新生兒缺氧缺血性腦病診療指南和操作規(guī)范參考幻燈片.ppt

1、新生兒缺氧缺血性腦病診療指南和操作規(guī)范,淮南市婦幼保健院 新生兒科,1,【HIE的定義】,新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)。,2,【HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)】,本診斷標(biāo)準(zhǔn)僅適用于足月新生兒HIE的診斷 臨床表現(xiàn)是診斷HIE的主要依據(jù)，同時具備以下4條者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診病例。,3,(1)有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心100次/min，持續(xù)5 min以上；和/或羊水度污染)，或者在分娩過程中有明顯窒息史； (2)出生時有重度窒息，指Apgar評分1 min 3分，并延續(xù)

2、至5 min時仍5分，和/或出生時臍動脈血?dú)鈖H 7.00；,4,(3)出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24 h以上，如意識改變(過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變(增高或減弱)，原始反射異常(吸吮、擁抱反射減弱或消失)，病重時可有驚厥，腦干征(呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應(yīng)遲鈍或消失)和前囟張力增高； (4)排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。,5,【HIE的臨床分度】,HIE的神經(jīng)癥狀在出生后是變化的，癥狀可逐漸加重，一般于72 h達(dá)高峰隨后逐漸好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者病情可惡化。臨床應(yīng)對出生3 d內(nèi)的新生兒神經(jīng)癥狀進(jìn)行仔細(xì)

3、的動態(tài)觀察，并給予分度。 臨床分度表 參見實用新生兒第四版及2005年HIE診斷指南。,6,【輔助檢查】,可協(xié)助臨床了解HIE時腦功能和結(jié)構(gòu)的變化及明確HIE的神經(jīng)病理類型，有助于對病情的判斷，作為估計預(yù)后的參考。由于生后病變繼續(xù)進(jìn)展，不同病程階段影像檢查所見不同，通常生后3天內(nèi) 腦水腫為主，也可檢查有無顱內(nèi)出血。 如要檢查腦實質(zhì)缺氧缺血性損害及腦室內(nèi)出血，則以生后4 10天檢查為宜。34周后檢查仍有病變存在，與預(yù)后關(guān)系較密切。,7,1、腦電圖：腦電圖可反映疾病時腦功能障礙改變，在HIE 的早期診斷及預(yù)后判斷中起一定作用。 (1)HIE 的腦電圖表現(xiàn)以背景活動異常為主，以低電壓(任何狀態(tài)下電壓

4、都少于1015V)，等電位(電靜息現(xiàn)象)和爆發(fā)抑制為最多見。 (2)生后1周內(nèi)檢查腦電圖異常程度與臨床分度基本一致，23周后腦電圖仍無顯著好轉(zhuǎn)，對判斷預(yù)后有一定意義。 (3)在腦電圖檢查過程中，要注意清潔頭皮，去除胎脂，若能做24小時動態(tài)腦電圖更能提高臨床應(yīng)用價值,8,2、B超：可在HIE病程早期(72 h內(nèi))開始檢查。有助于了解腦水腫、腦室內(nèi)出血、基底核、丘腦損傷和腦動脈梗死等HIE的病變類型。腦水腫時可見腦實質(zhì)不同程度的回聲增強(qiáng)，結(jié)構(gòu)模糊，腦室變窄或消失，嚴(yán)重時腦動脈搏動減弱； 基底核和丘腦損傷時顯示為雙側(cè)對稱性強(qiáng)回聲； 腦梗死早期表現(xiàn)為相應(yīng)動脈供血區(qū)呈強(qiáng)回聲，數(shù)周后梗死部位可出現(xiàn)腦萎縮及

5、低回聲囊腔。B超具有可床旁動態(tài)檢查、無放射線損害、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。但需有經(jīng)驗者操作。,9,HIE 的B超檢查所見 (1)腦實質(zhì)內(nèi)廣泛均勻分布的輕度回聲增強(qiáng)，伴腦室、腦溝及半球裂隙的變窄或消失和腦動脈搏動減弱，提示存在腦水腫。 (2)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦里雙側(cè)對稱性強(qiáng)回聲反射，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷 (3)在腦動脈分布區(qū)見局限性強(qiáng)回聲反射，提示存在大腦大動脈及其分支的梗塞。 (4)在冠狀切面中見側(cè)腦室前角外上方里倒三角形雙側(cè)對稱性強(qiáng)回聲區(qū)，矢狀切面中沿側(cè)腦室外上方呈不規(guī)則分布強(qiáng)回聲區(qū) 提示存在腦室周圍白質(zhì)軟化。,10,CT：待患兒生命體征穩(wěn)定后檢查，一般以生后47 d為宜。腦水腫時， 可見腦實

