆扎、脾動脈結(jié)扎及部分脾切除術(shù)等 脾切除術(shù)：在小兒，有脾切除后兇險性感染的危險,二、肝破裂,肝破裂在各種腹部損傷中約占15%20，右肝破裂較左肝多見 肝破裂的致傷因素、病理類型和臨床表現(xiàn)都與脾破裂極為相似 肝損傷可分為 肝破裂 肝被膜下

15、破裂 有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能 中央型肝破裂,【臨床表現(xiàn)】,肝破裂的臨床表現(xiàn)類似于脾破裂者，可有腹腔內(nèi)出血的癥狀和體征，出血量較大者可出現(xiàn)出血性休克，肝被膜下破裂也可能轉(zhuǎn)為真性破裂而導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血 肝破裂可有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較脾破裂更明顯 肝破裂后的血液有時可能通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血 中央型肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫,【輔助檢查】,B超、CT檢查可明確肝破裂的程度，后者更有診斷意義。,肝被膜下破裂,【處理原則】,1. 非手術(shù)治療 生命體征穩(wěn)定或經(jīng)補充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴(yán)密觀察下進行非手術(shù)治療,【處理原則】,2. 手術(shù)治療 下例情況要立即手術(shù)治療： 失血量超

16、過全身血容量的40 非手術(shù)治療后又繼續(xù)出血，補充血容量后生命體征仍不穩(wěn)定 肝臟火器傷和累及其他臟器的非火器傷需手術(shù)治療 手術(shù)方法：肝單純縫合、肝動脈結(jié)扎、肝部分切除術(shù)、紗布填塞法等,三、胰腺損傷,胰腺損傷約占腹腔臟器損傷的l%2 損傷的原因主要是在上腹部強力擠壓胰腺直接作用于脊柱所致 胰腺位于腹膜后，損傷早期不易發(fā)現(xiàn) 損傷后常并發(fā)胰液漏或胰瘺，因胰液侵蝕性強，又影響消化功能 胰腺損傷者的病死率高達20左右,【臨床表現(xiàn)】,胰腺損傷后，胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔進入腹腔，致彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)上腹部壓痛和腹肌緊張 部分病人伴有肩部放射痛 若未及時發(fā)現(xiàn)并處理，漏出的胰液被局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，日久可形成胰腺假性囊腫,【輔

17、助檢查】,腹腔液和血清淀粉酶升高 對診斷有一定參考價值，并非胰腺創(chuàng)傷所特有，上消化道穿孔也可有類似表現(xiàn) B超 可發(fā)現(xiàn)胰腺周圍積血、積液 CT掃描 能顯示胰腺輪廓是否完整，有助于胰腺損傷的診斷,【處理原則】,高度懷疑或診斷為胰腺損傷者，應(yīng)立即手術(shù)治療 原則是全面探查，徹底清創(chuàng)、止血，制止胰液外漏及處理合并傷 根據(jù)胰腺受損的部位和程度選擇不同的手術(shù)方式，包括胰腺縫合修補術(shù)、部分切除術(shù)、遠端與空腸Roux-Y吻合術(shù)等,四、胃、十二指腸和小腸損傷,胃損傷 很少累及胃，偶而發(fā)生在胃膨脹時 上腹部或下胸部的穿透傷則可能導(dǎo)致胃損傷,常伴有肝、脾、橫膈及胰等損傷 胃鏡檢查或吞入銳利異物也可引起穿孔，很少見 十

18、二指腸損傷 發(fā)生率較低，占腹外傷的3.7%5 多見于十二指腸第二、三部 一旦損傷，處理常較其他臟器的損傷更為困難 小腸占據(jù)中下腹的大部分空間，受傷的機會比較多,【臨床表現(xiàn)】,1. 胃損傷 損傷未波及胃壁全層或為單純性后壁損傷時，其癥狀和體征不典型 全層破裂，立即出現(xiàn)劇烈腹痛及腹膜刺激征，肝濁音界消失，膈下有游離氣體，胃管引流出血性物,【臨床表現(xiàn)】,2. 十二指腸損傷 位于腹腔內(nèi)的十二指腸損傷后可早期引起腹膜炎，有明顯的腹膜刺激征 損傷發(fā)生在腹膜后 早期常無明顯癥狀和體征 以后可因氣體、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴散引起嚴(yán)重的腹膜后感染，出現(xiàn)右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進行性加重 、右上腹及右

19、腰部有明顯固定壓痛等,【臨床表現(xiàn)】,3. 小腸破裂 可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷多不困難；部分小腸裂口不大或穿破后被食物殘渣、纖維蛋白甚至突出的黏膜堵塞的部分病人，可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn) 只有少數(shù)病人有氣腹,【輔助檢查】,腹部X線 早期檢查對胃損傷及十二指腸損傷的診斷有幫助 CT 胃管內(nèi)注入水溶性碘劑、同時注射造影劑行CT檢查對十二指腸損傷的診斷也有幫助,【處理原則】,胃損傷 手術(shù)探查包括胃前、后壁，注意前、后壁是否同時穿透，還要防止遺漏小的破損 一般裂口可直接縫合，若廣泛損傷宜行部分切除術(shù),【處理原則】,2. 十二指腸損傷 手術(shù)時應(yīng)仔細探查十二指腸附近的組織，尤其不能遺漏十二指腸腹膜后的破裂 手術(shù)方式包括十二指腸破裂口修補或破裂口與空腸吻合；完全斷裂時，可閉合斷端，另作胃空腸吻合術(shù) 術(shù)后應(yīng)將胃腸減壓管置于十二指腸上段。腹膜后破裂者，需在修補處附近放置引流物,【處理原則】,3.