小兒呼吸機參數(shù)的調節(jié)

1、.,小兒呼吸機參數(shù)的調節(jié), 兒童網(wǎng),.,機械通氣是當代急診醫(yī)學的重要內(nèi)容和ICU的主要任務之一。 機械通氣是一項復雜而有一定危險性的治療措施，需投入大量人力物力，使用不當會產(chǎn)生各種嚴重并發(fā)癥. 目前主張早用，以免發(fā)生多臟器功能衰竭和心肺驟停，喪失搶救時機。,.,.,.,村民自制“山寨呼吸機” 維系15歲少女生命,.,.,.,.,.,.,.,.,.,完全控制通氣,控制支持,自主呼吸,.,.,機械通氣參數(shù)的選擇,3N2L原則： 3N: 正常頻率，正常VT，正常I：E比 2L: 低壓力，低氧濃度 維持PaO2 (60mmHg-90mmHg) 兒童的機械通氣必須估計小兒的生理特點尤其是新生兒。,.,1

2、.氧濃度（FiO2） 2.容量參數(shù)： 氣體流速（Flow）Lmin或L/秒 潮氣量（Tidal Volume，VT） 每分通氣量（minute ventilation，MV） 3.壓力參數(shù)： 吸氣峰壓（PIP） 吸氣未正壓(PEEP) 平均氣道壓（MAP） 同步觸發(fā)靈敏度 4.時間參數(shù) ：通氣頻率(Rate) 吸氣時間（IT） 呼氣時間 （ET） 5.吸氣溫度,.,氧濃度（FiO2） 長期吸入高濃度氧對肺有毒性作用,因此通氣治療目的FIO2應盡可能地低 FIO2應設置使PaO2為60-90 mmHg(新生兒) 而嬰幼兒為98mmHg(最高限值)。 PaO2:53-83mmHg對新生兒是正常的

3、PaO2:98mmHg在早產(chǎn)兒會引起眼晶體后纖維增生.,.,.,心肺復蘇100% 30 min 80% 12 h 55% 長期 無呼吸系統(tǒng)病變40% 呼吸系統(tǒng)病變40%-80%,.,容量參數(shù),氣體流速（Flow）Lmin或L/秒 流速(L/分)60(秒)VT(L)/Ti(秒) 由于氣體損耗：回路內(nèi)壓力上升氣體壓縮, 無套囊導管聲門周圍漏氣，壓力限制通氣時最佳氣體流速為：PIP波形呈方波，CPAP波動不超過0.2kPa。定壓呼吸機流量實用值為理論值1倍。,.,潮氣量（Tidal Volume，VT）： 呼出氣潮氣量 兒童 : 6-8 m1/kg 新生兒: 6-8 m1/kg 早產(chǎn)兒: 8-10

4、m1/kg 一般選擇1015m1/kg(考慮機械死腔或漏氣) VT的1/3進入肺內(nèi)不進行氣體交換,為解剖死腔氣量,2/3在肺內(nèi)完成氣體交換. 小嬰兒一般不用帶囊的氣道插管,漏氣在所難免. 漏氣大于20%考慮換管,或改為定壓通氣.,.,每分通氣量（minute ventilation，MV） MV=VTR 較單用VT全面 新生兒:150-250ml/分 幼兒:800-1200ml/分 每分肺泡通氣量:一般無此設定,理論上進入和排出的VT和MV是一樣的,.,壓力參數(shù),吸氣峰壓（PIP）： 正常 10-20cmH2O 新生兒 10-15cmH2O（輕） 20-25cmH2O（重） 輕度病變 20-2

5、5cmH2O 中度病變 25-30cmH2O 嚴重病變 30cmH2O 通過觀察胸廓起伏幅度來判斷,.,基線壓(baseline pressure): 在呼氣相時的最低氣道壓力水平,無PEEP時等于大氣壓,有PEE時高于大氣壓. 平臺壓或停頓壓(plateau pressure,pause pressure): 指在吸氣相后半期,壓力達到最后維持的一段時間,使管道壓等于或低于PIP.,.,肺過度膨張的后果是容積傷,在嬰、幼兒的機械通氣中壓力限制尤為重要。根據(jù)年齡和肺部疾病 PIP不應超過20-25cmH2O 更改吸氣壓力應以2 cmH2O 為一個臺階. 壓力波型的調節(jié):方波,正旋波,矩型波,