6、質(zhì)呈彌漫性低密度影伴腦室變窄； 基底核和丘腦損傷時呈雙側(cè)對稱性高密度影；腦梗死表現(xiàn)為相應(yīng)供血區(qū)呈低密度影。有病變者34周后宜復(fù)查。要排除與新生兒腦發(fā)育過程有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象。CT圖像清晰，價格適中。但不能作床旁檢查，且有一定量的放射線。,11,CT檢查所見： (1)CT掃描時要測定定腦實質(zhì)的CT值， 正常足月兒腦白質(zhì)CT值在20以上， 18為低密度。 (2)要排除與新生兒腦發(fā)育有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象，即在早產(chǎn)兒的額一枕區(qū)和足月兒的額區(qū)呈現(xiàn)低密度為正常表現(xiàn)。 (3)雙側(cè)大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄甚至消失，提示存在腦水腫 (4)雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈對稱性密度增高，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦

7、損傷，常與腦水腫并存。 (5)在腦大動脈分布區(qū)見腦組織密度降低，提示存在大動脈及其分支的梗塞。,12,(6)在腦室周圍，尤其是側(cè)腦室前角外上方呈對稱性低密度區(qū)，提示腦室周圍白質(zhì)軟化，常伴有腦室內(nèi)出血，早產(chǎn)兒多見。 (7)根據(jù)CT檢查腦白質(zhì)低密度分布范圍可分為輕、中、重3度，CT 分度并不與臨床分度完全一致， 23周后出現(xiàn)的嚴(yán)重低密度(CT 值8 10Hu)則與預(yù)后有一定關(guān)系。輕度：散在局灶低密度影分布2個腦葉內(nèi)。 中度：低密度影超過2個腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對比模糊。重度，彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失， 但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。中、重度常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血或腦實質(zhì)出血。,13,MR

8、I：對HIE病變性質(zhì)與程度評價方面優(yōu)于CT，對矢狀旁區(qū)和基底核損傷的診斷尤為敏感，有條件時可進(jìn)行檢查。常規(guī)采用TWl，腦水腫時可見腦實質(zhì)呈彌漫性高信號伴腦室變窄；基底核和丘腦損傷時呈雙側(cè)對稱性高信號；腦梗死表現(xiàn)為相應(yīng)動脈供血區(qū)呈低信號；矢狀旁區(qū)損傷時皮質(zhì)呈高信號、皮質(zhì)下白質(zhì)呈低信號。彌散成像(DW)所需時間短，對缺血腦組織的診斷更敏感，病灶在生后第1天即可顯示為高信號。MRI可多軸面成像、分辨率高、無放射線損害。但檢查所需時間長、噪聲大、檢查費(fèi)用高。,14,【注意事項】,(1)在圍產(chǎn)期急性缺氧(包括嚴(yán)重官內(nèi)窘迫及生后窒息)的新生兒出生后短時間內(nèi)必定有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，生后如無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就不能診斷

9、HIE。但生前缺氧的少數(shù)病例可在生后數(shù)天內(nèi)無臨床癥狀。 (2)對一些在生后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如興奮激惹、肌張力增高或減低、擁抱反射不完全)的重癥窒息病例(Apgar評分1 min3分)，在612 h內(nèi)上述癥狀消失者，不能輕易診斷HIE，需要觀察。 (3)胎心監(jiān)護(hù)在出現(xiàn)胎心無變異及晚期減速時，提示心腦嚴(yán)重缺氧，需高度警覺。,15,(4)CT掃描在不同時間可呈現(xiàn)HIE的5種神經(jīng)病理類型：皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)軟化、腦梗死、基底核出血壞死、腦室周圍白質(zhì)軟化及室管膜下腦室內(nèi)出血。但對出生312 d的嬰兒，依靠CT掃描確定HIE的診斷及判斷預(yù)后要慎重，至少需要進(jìn)行1個月的追蹤復(fù)查；且須將腦白質(zhì)低密度的范圍、低

10、密度的程度(CT值)及低密度形態(tài)三者結(jié)合，才能通過CT圖像客觀判斷腦損害與否 。 (5)對那些無圍產(chǎn)缺氧病史或無嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫史，也無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒不要單憑CT的低密度改變來診斷HIE或評估預(yù)后等。,16,注意：HIE診斷主要、依據(jù)臨床；、CT檢查僅是重要參考，但可確定神經(jīng)病理類型；、CT檢查需要復(fù)查觀察，觀察HIE主要病理改變需要在發(fā)病3周4周，因此生后1個月時要復(fù)查CT評估腦損害； 早產(chǎn)兒評估白質(zhì)低密度宜在糾正年齡達(dá)4O周時；需要臨床、NBNA及CT三者綜合評估HIE的預(yù)后。,17,【HIE的治療】,三支持、三對癥、分階段，個體化、綜合治療。 1、HIE損傷后的防治目標(biāo)包括： 盡早確認(rèn)具

