斜視檢查ppt課件

1、斜 視 檢 查,1,病史的采集 一般情況 視力檢查 屈光檢查 斜視的定性 和定量檢查 眼球運(yùn)動(dòng) 雙眼視功能的幾個(gè)檢查方法,遮 蓋 法,角膜映光法,交替遮蓋,遮蓋去遮蓋,三棱鏡加交替遮蓋,三棱鏡加遮蓋去遮蓋,2,病史的采集問(wèn)診,發(fā)病年齡 發(fā)生的類(lèi)型 偏斜的類(lèi)型 斜視性質(zhì) 伴隨癥狀（歪頭、復(fù)視、陽(yáng)光下瞇眼等） 斜視治療史 弱視治療史 家族史,3,一、問(wèn)診內(nèi)容 問(wèn)診是臨床工作的重要內(nèi)容，對(duì)斜視診斷尤有價(jià)值(圖2-1-1)，主要內(nèi)容如下： 1.眼位異常的發(fā)病時(shí)間或發(fā)現(xiàn)時(shí)間。 2.眼位異常的程度和出現(xiàn)頻度，包括： 1)是否有時(shí)正位，有時(shí)斜視(隱性斜視、間歇性外斜視、調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視(圖2-1-2)、隔日性內(nèi)

2、斜視及隱性垂直斜視（DVD）等； 2)斜視角度是否有變化，充分睫狀肌麻痹或充分矯正屈光不正后是否正位（用于鑒別調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,4,5,3）斜視角穩(wěn)定不變（見(jiàn)于恒定性斜視）； 4）斜視眼穩(wěn)定于某眼不變還是可以雙眼交替注視。 3觀察幼小時(shí)期或發(fā)病前照片：盡可能的請(qǐng)病人帶來(lái)幼小照片（圖2-1-4），觀察分析照片上眼位及頭位 （圖2-1-5）。,6,圖2-1-4 觀察患兒各年齡眼位,圖2-1-5 斜視引起的代償頭位,7,4是否進(jìn)行過(guò)弱視治療，特別是遮蓋治療，遮蓋何眼、何方法、何時(shí)間，遮蓋是否認(rèn)真和有效(圖2-1-6)。,a 遮蓋治,圖2-1-6 詢問(wèn)遮蓋治療史,a 詢問(wèn)手術(shù)術(shù)式,b 檢

3、查手術(shù)疤痕,圖2-1-7 詢問(wèn)手術(shù)史,8,5. 是否做過(guò)斜視手術(shù)1）何時(shí)、何地、何眼、何種手術(shù)（圖2-1-7a）；2）術(shù)前斜視類(lèi)型，檢查手術(shù)疤痕（圖2-1-7b）；3）前次手術(shù)效果和眼位持續(xù)狀況，可以借用前次手術(shù)前 后照片比較（圖2-1-8a）； 4）術(shù)前術(shù)后是否做雙眼視訓(xùn)練，何種訓(xùn)練,a.上次手術(shù)前后,b 全身異常,c 先天性小眼球,d 甲狀腺功能亢進(jìn),圖2-1-8 全身、眼部異常情況及家族史,9,6全身情況及家族史 某些患者具有家族因素，例如，間歇性外斜視，調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，弱視等。全身是否存在先天異?；蚝筇旒膊?，若長(zhǎng)輩和近親患斜視時(shí)，子女應(yīng)在2-3歲時(shí)進(jìn)行斜視檢查（圖2-1-8）。,10,一

4、般檢查 檢查眼位偏斜的方向和程度，顏面對(duì)稱，有無(wú)內(nèi)眥贅皮假性斜視，和代償頭位。,11,眼瞼及瞼裂,上瞼的位置 真性或假性上瞼下垂 上直肌麻痹常伴真性上瞼下垂,12,異常頭位,目的： 促進(jìn)融合，避免復(fù)視。 加大復(fù)像距離，減少干擾。 減輕眼球震顫，提高視力。 代償頭位： 頭顱的傾向。旋轉(zhuǎn)斜視 顏面的轉(zhuǎn)向。水平肌功能不足 下頜的上抬或下收。垂直肌功能不足,13,右眼上斜肌麻痹的代償頭位,下頜的下收 面向右轉(zhuǎn) 頭向左肩傾,14,眼位檢查,角膜映光 遮蓋去遮蓋 交替遮蓋,角膜映光 三棱鏡+遮蓋去遮蓋 三棱鏡+交替遮蓋 三棱鏡+角膜映光 三棱鏡+馬氏桿 同視機(jī) 視野弓,定性,定量,15,斜視角的檢查,判斷