6、既要使肺泡打開,由要減少大流速氣流對肺強烈沖擊,.,吸氣未正壓(PEEP),無呼吸系統(tǒng)病變 2-3 cmH20 呼吸系統(tǒng)病變 4-6 cmH20,PEEP就是基線壓大于大氣壓的壓力水平,PEEP不是指整個呼氣相壓力均維持在該水平,而是在呼吸末那一時點的壓力水平.,.,更改PEEP每次以1-2 cmH2O為宜。 拔管前PEEP推薦最低為2 cmH2O, 新生兒一般不主張使用高PEEP(6-10 cmH2O) 有心肌損害的病兒不能接受並導致肺的過度膨張和肺血流灌注的減少。,.,最佳PEEP,對循環(huán)無不良影響 最大的肺順應性,最小的肺內(nèi)分流 最高的氧運輸 最低的FIO2時的最小PEEP,.,平均氣道

7、壓（MAP） 此代表在整個呼吸周期中影響肺的平均壓力. 平均氣道壓是決定氧合作用的因素。平均氣道壓由呼吸機參數(shù)如吸氣流速,吸氣峰壓,I/E比和PEEP所決定。 MAP約在5-10 cmH2O之間. MAP應盡可能地低以減少氣壓傷的危險。 MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te ,.,平均氣道壓過高 5cmH20 健康兒 20cmH20 嚴重肺疾病 15cmH20時可致肺損傷和心臟壓迫 一般應保持在 15cmH20， 如需更高MAP則應插入肺動脈導管 行心輸出量監(jiān)測,.,同步觸發(fā)靈敏度 觸發(fā)壓:020 cmH2O 1-2cmH2O 流量觸發(fā):1-10LPM 2LPM 間隔0.5LP

8、M,.,時間參數(shù),通氣頻率(Rate)：每分鐘機械通氣的次數(shù), 應接近正常呼吸頻率 一般新生兒 30-40次/分 嬰兒及小兒 20-30次/分 年長兒 16-20次/分 更改頻率以3-5次/分為一臺階. 呼吸周期:一次機械通氣所需時間 呼吸周期=1/頻率60秒,.,自主呼吸頻率的正常值與限值,.,新生兒,幼兒和兒童的呼吸生理值,.,吸氣時間（IT）： 一般：新生兒 0.5-0.6秒 嬰幼兒 0.7-0.8秒 年長兒 1.0-1.2秒 吸/ 呼時間比是指一次自主呼吸或機械通氣時,吸氣和呼氣時間比.呼吸機一般只調節(jié)吸氣時間（ET） 吸/ 呼時間比：通常1 : 1.5-1 : 2左右,.,吸氣時間在

9、0.4-1.0秒之間,在此基礎上增加吸氣時間會發(fā)生高氣壓傷的機會 為避免意外的“氣體阻滯”(內(nèi)源性PEEP),此是呼氣不完全的結果,最小的呼氣時間不應小于0.25秒。 如吸呼時間叫反比通氣,兒科病兒很少應用,.,吸氣溫度,室溫： 20 C 濕度： 60% 在供氣管道末端和濕化罐有溫度探頭: 濕化罐: 35 C 供氣管道末端:37 C 吸氣溫度：30-35 C （呼吸機濕化器）,.,嘆氣功能（Sigh）,嘆息（Sigh）在IPPV期間, 每隔一定的IPPV 或時間， 供給一個1.5-2倍的潮氣量。 目的 在于預防長期IPPV時肺胞不張。實際上是 模仿人體在正常安靜呼吸一段時間后有1-3 次深吸氣

10、設計的。 兒童由于避免肺容量傷，故嘆氣功能常不 需要。,.,設定報警參數(shù),壓力報警參數(shù)： 1.壓力限制(Pressure control) 壓力超過,形成壓力平臺,多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉換 小于25cmH20 2.壓力報警線(upper pressure limit) 壓力超過, 立刻吸氣向呼氣轉換 定壓型呼吸機：PIP士3-5cmH20 PEEP+1-2cmH20 定容性呼吸機：PIP10cmH2O,.,3.安全減壓閥（POP-OFF） 第二道安全防線，一般可定在80-100cmH2O。 壓力超過, 多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉換,.,低潮氣量，低/高分鐘通氣量，低/高呼吸頻率

11、報警,這些參數(shù)的設置沒有預定的水平，當設置報警值來表明病人情況的變化時，操作者必須運用他們的判斷。報警不能設置的太敏感以至于它們被連續(xù)觸發(fā),建議如下： 低呼氣潮氣量低于設置潮氣量的10%-15%。 低分鐘分鐘通氣量：低于平均分鐘通氣量的10%-15%。 氧濃度：低于或高于設置氧濃度的5-10%。,.,窒息報警（APNEA）：,窒息報警用來監(jiān)控強制性和或自主呼吸。呼吸機停機或病人無呼吸時報警，窒息報警（APNEA）多設定大于15秒,在許多情形下，窒息報警設置,病人不會漏掉兩次連續(xù)的機械通氣,當窒息發(fā)生時，窒息設置為病人提供了完全的通氣支持,.,電源:220V,插頭插坐應是三眼扁型 呼吸機保險絲小

