皮膚、粘膜、淋巴結(jié)的評(píng)估

1、,第三節(jié) 皮膚和淋巴結(jié)評(píng)估,1.顏色 2.溫度 3.濕度 4.彈性 5.皮疹,6.皮膚粘膜出血 7.肝掌、蜘蛛痣 8.水腫 9.壓瘡 10.毛發(fā),第三節(jié)皮膚黏膜及淺表淋巴結(jié)評(píng)估,【方法】 以視診為主，根據(jù)需要配合觸診。 在自然光線下進(jìn)行，包括皮膚、口腔黏膜。,皮膚及黏膜評(píng)估 顏色 濕度：多汗、少汗或無(wú)汗、冷汗、盜汗。 彈性：正常、減弱、增加。 皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹。 皮下出血：瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫。 蜘蛛痣與肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。 水腫：輕度、中度、重度。 皮下結(jié)節(jié)：風(fēng)濕小結(jié)、歐氏小結(jié)。 毛發(fā)：毛發(fā)脫落、毛發(fā)增多。,（一）顏色,皮膚的顏色種族、毛細(xì)血管的分布、血液的充

2、盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。 正常皮膚紅潤(rùn)有光澤。 中國(guó)人正常皮膚顏色微黃透紅。,異常皮膚顏色： 1）蒼白 2）發(fā)紅 3）發(fā)紺 4）黃疸 5）色素沉著 6）色素脫失,（一）顏色,1、蒼白： 以觀察甲床、掌紋、結(jié)膜、口腔黏膜及舌黏膜為宜,血紅蛋白減少、皮膚血管收縮，末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致 （貧血、寒冷、驚恐、休克）,2、發(fā)紅：與毛細(xì)血管擴(kuò)張、血流加速及紅細(xì)胞量增高有關(guān)。 生理飲酒、運(yùn)動(dòng)、日曬等； 病理發(fā)熱性疾病，阿托品中毒、CO中毒。,（一）顏色,3、發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色。由于還原血紅蛋白增多50g/L或含有異常血紅蛋白衍生物。 常出現(xiàn)于口唇、鼻尖、耳廓、面頰及肢端等部位。

3、 見于心臟病、COPD、化學(xué)藥物中毒,發(fā)紺伴有杵狀指,（一）顏色,4、黃疸：血中血清總膽紅素增高（TB34.2umol/L) 皮膚黏膜呈黃色、檸檬色、橘黃色、黃綠色或暗黃色等。 見于溶血、肝膽疾患等。,（一）顏色,長(zhǎng)期服用阿的平、呋喃類藥物也可使皮膚黃染、嚴(yán)重者甚至鞏膜黃染，以角膜緣周圍最明顯。,胡羅卜素在血中含量增多，超過250mg/100ml，也可使皮膚黃染，但僅限于手掌、足底皮膚，一般不致使鞏膜黃染。,常見皮膚黏膜黃染的評(píng)估要點(diǎn),5、色素沉著：由于表皮基底層的黑色素增多所致部分或全身皮膚色澤加深，稱為色素沉著。 身體外露部分、乳頭、腋窩、外生殖器、關(guān)節(jié)、肛門等處色素明顯加深。 全身性色素

4、沉著見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、肝硬化。,皮膚 粘膜,濕度,溫度,彈性,水腫,皮疹,出血,蜘蛛痣,（一）顏色,6、色素脫失：皮膚失去原有色素稱色素脫失。是由于酪氨酸酶缺乏以致體內(nèi)酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴并形成黑色素所致。 常見于白化癥、白斑、白癜風(fēng)。,皮膚 粘膜,濕度,溫度,彈性,水腫,皮疹,出血,蜘蛛痣,（一）顏色,皮膚白癜,白癜,白 斑,(二)濕度：與汗液分泌有關(guān)。同時(shí)也受環(huán)境影響。 出汗多者皮膚較濕潤(rùn)，出汗少者較干燥。 在氣溫高、濕度大的環(huán)境中出汗增多是生理性的調(diào)節(jié)。,顏色,水腫,皮疹,出血,蜘蛛痣,（二）濕度,溫度：以手背皮膚觸膜病人皮膚評(píng)估皮膚溫度。 正常人皮膚溫暖 全身皮膚發(fā)熱 局部