5、是否有斜視 訴說(shuō)小兒眼斜視或看電視斜側(cè)頭，不要輕易下結(jié)論否定，需細(xì)心觀察和檢查，有時(shí)需再?gòu)?fù)查 單眼遮蓋去遮蓋試驗(yàn) 調(diào)節(jié)性視標(biāo)才可誘發(fā)出 ET 看遠(yuǎn)物或單眼遮蓋試驗(yàn)可誘出 XT,16,外界影響,調(diào)節(jié)功能 融合功能,配戴合適眼鏡， 矯正屈光不正,17,角膜映光法 三棱鏡角膜映光法 同視機(jī)角膜映光法 視野弓角膜映光法,角膜映光,18,單眼或雙眼注視不好 眼球運(yùn)動(dòng)功能很差 病人年幼不合作,使用范圍,19,利用角膜反光點(diǎn)在角膜的位置。 角膜中心鼻側(cè)-外斜，角膜中心顳側(cè)-內(nèi)斜 檢查距離：33cm的點(diǎn)光源 正常光點(diǎn)位于兩眼的瞳孔中心，偏離1mm約7-8o 觀察熒光：光源點(diǎn)在病人正前，醫(yī)生在光點(diǎn)后觀察,20,

6、光點(diǎn)的位置 瞳孔緣 角膜緣 角膜緣與瞳孔緣中點(diǎn) 角膜緣外,21,斜視角測(cè)量 角膜映光法 （Hirschberg法）,22,圖2-8 角膜映光定性分析示意圖,a 正位,b 內(nèi)斜視,c 外斜視,d 左眼上斜視,e 左眼下斜視,23,圖2-9 角膜映光定量分析示意圖,24,-30,25,影響角膜映光法判斷的因素,映光檢查是粗略的檢查，是對(duì)斜視角的大概估計(jì)。 瞳孔大小 Kappa角 觀察位置 角膜直徑大小 映光正位不一定正位，要做遮蓋檢查。 一般不做6米映光檢查因視遠(yuǎn)眼位分離，觀察位置不正，有外斜外觀，但遮蓋檢查可能不動(dòng)。若要查6米熒光眼位可用同視機(jī)法。,26,Kappa角,視軸與瞳孔軸之間的夾角 視

7、軸位與瞳孔軸的鼻側(cè)，角膜映光點(diǎn)落于瞳孔中心鼻側(cè)，外斜視假象。此為正Kappa角 視軸位與瞳孔軸的顳側(cè)，角膜映光點(diǎn)落于瞳孔中心顳側(cè)，內(nèi)斜視假象。此為負(fù)Kappa角 測(cè)量Kappa角：同視機(jī)法,27,陽(yáng)性Kappa角,28,遮蓋法 遮蓋去遮蓋法：用于區(qū)別顯性斜視與隱性斜視 交替遮蓋法：判斷有無(wú)隱斜視 三棱鏡遮蓋法： 三棱鏡的軸位 三棱鏡放置眼別 最大限度分離雙眼 單眼遮蓋打破融合：3045分鐘 必須具有注視能力和一定的眼球運(yùn)動(dòng)能力,眼位檢查,29,遮 蓋 法,眼球具有運(yùn)動(dòng)功能 兩只眼都具備注視能力 眼球運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限 單眼視力很差,不能用此法,30,交替遮蓋,判斷有無(wú)隱斜視 方法：交替遮蓋患者雙眼，