11、有腦損傷高危風(fēng)險的新生兒； 支持治療保證腦的灌注和營養(yǎng)； 積極干預(yù)腦損傷進(jìn)程。,18,2、盡早確認(rèn)具有腦損傷高危風(fēng)險的新生兒HIE的治療時間窗很短，因此，患兒生后應(yīng)盡快確定高危風(fēng)險度以利于盡早干預(yù)。早期判斷的內(nèi)容包括： 出生過程中的生命體征異常(胎兒心率異常)； 出生時長時間低Apgar評分； 出生時需要復(fù)蘇(包括插管，胸外心臟按壓和/或使用腎上腺素)； 胎兒嚴(yán)重窘迫的客觀證據(jù)(臍動脈pH7.0和/或BE-16mmol/L)； 腦功能評估異常，結(jié)合aEEG可以提高早期識別高危兒的準(zhǔn)確率， 減少漏診率。,19,3、支持治療保證腦的灌注和營養(yǎng)支持治療應(yīng)從窒息復(fù)蘇后立即開始，目的是保證腦的灌注和營養(yǎng)

12、，防止和減輕繼發(fā)性腦損傷。治療內(nèi)容包括維持血?dú)庹?；適量控制液體，維持血壓；避免低血糖；治療驚厥。合理的支持治療是減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關(guān)鍵。,20,生后3天內(nèi)治療： 1)維持良好的通氣換氣功能及血?dú)庹?合理氧療、糾正酸中毒、機(jī)械通氣 2)維持周身各臟器足夠血流及血壓心率正常 心音低鈍、心率120次/分、膚色蒼白、肢端冷涼、CRT 3 秒時應(yīng)用多巴胺，2.55g/kgmin 3)維持血糖在正常高值(5.0mmol/L) 葡萄糖速度68mg/kgmin為宜 4)控制驚厥 苯巴比妥鈉：負(fù)荷量20mg/kg,12h后給予維持量5mg/kgd。,21,5)降低顱內(nèi)壓 24h以內(nèi)，速尿1mg/kg，可6

13、h重復(fù)；24h以后，甘露醇0.250.5g/kg，可468h重復(fù)。 6)消除腦干癥狀 頻繁驚厥、昏迷、呼吸節(jié)律不規(guī)整、瞳孔改變，給予納洛酮：負(fù)荷量：0.050.1mg/kg繼0.030.05mg/kgh，每日維持46h 7)亞低溫療法,22,缺氧缺血性腦組織經(jīng)歷兩次能量衰竭，原發(fā)性能量衰竭發(fā)生在出生后6-12小時之后，隨著缺血再灌注和其他損傷機(jī)制的相繼出現(xiàn)，如興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性，自由基損傷，一氧化氮和其他炎性因子參與，在損傷48小時之后細(xì)胞發(fā)生繼發(fā)性能量衰竭過程，線粒體氧化代謝過程進(jìn)一步受到損傷，這一病理過程參與了遲發(fā)性神經(jīng)損傷過程，表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞的壞死與凋亡，這一過程可持續(xù)數(shù)周。,23,

14、低溫可使腦細(xì)胞的氧需量降低，維持腦氧供需平衡，起到腦保護(hù)作用，是腦復(fù)蘇綜合治療的重要組成部分。體溫每降低l可使代謝率下降56。 國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會推薦臨床亞低溫治療時體溫維持在3234,24,腦缺氧耐受的時限只有5分鐘，因此多數(shù)研究者提倡盡早、盡快實施亞低溫治療。ILCOR(國際急救與復(fù)蘇聯(lián)合會)聲明中認(rèn)為, 降溫應(yīng)盡可能在復(fù)蘇后立即開始。但臨床4-6 小時后開始低溫治療也能獲得顯著的效果。 ILCOR 基于目前的證據(jù), 提出對自主循環(huán)恢復(fù)的心臟停博患者應(yīng)進(jìn)行1224小時的持續(xù)亞低溫治療。臨床資料表明持續(xù)亞低溫治療4872小時有較好的療效。也可維持更長時間，應(yīng)根據(jù)病情需要調(diào)整。,25,生后410天治療： 主要是促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物或改善腦血流藥物， 促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞逐漸恢復(fù)功能(神經(jīng)解苷脂、麗珠賽樂、丹參)。 10天以后治療： 主要是針對重度經(jīng)上述治療不滿意者，應(yīng)繼續(xù)治療，同時早期干預(yù)以防止后遺癥