5、皮膚發(fā)熱 全身皮膚發(fā)冷 肢端發(fā)冷,皮膚 粘膜,顏色,水腫,皮疹,出血,蜘蛛痣,（三）溫度,甲亢、體溫升高,癤、癰等局部炎癥,虛脫、休克、甲減,雷諾病,(四)彈性：與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間液有關(guān)。 出汗多者皮膚較濕潤(rùn)，出汗少者較干燥。 在氣溫高、濕度大的環(huán)境中出汗增多是生理性的調(diào)節(jié)。 評(píng)估部位：手背/上臂內(nèi)側(cè)部位皮膚。,皮膚 粘膜,顏色,水腫,皮疹,出血,蜘蛛痣,（四）彈性,顏色,濕度,溫度,彈性,水腫,出血,蜘蛛痣,（五）皮疹（skin eruption）,評(píng)估方法：仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)和消失的事件、發(fā)展順序、分布位置、顏色、形態(tài)大小，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無(wú)瘙癢、脫屑等。,皮

6、疹多為全身性疾病的征象之一，皮疹種類很多，如斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹和蕁麻疹等。,斑疹 局部皮膚發(fā)紅，形態(tài)大小不一，不隆起皮面也無(wú)凹陷。 見于斑疹傷寒、風(fēng)濕性多形性紅斑或麻疹。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,蝶形紅斑,顏色,濕度,溫度,彈性,水腫,出血,蜘蛛痣,（五）皮疹（skin eruption）,丘疹 局部皮膚發(fā)紅，且隆起于皮面。 可見于藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。,斑丘疹 在隆起的丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。 可見于風(fēng)疹、猩紅熱、藥物疹、斑疹 傷寒等。,玫瑰疹 是一種鮮紅色的圓 形斑疹，直徑2 3mm，壓之退色，多發(fā)生在胸腹部皮膚，分批出現(xiàn)，持 35天消退，是傷寒或副傷寒的特征性皮疹。,蕁麻疹,又

7、稱風(fēng)疹塊 皮膚暫時(shí)性的水腫隆起，形狀大小不等，發(fā)生快，消退亦快，有奇癢。 見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏所引起。,各種類型的皮疹,二期梅毒,玫瑰疹,丘疹,蕁麻疹,（記憶）,1.瘀點(diǎn) d2mm 2.紫癜 d3-5mm 3.瘀斑 d5mm 4.血腫 片狀出血伴隆起,出血伴皮膚隆起,壓之不褪色,（六）皮下出血,出血伴皮膚隆起,皮下出血點(diǎn)、充血性皮疹、小紅痣的鑒別：,皮下出血點(diǎn)：壓之不退色 充血性皮疹：不高于皮面，加壓退色或消失 小紅痣：表面光亮，高出皮面，壓之不退色,（六）皮下出血,皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。 分布于上腔靜脈分布區(qū)域：面、頸、手背、上臂前胸。 與雌激素增

8、高有關(guān)，見于慢性肝炎、肝硬化。,蜘蛛痣,顏色,濕度,溫度,彈性,皮診,壓瘡,出血,蜘蛛痣,（七）蜘蛛痣與肝掌,肝掌,手掌的大、小魚際處呈深紫紅色，加壓后褪色。 見于慢性肝病患者。,組織間隙液體過多積聚。 評(píng)估部位：眼瞼、眶下軟組織，脛骨前及踝部皮下組織。 指壓局部組織后出現(xiàn)凹陷為凹陷性水腫； 無(wú)凹陷，為非凹陷性水腫。,皮膚 粘膜,顏色,濕度,溫度,彈性,皮疹,出血,蜘蛛痣,（八）水腫,凹陷性水腫,凹陷性水腫：心、肝、腎、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。 粘液性水腫：甲狀腺功能減退癥。 象皮腫：絲蟲病,皮膚 粘膜,顏色,濕度,溫度,彈性,皮疹,出血,蜘蛛痣,象皮腫,（八）水腫,（記憶）水腫按程度分為：輕度、中度

9、、重度,病因于發(fā)生機(jī)制： 鈉和水潴留 毛細(xì)血管濾過壓增多 毛細(xì)血管滲透性增高 血漿膠體滲透壓降低 淋巴回流受阻 分類：隱性 顯性,（八）水腫,心源性水腫和腎源性水腫鑒別,又稱壓力性潰瘍，為局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良所致的繼發(fā)性皮膚損害。 最容易發(fā)生在枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髖部、骶尾部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝、足跟等身體易受壓的骨突部位。,（九）壓瘡（pressure sore）,瘢痕 某些特定部位的手術(shù)瘢痕，常提示病人的手術(shù)史,腹部常見手術(shù)切口瘢痕 A：中線切口； B：右肋緣下切口； C：正中旁切口； D：闌尾切除術(shù)瘢痕； E：恥骨弓上切口； F：疝修復(fù)切口,毛發(fā)的顏色、