8、使雙眼交替注視目標(biāo)，觀察雙眼在去除遮蓋的瞬間的運(yùn)動(dòng)方向。 檢查距離：33cm和5m 判斷方法：雙眼完全不動(dòng)無(wú)斜視 由內(nèi)向中 內(nèi)隱斜或內(nèi)斜視 由外向中 外隱斜或外斜視 垂直方向運(yùn)動(dòng)垂直斜視 有些顯斜視開(kāi)始表現(xiàn)為隱斜，經(jīng)反復(fù)遮蓋雙眼后才表現(xiàn)出顯斜。,31,遮蓋去遮蓋,目的 判斷是隱斜還是顯斜 第一斜角和第二斜角是否一致 何眼為注視眼,32,方法：用遮擋板遮閉一眼，觀察另一眼眼的運(yùn)動(dòng)情況。另一眼注視眼前目標(biāo)，遮擋超過(guò)5秒時(shí)間后，將遮擋板撤離該眼，并觀察該眼的運(yùn)動(dòng)情況。 距離：33cm和5m 打破融合要充分，遮蓋至少5秒，移動(dòng)速度要快。 必須雙眼均做此檢查。,33,遮蓋判斷方法,遮一眼看另眼運(yùn)動(dòng)，均不

9、動(dòng)無(wú)顯斜。 遮一眼看另眼運(yùn)動(dòng)，有運(yùn)動(dòng)顯斜。,34,去遮蓋判斷方法 檔板撤離遮閉眼后，此眼從其它方向很快回到正位說(shuō)明患者有隱斜。檔板撤離遮閉眼后，此眼暴露斜位，停留此位，有顯斜。檔板撤離遮閉眼后，二眼均暴露出相同的顯斜斜度，第一、二斜角相等。 檔板撤離遮閉眼后，一眼暴露斜度大，另眼斜度小，說(shuō)明第一、二斜角不一致，說(shuō)明有麻痹因素。檔板撤離后，該眼停留在斜視位，另眼仍在注視目標(biāo)，說(shuō)明遮閉眼為斜視眼，另眼為注視眼。檔板撤離后，該眼雖為斜視眼，但立刻回到注視位，而另眼原注視目標(biāo)不能維持而滑向斜視位，說(shuō)明原遮閉眼為注視眼。,35,三棱鏡,36,棱鏡中和法: 精確測(cè)量斜視度的方法。 常用棱鏡： 塊狀棱鏡和串

10、狀棱鏡。串狀棱鏡適用于較小斜視角的測(cè)量；塊狀棱鏡多用于檢查大度數(shù)斜視。,37,原理： 三棱鏡的光學(xué)作用：光線穿過(guò)三棱鏡，在進(jìn)入和離開(kāi)三棱鏡折射面時(shí)會(huì)發(fā)生兩次折射（折射方向均向基底），正常人通過(guò)三棱鏡觀察時(shí)感覺(jué)物體向尖端移位。使斜視眼角膜映光點(diǎn)移至瞳孔中心的棱鏡度為該眼的偏斜度（圖2-11）。,38,圖2-11 三棱鏡作用原理示意圖,39,三棱鏡加遮蓋去遮蓋 三棱鏡加交替遮蓋 三棱鏡加角膜熒光,40,三棱鏡的放置方法,41,三棱鏡的記錄方法,42,三棱鏡加交替遮蓋檢查,檢查目的：為他覺(jué)的斜視度定量檢查，是分離眼位下充分打破融合的眼位檢查。 檢查方法：先用交替遮閉法暴露患者的某種類(lèi)型的斜視度，再將

11、三棱鏡尖朝斜視的方向，逐漸增加三棱鏡的度數(shù)直至交替遮閉時(shí)放置三棱鏡眼不動(dòng)為止，此時(shí)三棱鏡的視度即為斜視度。 先查主要的，如內(nèi)斜：三棱鏡矯正至水平不動(dòng)若有垂直動(dòng)疊加垂直直至水平垂直均不動(dòng)。 三棱鏡度小于60準(zhǔn)確，大于80不準(zhǔn)確可靠性差應(yīng)結(jié)合其他檢查,43,44,遮蓋試驗(yàn)和檢查的基礎(chǔ)是病人具有基本的運(yùn)動(dòng)功能和注視能力。 用于測(cè)量隱斜和顯斜的總度數(shù)。 雙眼及看遠(yuǎn)看近及裸眼戴鏡都要查。 熒光檢查與三棱鏡遮蓋檢查其結(jié)果可能接近也可能差別很大，是不同狀態(tài)下的眼位檢查。10=1.75 間外病人：熒光 -15o ，三棱鏡-60 。,45,三棱鏡加遮蓋去遮蓋,檢查方法： 用遮眼板遮蓋注視眼，三棱鏡放在偏斜眼前，

