消化道出血護(hù)理查房(帶病例)

1、.,上消化道出血護(hù)理查房,消化內(nèi)科 2014.05,.,二、疾病相關(guān)知識(shí)介紹,.,上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。,.,上消化道大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見(jiàn)的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。,.,（一）病因： 1、胃十二指腸潰瘍 2、急性糜爛出血性胃炎 3、門(mén)脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂 4、胃癌 5、其他原因：膽道出血、賁門(mén)黏膜撕裂綜

2、合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。,.,（二）臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,.,（二）臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2、程度隨出血量多少而異 3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、

3、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài) 4、老年人死亡率高,.,（二）臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,.,（二）臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38，可持續(xù)35天； 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝

4、增高； 3、若發(fā)熱超過(guò)39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,.,（二）臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、失血性貧血； 2、出血34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 4、出血后25小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常；,.,（三）輔助檢查 1、實(shí)驗(yàn)室檢查 血象變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果。 2、內(nèi)鏡檢查 是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。 3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本

5、穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜。,.,出血的病因診斷,1、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48hr) 3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行 4、其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像、 5、剖腹探查,.,上消化道出血的確立診斷： 1、根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)； 2、嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降可作出診斷。 3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。 4、咯血與嘔血的鑒別診斷； 5、排除進(jìn)食引起的黑糞動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的治療貧血、含鉍劑的治療胃病藥物等。,.,失血量估計(jì),.,失血量估計(jì),.,出

6、血是否停止的判斷,1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色； 2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)； 3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善，血壓不穩(wěn)定 4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高； 5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高； 6、門(mén)脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。,提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止,.,（五）治療要點(diǎn)： 1、一般急救措施 2、補(bǔ)充血容量 3、止 血 4、治療并發(fā)癥 5、治療原發(fā)病,.,1、一般急救措施,1、心理護(hù)理 2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè) 3、環(huán)境 4、保

7、持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等 5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)： Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、 Hb、RBC、BUN等。,.,立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。 緊急輸血指征： （1）體位改變出血暈厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） （3）Hb70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。,2、補(bǔ)充血容量,放在一切治療措施之首。,.,1）藥物治療 2）內(nèi)鏡直視下治療 3）手術(shù)及介入治療 4）三腔氣囊管壓迫止血,3、止血,.,止血藥物,一、常規(guī)止血藥 1、維生素K1：為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì) 2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水100ml中，口服

8、、胃管或內(nèi)鏡下注入。 3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。 4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮； 5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；,.,止血藥物,二、抑酸藥 1、H2受體拮抗劑 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)） 2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑,.,止血藥物,三、降門(mén)脈壓藥 1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素 2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生長(zhǎng)抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽） 4、心得安（心率減慢25）,.,氣

9、囊壓迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí),缺點(diǎn): 痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高,不推薦作為首選治療措施,.,三腔二囊管的應(yīng)用,組織灌流量的改變 與消化道出血有關(guān) 1，臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰 2，建立有效的靜脈通路，必要時(shí)給予兩路靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，適當(dāng)加快輸液速度 3，遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應(yīng) 4，觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì) 5，密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T、P、R、BP及24小時(shí)的出入量并隨時(shí)測(cè)量記錄,.,內(nèi)鏡治療 硬化劑注射 皮圈套扎 硬化劑注

10、射+皮圈套扎,優(yōu)點(diǎn): 止血確實(shí) 可有效防止早期再出血 是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段,并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等,時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,.,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS） 食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門(mén)靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。 適用于準(zhǔn)備肝移植的患者,介入治療,提 綱,簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程 疾病相關(guān)知識(shí)介紹：（病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療要點(diǎn)） 護(hù)理計(jì)劃 提問(wèn)與討論,上消化道出血,.,一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程,簡(jiǎn)要病史： 患者，付光奇，男，62歲，以“突發(fā)暈厥

11、伴排黑便2次2小時(shí)余” 于2014年5月20日21：35入院?；颊呒韧嘘@尾炎手術(shù)史?；颊哂?-8天前因腰椎間盤(pán)突出疼痛，在當(dāng)?shù)剌斎胫雇此幬锞唧w不詳，疼痛緩解。當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓較高，服用“利血平”降壓。入院當(dāng)天晚六時(shí)，患者休息時(shí)突然全身大汗，隨之上腹部不適，惡心，無(wú)嘔吐，排黑便兩次，約300-400ml，站立時(shí)出現(xiàn)暈厥1-2分鐘，伴心慌乏力，無(wú)發(fā)熱，當(dāng)時(shí)收縮壓40MMHG，21：35就診我院，來(lái)時(shí)精神欠佳，神清，T36.5,P99,R20,BP125/70MMHG擬以消化道出血,予以禁食,抑酸護(hù)胃,補(bǔ)液對(duì)癥治療,予以一級(jí)護(hù)理.入院介紹、安全防護(hù)措施指導(dǎo)及相關(guān)知識(shí)宣教。,.,護(hù)理病程： 2014.0

