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文檔簡(jiǎn)介
1、.,上消化道出血護(hù)理查房,消化內(nèi)科 2014.05,.,二、疾病相關(guān)知識(shí)介紹,.,上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血,胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。,.,上消化道大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%,其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便,往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭,嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見(jiàn)的臨床急癥,病死率高達(dá)8-13.7%。,.,(一)病因: 1、胃十二指腸潰瘍 2、急性糜爛出血性胃炎 3、門(mén)脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂 4、胃癌 5、其他原因:膽道出血、賁門(mén)黏膜撕裂綜
2、合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血,等等。,.,(二)臨床表現(xiàn): 1、嘔血、黑便 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞,但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色,量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,.,(二)臨床表現(xiàn): 1、嘔血、黑便 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2、程度隨出血量多少而異 3、表現(xiàn):頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、
3、血壓下降,收縮壓在80mmHg以下,嚴(yán)重者呈休克狀態(tài) 4、老年人死亡率高,.,(二)臨床表現(xiàn): 1、嘔血、黑便 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升,2448小時(shí)達(dá)高峰,34天后恢復(fù)正常。 3、在補(bǔ)足血容量的情況下,如血尿素氮持續(xù)升高,提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,.,(二)臨床表現(xiàn): 1、嘔血、黑便 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、大量出血后,24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱,一般不超過(guò)38,可持續(xù)35天; 2、機(jī)制:循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭,致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙;貧血、基礎(chǔ)代謝
4、增高; 3、若發(fā)熱超過(guò)39,持續(xù)7天以上,應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,.,(二)臨床表現(xiàn): 1、嘔血、黑便 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、失血性貧血; 2、出血34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血; 3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高,如持續(xù)升高,提示出血未停止; 4、出血后25小時(shí),白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L,血止后23天恢復(fù)正常;,.,(三)輔助檢查 1、實(shí)驗(yàn)室檢查 血象變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血,判斷治療效果。 2、內(nèi)鏡檢查 是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法,應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。 3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本
5、穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜。,.,出血的病因診斷,1、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 2、胃鏡:確診手段,推薦急診胃鏡檢查(24-48hr) 3、X線鋇餐:一般在出血停止1周后進(jìn)行 4、其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像、 5、剖腹探查,.,上消化道出血的確立診斷: 1、根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn); 2、嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降可作出診斷。 3、排除消化道以外的出血因素,排除口、鼻、咽喉部出血。 4、咯血與嘔血的鑒別診斷; 5、排除進(jìn)食引起的黑糞動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的治療貧血、含鉍劑的治療胃病藥物等。,.,失血量估計(jì),.,失血量估計(jì),.,出
6、血是否停止的判斷,1、反復(fù)嘔血,甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色; 2、黑便次數(shù)增多,糞質(zhì)稀薄,色澤轉(zhuǎn)為暗紅色,伴有腸鳴音亢進(jìn); 3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善,血壓不穩(wěn)定 4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降;網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高; 5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí),血尿素氮仍持續(xù)升高; 6、門(mén)脈高壓的病人原有脾腫大,在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小,如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。,提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止,.,(五)治療要點(diǎn): 1、一般急救措施 2、補(bǔ)充血容量 3、止 血 4、治療并發(fā)癥 5、治療原發(fā)病,.,1、一般急救措施,1、心理護(hù)理 2、休息:提高下肢的平臥位,頭偏一側(cè) 3、環(huán)境 4、保
7、持呼吸道通暢,吸氧,吸引器等 5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè): Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、 Hb、RBC、BUN等。,.,立即配血,快速輸液,必要時(shí)緊急輸血。 緊急輸血指征: (1)體位改變出血暈厥、 Bp下降、心率增快 (2)SBP90 mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25%) (3)Hb70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。,2、補(bǔ)充血容量,放在一切治療措施之首。,.,1)藥物治療 2)內(nèi)鏡直視下治療 3)手術(shù)及介入治療 4)三腔氣囊管壓迫止血,3、止血,.,止血藥物,一、常規(guī)止血藥 1、維生素K1:為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì) 2、去甲腎上腺素:血管收縮劑,常以48mg加入生理鹽水100ml中,口服