12、重復(fù)遮蓋注視眼，不斷調(diào)整三棱鏡度數(shù)，直至遮蓋注視眼時(shí)，偏斜眼不再運(yùn)動(dòng)，這時(shí)三棱鏡的度數(shù)就是病人顯斜視的度數(shù)。更換注視眼重復(fù)上述檢查。,46,三棱鏡加馬氏桿,自覺(jué)斜視角的定量檢查 適用范圍 具備雙眼視功能（正常的網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)） 隱斜 后天的麻痹性斜視 檢查距離：33cm和5m 原理：馬氏桿由一系列平行柱鏡組成，將點(diǎn)光源變成一條線。,47,圖2-12 Maddox桿示意圖,圖2-13 Maddox桿置左眼前示意圖,48,水平放置馬氏桿出現(xiàn)豎向光線，可判斷水平斜度； 垂直放置出現(xiàn)橫向光線，可判斷垂直斜度,49,檢查水平斜是將馬氏桿橫放在眼前。 光線恰穿過(guò)光點(diǎn) 正位 光線位于同側(cè) 內(nèi)斜 光線位于對(duì)側(cè) 外斜

13、 測(cè)量斜視角時(shí)，在一眼前放三棱鏡，三棱鏡尖端朝向斜視方向，逐漸調(diào)整三棱鏡的度數(shù)，直至光線恰穿過(guò)光點(diǎn) ，此時(shí)三棱鏡的度數(shù)即位斜視度。,50,三棱鏡加角膜映光法,適用范圍 一眼注視不好，眼球運(yùn)動(dòng)功能很差。 只查看近 將三棱鏡放在注視眼前，三棱鏡尖端朝向斜視方向，不斷提高三棱鏡的度數(shù)，直至偏斜眼的角膜映光點(diǎn)由偏心位置移到瞳孔的中央，此時(shí)加在注視眼前的三棱鏡的度數(shù)即為斜視度。 也可以將三棱鏡加在偏斜眼前。,51,52,同視機(jī)檢查法,視野弧法,53,54,AC/A的測(cè)定,調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)之比 矯正屈光不正 方法：梯度法 隱斜法 同視機(jī)法 其正常值為3-5，即1.00D調(diào)節(jié)引起3-5個(gè)三棱鏡度輻輳的意思。

14、,55,隱斜法,矯正患者的屈光不正 用三棱鏡加遮蓋測(cè)定患者看遠(yuǎn)及看近時(shí)的斜視角 代入公式 AC/A=瞳孔距離(近 遠(yuǎn))3 AC/A=6+（45-30）/3=11,56,梯度法,分別測(cè)定患者在加鏡片前后的斜視角 代入公式 AC/A =(后 前)D AC/A=（+8-2）/2=3,57,眼球運(yùn)動(dòng),單眼運(yùn)動(dòng) 雙眼運(yùn)動(dòng),58,單眼運(yùn)動(dòng),內(nèi)轉(zhuǎn)：內(nèi)側(cè)瞳孔緣到達(dá)上下淚小點(diǎn)連線。 外轉(zhuǎn)：外側(cè)角鞏膜緣到達(dá)外眥角。 上下轉(zhuǎn)：角鞏膜緣過(guò)內(nèi)外眥角連線,59,雙眼運(yùn)動(dòng),主要檢查六個(gè)主要診斷眼位。 雙眼運(yùn)動(dòng)是否同時(shí)、等力、平行、協(xié)調(diào)。 各條肌肉有無(wú)亢進(jìn)、減弱。,60,觀察 有無(wú)運(yùn)動(dòng)不到位 有無(wú)功能亢進(jìn) 內(nèi)外轉(zhuǎn)時(shí)是否出現(xiàn)向