12、5.21 1:44分,患者出現(xiàn)面色蒼白,意識(shí)不清,呼之不應(yīng),全身大汗伴大便失禁,為暗紅色大便,量多,血壓測(cè)不出,立即加快補(bǔ)液速度,止血、擴(kuò)容、抑酸藥物應(yīng)用,書(shū)面病重通知，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)示竇性心律、律齊，并予急查血常規(guī). 患者于10min后，恢復(fù)意識(shí)，spo%100，2：30血常規(guī)顯示：紅細(xì)胞1.11，血紅蛋白39，給予紅細(xì)胞400ml輸入，5：20輸血完畢，無(wú)輸血反應(yīng)。晨起9：42分，患者神清，主訴未再解黑便，BP126/80MMHG,輸血后復(fù)查血常規(guī)顯示：HGB92，RBC3.05，給予胃鏡檢查，明確診斷。,一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程,.,護(hù)理病程： 5.22 患者神清,精神一般,

13、 主訴口渴,未再解黑便,無(wú)嘔血,惡心等不適.查體：T正常，P100次/分,BP：128/70mmHg,小便較少,繼加強(qiáng)補(bǔ)液,擴(kuò)容治療,遵囑予輸懸浮紅細(xì)胞2單位,以糾正貧血并予預(yù)防性抗感染治療，記24小時(shí)尿量,予禁食級(jí)護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)護(hù).21日胃鏡顯示:由于患者胃內(nèi)食物殘留,影響觀察,十二指腸可見(jiàn)局部粘膜充血水腫,球部潰瘍可能.復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞10.31,紅細(xì)胞2.0,血紅蛋白60,紅細(xì)胞壓積18.4,血小板151.,一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程,.,護(hù)理病程： 5.23.10:30 患者神清,未再解黑便, 主訴口渴乏力緩解,無(wú)嘔血、頭暈、及冷汗，予以少量流質(zhì)飲食,因胃鏡下檢查顯示潰瘍面基底干凈，

14、再出血可能較小，停病重,停吸氧.查體：BP：127/70mmHg,血常規(guī)復(fù)查紅細(xì)胞2.18,血紅蛋白65, 今遵囑予輸血漿400ml輸入，其余治療同前，續(xù)觀病情變化。 中午14：37患者T38.2，予以來(lái)比林0.9肌注。16：00 T：37度。 5.24 患者神清,生命體征平穩(wěn),HGB65,為糾正貧血,改善機(jī)體狀況,繼續(xù)輸紅細(xì)胞400ml。 予以停奧曲肽泵入。 5.25 患者主訴頭暈乏力明顯緩解，排黑色便1次，成型，量不多，無(wú)嘔血，BP128/70MMHG，HR88次/分，血常規(guī)顯示：紅細(xì)胞2.64，HGB80。為鞏固療效，繼續(xù)以抑酸止血，維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。,一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程,

15、.,護(hù)理病程： 5.25至今 續(xù)遵囑予止血、補(bǔ)液、制酸、等治療，密切觀察病情變化。,一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程,.,.,三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施,.,護(hù)理診斷,排便異常 活動(dòng)無(wú)耐力 有體液不足的危險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 組織灌流量的改變 知識(shí)缺乏 焦慮,.,P：排便異常：（與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān)） I：護(hù)理措施 1、觀察病人出血量 2、觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù) 3、保持肛周皮膚衛(wèi)生 O： P：活動(dòng)無(wú)耐力（與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)） I：1.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化，告知患者可進(jìn)食含鉀高的食物，如橙汁，鯽魚(yú)湯等。 2.經(jīng)常巡視病人，及時(shí)了解并解決病人的身心需要，常 需要的物品放

16、在病人容易取放處，盡量減少不必要的 體力活動(dòng) 3.保持床單元的平整，清潔，使病人感到舒適 4.等病情好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)病人逐漸增加活動(dòng) O：,.,P：組織灌流量的改變 （與消化道出血有關(guān)） I:1.臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰 2，建立有效的靜脈通路，必要時(shí)給予兩路靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，適當(dāng)加快輸液速度 3，遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應(yīng) 4，觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì) 5，密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T、P、R、BP及24小時(shí)的出入量并隨時(shí)測(cè)量記錄,.,P:有液體不足的危險(xiǎn)：(與消化道出血有關(guān)) 1、遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足病人的生理需要量，恢復(fù)和維持血

17、容量。 2、監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓、脈搏 P:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：(與禁食、上腹部脹痛不適有關(guān)) I:補(bǔ)液支持治療。能進(jìn)食后予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。 P:焦慮(與病情反復(fù)、應(yīng)激狀況出血有關(guān)) I:關(guān)心體貼病人，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，耐心解答病人提出的問(wèn)題，使病人正確對(duì)待疾病,.,缺乏相關(guān)知識(shí) 給予相應(yīng)知識(shí)的普及幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí),.,護(hù)理措施,1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高， 以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧 2.治療護(hù)理：迅速建立

18、靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過(guò)程中注意晶體和膠體的搭配 3.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過(guò)渡到正常飲食,.,4.心理護(hù)理：觀察病人有無(wú)緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對(duì)治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)

19、清除血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽(tīng)取并解答病人或家屬的提問(wèn)，以減輕他們的疑慮,.,5.病情監(jiān)測(cè)：生命體征：有無(wú)心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。精神和意識(shí)狀態(tài)：有無(wú)精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷。觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量30毫升每小時(shí)。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,.,6.出血量的估計(jì)：根據(jù)嘔血與黑便估計(jì)：糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時(shí)，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時(shí)可引起嘔血 7.休息與活動(dòng)：精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作應(yīng)