12、于3安培 氧氣源壓力：0.35mPa（3.5kgcm2或50psi） 空氣源壓力：0.35mPa（3.5kg/cm2或50psi）,.,鋼瓶內(nèi)壓:15mPa 減壓閥:25mPa 減壓閥工作壓:0.35mPa 空壓機壓力表:指針指示綠色。,.,氧電極的保護,在呼吸機使用完畢前,要用21%空氣通氣5-10分鐘 表現(xiàn)高濃度氧指示報警扁低, 通常6-12個月更換,.,呼吸機設置的最后注意事項,呼吸機用來使用時必須進行最終檢查，主要包括以下幾步： 檢查呼吸機及通路功能，以保證它們能正常工作，而沒有漏氣。 濕化器加滿蒸餾水，設置濕化的溫度以保證到達氣道的氣體溫度大約在31-35間，或者在循環(huán)中放置HME。

13、 檢查氧氣和空氣源 檢查報警值 保證心電監(jiān)護已連接 檢查和固定好氣管插管，以防病人氣道移動或損傷 提供吸痰裝置,.,幼兒的基本通氣設置(流速恆定呼吸機) *吸氣時間TI: 0.6-0.8 sec *呼氣時間TE: 1.0-1.2 sec *呼吸頻率RR: 30-40次/分 *吸/呼比 : 1:1 - 1:2 *吸氣流速 : 5-10升/分(=3MV) *吸氣壓力限值: 20 cmH2O *PEEP : 3 cmH2O FIO2 : 50%(或高至PaO2在正常范圍以內(nèi)),幼兒的呼吸機起始設置(如5KgBW),.,大多數(shù)兒童呼吸機基本設置 *呼吸頻率: 20-25次/分(嬰兒) 10-20次/分

14、(兒童) *潮氣量 : 10-15 ml/KgBW *I/E比 : 1:2 *PEEP : 3-5 cmH2O *壓力限值:20 cmH2O *FiO2 : 50%(或高至PaO2在正常范圍以內(nèi)),兒童的起始設置,.,機械通氣的基本步驟流程圖,.,呼吸機參數(shù)的調整1、動脈血和靜脈PaCO2只差6mmHg,所以靜脈和毛細血管血PaCO2可以做動脈血PaCO2參考。2、動脈血和靜脈血PaO2,SaO2相差很大，動脈血和靜脈血PaO2相差50mmHg, 所以靜脈和毛細血管血PaO2,SaO2不可以做動脈血參考。3、經(jīng)皮血氧飽和度（TcSo2,），在末梢循環(huán)正常，沒有涂抹染指情況下，TcSo2,幾乎和

15、SaO2數(shù)值一致。4、絕不能用機械通氣糾正代謝性酸鹼失衡,.,aO2 = 大氣壓(FiO2氧耗量(ml)/ 肺泡通氣量(ml) aCO2 = 0.863(CO2產(chǎn)生量(ml/分)/ 肺泡通氣量(ml/分),.,每分通氣量(MV)=潮氣量R 潮氣量(定壓型):PIP,流量,T I,.,PaCO2增高的處理,已有CO2潴留， MV不夠 糾正高碳酸血癥：分鐘通氣量MV = VTRR 增加每分鐘通氣量便可降低PaCO2。 增加通氣頻率（用較低頻率時） 增加潮氣量（定容型呼吸機使用較高頻率時） 增加PIP（定壓型呼吸機）,.,PaCO2低的處理, 原理：降低分鐘通氣量糾正低碳酸血癥 降低通氣頻率:同步/外控通氣時病兒無呼吸用較高頻率時，逐漸降低設定的外控頻率，直致病人呼吸出現(xiàn)，如PaCO2仍低，則可用鎮(zhèn)靜劑降低呼吸中樞興奮性。 降低VT(定容型呼吸機用較大潮氣量時) 降低PIP（定壓型呼吸機） 慢性:電解質失衡,心律紊亂,肝腎功受損 絕不能用機械通氣糾正代謝性酸鹼失衡,.,PaO2降低的處理, 維持正常HGB：血紅蛋白是決定CTO2 的最重要因素，血氧99%由HGB運輸， 輸RBC或全血。 提高FiO2：PaO260mmHg時