15、上或向下運(yùn)動(dòng),61,歪頭試驗(yàn),鑒別上斜肌與另一眼上直肌麻痹 頭向一側(cè)肩傾斜，然后向另一側(cè)肩傾斜檢查 右肩傾斜，雙眼向左旋轉(zhuǎn)，左眼外旋，右眼內(nèi)旋 機(jī)理：左上斜肌麻痹為例 頭向左肩傾斜，左眼內(nèi)旋（左上直肌與上斜?。r(shí)上直肌的上轉(zhuǎn)與上斜肌的下轉(zhuǎn)相抵消，當(dāng)上斜肌麻痹時(shí)，僅有上直肌的單獨(dú)收縮，上直肌的主要作用為上轉(zhuǎn)。,62,63,Parks三步法,利用遮蓋法及歪頭試驗(yàn)逐步排除不相關(guān)的肌肉，找出麻痹肌。 第一條：確定哪眼眼位高。 第二條：確定向哪側(cè)注視時(shí)垂直偏斜大。 第三條：歪頭試驗(yàn)。,64,65,舉例：左眼上斜視 第一步：右眼的上直肌、下斜肌 左眼的下直肌、上斜肌 第二步：向右轉(zhuǎn)時(shí)垂直分離加大 右

16、上直、左上斜 向左轉(zhuǎn)時(shí)垂直分離加大 左下直、右下斜 第三步：歪頭試驗(yàn) 向左歪頭 左眼上轉(zhuǎn) 左上直 向左歪頭 右眼下轉(zhuǎn) 右下斜 向右歪頭 左眼上轉(zhuǎn) 左下直 向右歪頭 右眼下轉(zhuǎn) 右上直,66,牽拉試驗(yàn),67,預(yù)測(cè)斜視患者術(shù)后是否出現(xiàn)復(fù)視，及能否耐受。 表麻后，用有齒鑷子夾住非注視眼角膜緣3mm以內(nèi)處結(jié)膜，將眼球牽拉至正位，詢問(wèn)是否有復(fù)視，復(fù)視的性質(zhì)，復(fù)視的耐受程度。 被動(dòng)牽拉試驗(yàn)：是否有眼外肌攣縮、嵌頓等機(jī)械性牽制因素 表麻后，用有齒鑷子夾住角膜緣處結(jié)膜，依次向各個(gè)方向牽拉眼球，能否到位，有無(wú)抗力。 主動(dòng)收縮試驗(yàn)：檢查眼外肌的功能 用有齒鑷子夾住角膜緣處結(jié)膜后不要施力，令患者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，通過(guò)鑷子感覺(jué)

17、眼外肌收縮力的強(qiáng)弱。,68,復(fù)視檢查,69,分析： 復(fù)象為水平還是垂直 是交叉還是同側(cè)的 哪個(gè)方向上的復(fù)視象距離最大 周邊象為哪眼,暗室 燭光 距離：1m 檢查方位 右眼紅鏡片,復(fù)視檢查,70,雙眼視功能檢查,Worth四點(diǎn)試驗(yàn) Bagolini線狀鏡 同視機(jī),71,Worth四點(diǎn)試驗(yàn),檢查內(nèi)容：有無(wú)雙眼視、主導(dǎo)眼、單眼抑制、復(fù)視。 方法：病人戴紅綠眼鏡，右紅左綠,72,結(jié)果： 看見(jiàn)4個(gè)燈有雙眼單視 2紅2綠則右眼為主導(dǎo)眼 3綠1紅則左眼為主導(dǎo)眼 僅見(jiàn)2個(gè)紅燈則左眼抑制 僅見(jiàn)3個(gè)綠燈則右眼抑制 看見(jiàn)5個(gè)燈（3綠2紅）則病人有復(fù)視 1紅燈在右側(cè)說(shuō)明內(nèi)斜 2紅燈在左側(cè)說(shuō)明外斜,73,Bagolini線狀鏡,74,Bagolini線狀鏡,是否正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng) 異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。 單眼抑制及抑制范圍 有無(wú)斜視及其性質(zhì),75,76,A 正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，無(wú)明顯眼位偏斜或有眼位偏斜的和諧異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng) B 右眼中心凹抑制，常見(jiàn)于異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的內(nèi)斜。 C 右眼大的抑制暗點(diǎn)，常見(jiàn)于異常對(duì)應(yīng)的外斜視。 D 復(fù)視。見(jiàn)于有顯內(nèi)斜的情況，表示有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)情況。 E 復(fù)視。見(jiàn)于有顯外斜的情況，表示有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)情況。 F 復(fù)視。見(jiàn)于有垂直顯斜的情況，表示有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)情況。 G 左眼中心凹及周邊部全抑制。 H 交替性外斜視，常見(jiàn)于雙眼視力平衡。,77,同視機(jī),