8、、胃管或內(nèi)鏡下注入。 3、凝血酶:使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,促進(jìn)凝血過(guò)程,口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。 4、止血敏:降低毛細(xì)血管通透性,增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性,使血管收縮; 5、止血芳酸:抗纖溶作用,有血栓形成傾向者慎用;,.,止血藥物,二、抑酸藥 1、H2受體拮抗劑 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)) 2、質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑,.,止血藥物,三、降門(mén)脈壓藥 1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素 2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生長(zhǎng)抑素-善寧(人工合成八肽)、施它寧(天然十四肽) 4、心得安(心率減慢25),.,氣
9、囊壓迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí),缺點(diǎn): 痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高,不推薦作為首選治療措施,.,三腔二囊管的應(yīng)用,組織灌流量的改變 與消化道出血有關(guān) 1,臥床休息,保持情緒穩(wěn)定,并給予心理安慰 2,建立有效的靜脈通路,必要時(shí)給予兩路靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量,適當(dāng)加快輸液速度 3,遵醫(yī)囑給予止血藥,并觀察用藥后的反應(yīng) 4,觀察并記錄病人嘔血及黑便的量,性質(zhì) 5,密切觀察病人的面色,皮膚的溫濕度T、P、R、BP及24小時(shí)的出入量并隨時(shí)測(cè)量記錄,.,內(nèi)鏡治療 硬化劑注射 皮圈套扎 硬化劑注
10、射+皮圈套扎,優(yōu)點(diǎn): 止血確實(shí) 可有效防止早期再出血 是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段,并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等,時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,.,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流(TIPS) 食管靜脈曲張TIPS治療,其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門(mén)靜脈壓外,還有創(chuàng)傷小,分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn),因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。 適用于準(zhǔn)備肝移植的患者,介入治療,提 綱,簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程 疾病相關(guān)知識(shí)介紹:(病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療要點(diǎn)) 護(hù)理計(jì)劃 提問(wèn)與討論,上消化道出血,.,一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程,簡(jiǎn)要病史: 患者,付光奇,男,62歲,以“突發(fā)暈厥
11、伴排黑便2次2小時(shí)余” 于2014年5月20日21:35入院?;颊呒韧嘘@尾炎手術(shù)史?;颊哂?-8天前因腰椎間盤(pán)突出疼痛,在當(dāng)?shù)剌斎胫雇此幬锞唧w不詳,疼痛緩解。當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓較高,服用“利血平”降壓。入院當(dāng)天晚六時(shí),患者休息時(shí)突然全身大汗,隨之上腹部不適,惡心,無(wú)嘔吐,排黑便兩次,約300-400ml,站立時(shí)出現(xiàn)暈厥1-2分鐘,伴心慌乏力,無(wú)發(fā)熱,當(dāng)時(shí)收縮壓40MMHG,21:35就診我院,來(lái)時(shí)精神欠佳,神清,T36.5,P99,R20,BP125/70MMHG擬以消化道出血,予以禁食,抑酸護(hù)胃,補(bǔ)液對(duì)癥治療,予以一級(jí)護(hù)理.入院介紹、安全防護(hù)措施指導(dǎo)及相關(guān)知識(shí)宣教。,.,護(hù)理病程: 2014.0
12、5.21 1:44分,患者出現(xiàn)面色蒼白,意識(shí)不清,呼之不應(yīng),全身大汗伴大便失禁,為暗紅色大便,量多,血壓測(cè)不出,立即加快補(bǔ)液速度,止血、擴(kuò)容、抑酸藥物應(yīng)用,書(shū)面病重通知,持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧,床邊心電監(jiān)護(hù)示竇性心律、律齊,并予急查血常規(guī). 患者于10min后,恢復(fù)意識(shí),spo%100,2:30血常規(guī)顯示:紅細(xì)胞1.11,血紅蛋白39,給予紅細(xì)胞400ml輸入,5:20輸血完畢,無(wú)輸血反應(yīng)。晨起9:42分,患者神清,主訴未再解黑便,BP126/80MMHG,輸血后復(fù)查血常規(guī)顯示:HGB92,RBC3.05,給予胃鏡檢查,明確診斷。,一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程,.,護(hù)理病程: 5.22 患者神清,精神一般,
13、 主訴口渴,未再解黑便,無(wú)嘔血,惡心等不適.查體:T正常,P100次/分,BP:128/70mmHg,小便較少,繼加強(qiáng)補(bǔ)液,擴(kuò)容治療,遵囑予輸懸浮紅細(xì)胞2單位,以糾正貧血并予預(yù)防性抗感染治療,記24小時(shí)尿量,予禁食級(jí)護(hù)理,吸氧,心電監(jiān)護(hù).21日胃鏡顯示:由于患者胃內(nèi)食物殘留,影響觀察,十二指腸可見(jiàn)局部粘膜充血水腫,球部潰瘍可能.復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞10.31,紅細(xì)胞2.0,血紅蛋白60,紅細(xì)胞壓積18.4,血小板151.,一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程,.,護(hù)理病程: 5.23.10:30 患者神清,未再解黑便, 主訴口渴乏力緩解,無(wú)嘔血、頭暈、及冷汗,予以少量流質(zhì)飲食,因胃鏡下檢查顯示潰瘍面基底干凈,
14、再出血可能較小,停病重,停吸氧.查體:BP:127/70mmHg,血常規(guī)復(fù)查紅細(xì)胞2.18,血紅蛋白65, 今遵囑予輸血漿400ml輸入,其余治療同前,續(xù)觀病情變化。 中午14:37患者T38.2,予以來(lái)比林0.9肌注。16:00 T:37度。 5.24 患者神清,生命體征平穩(wěn),HGB65,為糾正貧血,改善機(jī)體狀況,繼續(xù)輸紅細(xì)胞400ml。 予以停奧曲肽泵入。 5.25 患者主訴頭暈乏力明顯緩解,排黑色便1次,成型,量不多,無(wú)嘔血,BP128/70MMHG,HR88次/分,血常規(guī)顯示:紅細(xì)胞2.64,HGB80。為鞏固療效,繼續(xù)以抑酸止血,維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。,一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程,