10、曲直與種族有關(guān) 其分布、多少和顏色可因性別與年齡的不同而不同，亦受遺傳、營(yíng)養(yǎng)和精神狀態(tài)的影響,（十）毛發(fā),頭頸部淋巴結(jié)分布 A：耳前淋巴結(jié)； B：耳后淋巴結(jié)； C：枕淋巴結(jié)； D：頜下淋巴結(jié)； E：頦下淋巴結(jié)； F：頸前淋巴結(jié)； G：頸后淋巴結(jié)； H：鎖骨上淋巴結(jié),二、淺表淋巴結(jié)評(píng)估,腋窩淋巴結(jié)分布 A：中央淋巴結(jié)群； B：外側(cè)淋巴結(jié)群； C：胸肌淋巴結(jié)群； D：尖淋巴結(jié)群； E：肩胛下淋巴結(jié)群,正常：d=0.2-0.5cm，質(zhì)軟，表面光滑，無(wú)粘連，不易觸及，無(wú)壓痛。 檢查方法：由淺入深滑動(dòng)觸診法。 檢查內(nèi)容：部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、瘺管等。,全

11、身淋巴結(jié)分布,盡量使局部皮膚放松,檢查順序 耳前耳后乳突枕后頸后三角頸前三角 頜下頦下鎖骨上窩腋窩【頂部后壁 內(nèi)側(cè)前側(cè)外側(cè)】 滑車上腹股溝腘窩,腋窩淋巴結(jié)觸診方法,鎖骨上窩淋巴結(jié)觸診方法,腋窩淋巴結(jié)觸診方法,腹股溝淋巴結(jié)觸診方法,滑車上淋巴結(jié)觸診方法,分 類 （1）局限性 非特異性淋巴結(jié)炎：引流區(qū)域內(nèi)的急慢性炎癥。 淋巴結(jié)結(jié)核：多發(fā)于頸部 惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：肺癌；胃癌、食管癌 （Virchow淋巴結(jié)） （2）全身性 遍及全身，大小不等，無(wú)粘連。 見于白血病、淋巴瘤、病毒性感染等。,一般質(zhì)地柔軟，表面光滑，有觸痛，與相鄰組織無(wú)粘連。,多發(fā)性，大小不等，質(zhì)地稍硬，可互相粘連。,局限性淋巴結(jié)腫大的

12、臨床意義,病理性淋巴結(jié),淺表淋巴結(jié),檢查順序及方法,1.皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與心力衰竭導(dǎo)致的下肢水腫有關(guān) 3.體溫過高與肺內(nèi)感染有關(guān) 4.體溫過低與使用麻醉劑有關(guān),相關(guān)護(hù)理診斷/問題,測(cè)試題,1皮疹和出血點(diǎn)的區(qū)別在于 A顏色不同 B是否高出皮面 C有無(wú)局部壓痛 D多發(fā)或孤立存在 E壓之是否褪色 2皮膚出血點(diǎn)的特征是 A稍高出皮面 B直徑35mm C壓之不褪色 D表面光亮 E周圍有輻射小血管網(wǎng) 3發(fā)紺是由于 A毛細(xì)血管擴(kuò)張充血 B紅細(xì)胞量增多 C紅細(xì)胞量減少 D血液中還原血紅蛋白增多 E毛細(xì)血管血流加速 4肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移常為 A左鎖骨上窩淋巴結(jié)群 B左頸部淋巴

13、結(jié)群 C右頸部淋巴結(jié)群 D右鎖骨上窩淋巴結(jié)群 E頦下淋巴結(jié)群 5觀察發(fā)紺的常用部位包括（多項(xiàng)選擇） A口唇 B面頰 C肢端 D鞏膜 E耳廓 答案：1.E 2.C 3.D 4.D 5.ABCE,再見,謝謝您的關(guān)注！,9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。20.9.2820.9.28Monday, September 28, 2020 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。01:27:5101:27:5101:279/28/2020 1:27:51 AM 11、人總是珍惜為得到。20.9.2801:27:5101:27Sep-2028-Sep-20 12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。01:27:5101:27:5101:27Monday, September 28, 2020 13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。20.9.2820.9.2801:27:5101:27:51September 28, 2020 14、抱最大的希望，作最大的努力。2020年9月28日星期一上午1時(shí)