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1、 附件5 檔案編號(hào): 用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案 用 人 單 位: 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人: 聯(lián) 系 電 話: 電 子 郵 箱: 目 錄1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書2職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表(表5-1)3. 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表(表5-2)(附:職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)價(jià)報(bào)告)4職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表(表5-3、表5-4)(附:職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等)5職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告(注:在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報(bào)告)6職業(yè)病危害事故報(bào)告和處理記錄(表5-5)7職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表(表5-6) 二類嚴(yán)選#表5-1 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機(jī)構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢
2、人數(shù)檢查結(jié)果(人數(shù))備注未見異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患編制: 審核(簽名): 編制日期: 年 月 日表5-2 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表 車間: 體檢類別: 體檢日期: 年 月 日 - 年 月 日序號(hào)姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導(dǎo)致的職業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見落實(shí)情況編制: 審核(簽名): 編制日期: 年 月 日 表5-3 職業(yè)病患者一覽表 序號(hào)姓名性別出生日期(年月日)接害工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機(jī)構(gòu)診斷日期(年月日)處理情況編制: 審核(簽名): 編制日期: 年 月 日 表5-4 疑似職業(yè)病患者一覽表 序號(hào)姓名性別年齡車間、崗位接害工齡疑似職業(yè)病名體檢機(jī)構(gòu)體檢日期處理情況編制:
3、審核(簽名): 編制日期: 年 月 日職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報(bào)告 _安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局;_衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所:我單位于_年_月_日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在_進(jìn)行了職業(yè)健康檢查(體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)),體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn):疑似職業(yè)病人_人。經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病_人(診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)),現(xiàn)上報(bào)(見名單)。 對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人,我單位已按照處理意見妥善處理。 附件:1.疑似職業(yè)病人名單及處理情況 2.職業(yè)病人名單及處理情況 單位蓋章 年 月 日 表5-5 職業(yè)病危害事故報(bào)告與處理記錄表企業(yè)名稱法定代表人事故報(bào)告人聯(lián)系電話基本情況:1發(fā)生時(shí)間: 年 月 日 時(shí);2發(fā)生場(chǎng)所(
4、車間名稱): 崗位及工作內(nèi)容 ;3發(fā)病情況:接觸人數(shù) 發(fā)病人數(shù) ; 送醫(yī)院治療人數(shù) 死亡人數(shù) ;4可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱: 。事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過(guò)程和處理情況):對(duì)事故原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見:事件報(bào)告情況1報(bào)告時(shí)間 年 月 日 時(shí)2報(bào)告單位: 負(fù)責(zé)人(簽名): 日期: 年 月 日 表5-6 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表部門/車間檔案編號(hào)姓名性別建檔時(shí)間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時(shí)間是否提供檔案復(fù)印件勞動(dòng)者簽字 附件6 檔案編號(hào): 勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案 單 位: 姓 名: 性 別: 建檔時(shí)間: 目 錄 1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡(表6-1)2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果(
5、表6-2)3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況(表6-3)4歷次職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等資料5其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料 表6-1 勞動(dòng)者個(gè)人信息卡 檔案號(hào):姓名性別 照片籍貫婚姻文化程度嗜好參加工作時(shí)間身份證號(hào)職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史起止時(shí)間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護(hù)措施 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日既往病史疾病名稱診斷時(shí)間診斷醫(yī)院治療結(jié)果備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日職業(yè)病診斷職業(yè)病名稱診斷時(shí)間診斷醫(yī)院診斷級(jí)別備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日表6-2 工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果勞動(dòng)者姓名: 檔案號(hào):崗位檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)機(jī)構(gòu)職業(yè)病危害因素名稱職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果防護(hù)措施備注 表6-3 歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況勞動(dòng)者姓名: 檔案號(hào):檢查日期檢查種類檢查結(jié)論檢查機(jī)構(gòu)崗位人員處理情況本人簽字現(xiàn)場(chǎng)處理情況注: 1)檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等;2)檢查結(jié)論是指未見異常、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾患、職業(yè)病等;3)人員處理情況是指調(diào)離、暫時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、
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