15、.,護(hù)理病程: 5.25至今 續(xù)遵囑予止血、補(bǔ)液、制酸、等治療,密切觀察病情變化。,一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程,.,.,三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施,.,護(hù)理診斷,排便異常 活動(dòng)無(wú)耐力 有體液不足的危險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 組織灌流量的改變 知識(shí)缺乏 焦慮,.,P:排便異常:(與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān)) I:護(hù)理措施 1、觀察病人出血量 2、觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù) 3、保持肛周皮膚衛(wèi)生 O: P:活動(dòng)無(wú)耐力(與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)) I:1.遵醫(yī)囑補(bǔ)液,并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化,告知患者可進(jìn)食含鉀高的食物,如橙汁,鯽魚(yú)湯等。 2.經(jīng)常巡視病人,及時(shí)了解并解決病人的身心需要,常 需要的物品放
16、在病人容易取放處,盡量減少不必要的 體力活動(dòng) 3.保持床單元的平整,清潔,使病人感到舒適 4.等病情好轉(zhuǎn),鼓勵(lì)病人逐漸增加活動(dòng) O:,.,P:組織灌流量的改變 (與消化道出血有關(guān)) I:1.臥床休息,保持情緒穩(wěn)定,并給予心理安慰 2,建立有效的靜脈通路,必要時(shí)給予兩路靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量,適當(dāng)加快輸液速度 3,遵醫(yī)囑給予止血藥,并觀察用藥后的反應(yīng) 4,觀察并記錄病人嘔血及黑便的量,性質(zhì) 5,密切觀察病人的面色,皮膚的溫濕度T、P、R、BP及24小時(shí)的出入量并隨時(shí)測(cè)量記錄,.,P:有液體不足的危險(xiǎn):(與消化道出血有關(guān)) 1、遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足病人的生理需要量,恢復(fù)和維持血
17、容量。 2、監(jiān)測(cè)生命體征,尤其是血壓、脈搏 P:營(yíng)養(yǎng)失調(diào):(與禁食、上腹部脹痛不適有關(guān)) I:補(bǔ)液支持治療。能進(jìn)食后予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。 P:焦慮(與病情反復(fù)、應(yīng)激狀況出血有關(guān)) I:關(guān)心體貼病人,進(jìn)行心理疏導(dǎo),耐心解答病人提出的問(wèn)題,使病人正確對(duì)待疾病,.,缺乏相關(guān)知識(shí) 給予相應(yīng)知識(shí)的普及幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí),.,護(hù)理措施,1.體位與保持呼吸道通暢:大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高, 以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè),防止窒息或誤吸;必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物,保持呼吸道通暢。給予吸氧 2.治療護(hù)理:迅速建立
18、靜脈通道,宜選擇粗大血管,根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度,在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度,以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過(guò)程中注意晶體和膠體的搭配 3.飲食護(hù)理:急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無(wú)嘔吐者,可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食,少量多餐,逐步過(guò)渡到正常飲食,.,4.心理護(hù)理:觀察病人有無(wú)緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng),特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者,有地對(duì)治療失去信心,不合作。解釋安靜休息有利于止血,關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂,以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視,大出血時(shí)陪伴病人,使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)
19、清除血跡、污物,以減少對(duì)病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施,聽(tīng)取并解答病人或家屬的提問(wèn),以減輕他們的疑慮,.,5.病情監(jiān)測(cè):生命體征:有無(wú)心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱,必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。精神和意識(shí)狀態(tài):有無(wú)精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷。觀察皮膚和甲床色澤,肢體溫暖或是濕冷。周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄出入量,疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管,測(cè)每小時(shí)尿量,應(yīng)保持尿量30毫升每小時(shí)。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血,以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí),經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉,可丟失大量水分和電解質(zhì),應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,.,6.出血量的估計(jì):根據(jù)嘔血與黑便估計(jì):糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性,提示每日出血量在5毫升以上;出現(xiàn)成形黑便者,失血量在60毫升左右;排柏油樣大便時(shí),出血量在100毫升以上;胃內(nèi)積血250毫升以上時(shí)可引起嘔血 7.休息與活動(dòng):精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對(duì)臥床休息,協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位,注意保暖,治療和護(hù)理工作應(yīng)
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