ICU護(hù)理查房記錄[文書借鑒]

1、ICU中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間2018、02、01地點(diǎn)ICU主持人劉爽參加人員楊馥羽、張爽、安超、付艷、王月、于迪、孫冬云、左欣宇、宋曼莉、何婉露責(zé)任護(hù)士付艷患 者基本情況姓名梁鳳仁床號(hào)ICU-2護(hù)理級(jí)別重癥監(jiān)護(hù)性別男年齡53入院時(shí)間01、30診斷西醫(yī)診斷：小腦出血、多發(fā)腔隙性腦梗塞、慢性支氣管炎伴肺氣腫中醫(yī)診斷：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)（肝陽上亢）查房目的：1、檢查責(zé)任護(hù)士對(duì)所分管病人掌握情況。2、檢查責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理問題是否正確，護(hù)理措施是否得當(dāng)。3、指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士確定新的護(hù)理計(jì)劃。4、提高護(hù)理人員的理論及業(yè)務(wù)水平。5、提高中醫(yī)辯證施護(hù)質(zhì)量。6、檢查中醫(yī)護(hù)理方案落實(shí)情況查房?jī)?nèi)容：責(zé)任護(hù)士付艷匯報(bào)病史：患

2、者梁鳳仁、男、53歲，患者3小時(shí)前生氣后出現(xiàn)頭暈，伴惡心、嘔吐少量白色粘液，五咖啡色物，伴汗出，周身冰冷，來院就診，門診行CT及心電圖檢查后以“腦出血”為診斷收入院。入院后T：36 P：50次/分 R：23次/分 BP：194/87mmHg，患者昏睡，語聲笨拙不清，雙側(cè)瞳孔等大正圓直徑約3mm，對(duì)光反射正常，頸軟，舌居中。雙上肢肌力正常，雙下肢肌力5級(jí)，雙下肢無水腫.。舌紅苔、苔黃、脈弱。證屬中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)（肝陽上亢）。遵醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)、心電血壓血氧監(jiān)護(hù)、禁食水、留置導(dǎo)尿、低流量吸氧、氣墊床，口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理、給予降顱壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抑酸保護(hù)胃黏膜、解痙平喘、抗炎化痰、促醒等對(duì)癥治療并完善相

3、關(guān)輔助檢查。既往腦出血病史8年，遺留言語及四肢活動(dòng)笨拙，慢性支氣管炎病史，痛風(fēng)病史，否認(rèn)冠心病及糖尿病史，未檢測(cè)血壓，長(zhǎng)期大量飲酒及吸煙史，否認(rèn)藥物過敏史。現(xiàn)入院第3天，測(cè)T：36.5 P：70次/分 R：21次/分 BP：112/63mmHg，患者無頭暈頭痛，偶有咳嗽，無胸悶氣短，無惡心嘔吐，心電血壓血氧監(jiān)護(hù)中，收縮壓波動(dòng)在90-110mmhg，留置導(dǎo)尿管通常，尿量1350ml.雙下肢無水腫，絕對(duì)臥床，持續(xù)低流量吸氧。輔助檢查：隨機(jī)血糖：6.6mmol/L心電圖示：竇性心律，心率49次/分.頭CT示：左側(cè)小腦出血，腦內(nèi)多發(fā)腔梗塞灶及軟化灶，腦白質(zhì)疏松。護(hù)理診斷：1、 恐懼、焦慮：擔(dān)心疾病有關(guān)

4、2、 知識(shí)缺乏：與不了解相關(guān)知識(shí)有關(guān)3、 睡眠形態(tài)紊亂：與壞境改變有關(guān)4、 自理缺陷：與左側(cè)肢體活動(dòng)不靈有關(guān)5、 排尿異常：與疾病臥床限制有關(guān)護(hù)理措施：1加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，適宜鍛煉，預(yù)防褥瘡。2、主動(dòng)了解患者的需要。責(zé)任護(hù)士應(yīng)和患者講解病情的發(fā)展及恢復(fù)，樹立患者戰(zhàn)勝疾病。3、做好健康教育，護(hù)士耐心講解疾病的相關(guān)知識(shí)，讓患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有所了解。4、保持病室及床單元干凈整齊，光線柔和，溫度適宜，創(chuàng)造良好的環(huán)境有利于睡眠。5、協(xié)助患者生活護(hù)理，將生活物品放置于患者易取處。效果評(píng)價(jià)：1、 恐懼、焦慮：患者心態(tài)平和。2、 知識(shí)缺乏：通過護(hù)士與患者溝通患者基本了解疾病相關(guān)知識(shí)。3、 睡眠形態(tài)紊亂：患者能

5、夠安靜入睡。4、 自理缺陷：護(hù)士協(xié)助生活護(hù)理5、 排尿異常：留置導(dǎo)尿護(hù)士長(zhǎng)組織討論：責(zé)任護(hù)士提出護(hù)理問題準(zhǔn)確，護(hù)理措施得當(dāng)，就該患者請(qǐng)大家進(jìn)行討論患者還存在哪些護(hù)理問題和潛在的護(hù)理問題。張爽：年輕護(hù)士要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，及晨間護(hù)理，防止壓瘡，泌尿結(jié)石，墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。于迪：責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)健康宣教。加強(qiáng)飲食護(hù)理囑患者注意清淡飲食，忌煙酒辛辣之品。王月：加強(qiáng)疾病宣教，讓病人保持心情舒暢，多鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝病魔。孫東云：工作中，有時(shí)候動(dòng)作聲音比較大，護(hù)士工作時(shí)，注意動(dòng)作輕柔，給患者一個(gè)安靜的休息環(huán)境。安超：注意患者大便情況，便秘時(shí)，交代患者勿用力排便，必要時(shí)遵醫(yī)囑予用藥。楊馥羽：加床檔防止患者發(fā)生墜床。宋曼莉：注意觀察患者有無皮膚黏膜和上消化道出血出血。 何婉露：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，密切觀察引流量色的變化。護(hù)士長(zhǎng)提問總結(jié)：1、 什么是腦出血?2、 腦出血的臨床表現(xiàn)？3、 腦出血的中醫(yī)辯證施護(hù)？ 目前腦出血最佳的治療方法可以根據(jù)患者病情、發(fā)病時(shí)間做微創(chuàng)治療，效果非常好。護(hù)理部主任總結(jié)：本次查房材料準(zhǔn)備充分