水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂

1、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,內(nèi) 容,基本名詞概念 體液、電解質(zhì)分布及代謝 水電代謝紊亂 酸堿平衡及常用指標(biāo) 酸堿代謝紊亂,電解質(zhì)濃度及其換算,百分濃度：5%葡萄糖、10%NaCl 摩爾 mol（克分子量） mmol 1 摩爾NaCl=23+35.5=58.5克 摩爾濃度 mol/L （克分子濃度） ： 換算： 溶質(zhì)的百分濃度（%）10 分子量（原子量） 例： 0.9 10 58.5 =154mmol/L,摩爾/L=,0.9%NaCl=,=0.154mol/L,滲透壓，滲透克分子（OSM） 1mmol的任何物質(zhì)溶于1ml水中產(chǎn)生1mOsm的滲透壓,1ml水,1mmol,1mOsm,對(duì)于非電解質(zhì),1m

2、mol 葡萄糖,1mOsm 滲透壓,2mOsm 滲透壓,1mmol Nacl,對(duì)于電解質(zhì),1mmol Cacl2,3mOsm 滲透壓,血漿滲透壓 血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓,陽離子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,陰離子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有機(jī)陰離子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血漿滲透壓范圍：280320mOsm/L,液體張力,等張液：溶液的滲透壓接近血漿. 等張含鈉液：1000ml內(nèi)含鈉150mmol 1/2張含鈉液：1000ml內(nèi)含鈉75mmol

3、2/3張含鈉液：1000ml內(nèi)含鈉100mmol 1/3張含鈉液：1000ml內(nèi)含鈉50mmol （注意：血漿中Na:Cl=3:2）,陰離子間隙,陰離子隙（AG）是指細(xì)胞外液中所測(cè)的陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。 即: AG=(Na+K+)(ClHCO3) （12-20mmol/L） 或 AG=Na+(ClHCO3) （ 8-16mmol/L）,內(nèi) 容,基本名詞概念 體液、電解質(zhì)分布及代謝 水電代謝紊亂 酸堿平衡及常用指標(biāo) 酸堿代謝紊亂,各年齡期體液的分布（占體重的%）,水的來源與去路,來源 飲水:1200ml/d 食物水:1000ml/d 代謝水:300ml/d 總量:2500ml/d,去路

4、腎排出10002000ml 肺排出200-400ml 皮膚蒸發(fā) 300600ml 糞便排出100200ml,鈉 平 衡,總量45-50mmol/kg體重 44%于細(xì)胞外液，9在細(xì)胞內(nèi)液 47在骨骼中，但只有45可交換，其余55以骨鹽形式 存在總體可交換鈉為74,鈉 平 衡,主要通過腎臟排出，25 克/天，調(diào)節(jié)能力強(qiáng)大 有一定的滯后性 48 h 后調(diào)節(jié)能力開始增強(qiáng) 72 h 達(dá)高峰 急性鈉紊亂是細(xì)胞外液的紊亂慢性則是可交換鈉的紊亂,鈉的生理功能,維持細(xì)胞外液的晶體滲透壓 組成體液的緩沖系統(tǒng) 維持神經(jīng)肌肉的動(dòng)作電位和興奮性 對(duì)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的產(chǎn)生、興奮性的維 持有重要作用,內(nèi) 容,基本名詞概念

5、體液、電解質(zhì)分布及代謝 水電代謝紊亂 酸堿平衡及常用指標(biāo) 酸堿代謝紊亂,水、鈉代謝紊亂,水、鈉代謝紊亂常同時(shí)或先后發(fā)生，關(guān)系 密切。臨床上通常采用的方法分為脫水 （包括失鈉）和水中毒進(jìn)行討論。,脫 水,脫水（dehydration）系指體液容量的明顯減少。脫水按細(xì)胞外液的滲透壓不同可分為三種類型。以失水為主者，稱為高滲（原發(fā)）性脫水；以失鈉為主者，稱為低滲（繼發(fā)）性脫水；水、鈉各按其在血漿中的含量成比例丟失者，稱為等滲性脫水。,高滲性脫水 脫水以水喪失為主，失水大于失鹽，多見于飲水不足 特點(diǎn)：體液電解質(zhì)濃度增加，血漿鈉濃度大于150mmol/l或CL-與HCO3-濃度之和大于 140mmol/

6、L。有口渴現(xiàn)象有細(xì)胞脫水,脫水量的補(bǔ)充,缺失水量正常體液總量（1血鈉或血滲量正常值/血鈉或血滲量實(shí)測(cè)值）,等滲性脫水 失水和失鹽基本平衡，細(xì)胞外液的滲透 壓保持平衡，多見于嘔吐和腹瀉等 特點(diǎn)：a 血Na+135145mmol/l正常 b 細(xì)胞形態(tài)正常 c 有口渴少尿現(xiàn)象 等滲 性脫水對(duì)機(jī)體的主要損害在于細(xì)胞外液量減少，而導(dǎo)致血容量不足，外周血循環(huán)障礙。,低滲性脫水 以電解質(zhì)丟失為主,細(xì)胞外液的滲透壓降低 特點(diǎn)：a. 血Na+130mmol/L b. 血容量明顯降低，表現(xiàn)為直立性 低血壓 c. 細(xì)胞內(nèi)水腫,腦細(xì)胞水腫，昏迷 d. 組織間液減少，皮膚干燥 e. 尿量變化：早期尿量增加，晚期 尿量減

7、少。,補(bǔ)鈉鹽公式:,需補(bǔ)鈉量mmol（正常鈉140mmol測(cè)得血鈉值mmol）體重 0.6（女性為0.5）,液體補(bǔ)充,累積丟失量： 發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì) 繼續(xù)丟失量： 治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì) 生理需要量： 維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì),液體的量、成分及完成時(shí)間,累積 丟失量 補(bǔ)充,確定補(bǔ)液量,輕度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg,根據(jù)脫水程度、性質(zhì) 決定補(bǔ)液量、成分、速度,補(bǔ)充累積丟失量,累積 丟失量 補(bǔ)充,確定補(bǔ)液成分,等滲脫水：2/31/2張 低滲脫水：等張2/3張 高滲脫水：1/31/8張,確定補(bǔ)液速度,原則：先快后慢

8、 重癥：擴(kuò)容：20ml/kg 301h內(nèi) 其余：812h內(nèi)完成,繼續(xù) 丟失量 補(bǔ)充,確定補(bǔ)液量,一般按1/21/3張補(bǔ)給,確定補(bǔ)液速度,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入 于補(bǔ)完累積損失后 1416h內(nèi)均勻滴入,約為1040ml/kg.d,確定補(bǔ)液成分,補(bǔ)充繼續(xù)丟失量,生理 需要量 補(bǔ)充,確定補(bǔ)液量,一般按1/5張補(bǔ)給,確定補(bǔ)液速度,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入 與繼續(xù)損失量一起在 1416h內(nèi)均勻滴入,約為6080ml/kg.d （包括口服）,確定補(bǔ)液成分,補(bǔ)充生理需要量,1、先快后慢,液體療法輸液原則,2、先濃后淡,3、見尿補(bǔ)鉀,4、隨時(shí)調(diào)整,低鉀血癥,血清鉀濃度低于3.5mmol/L（正常3.5 5.5m

9、mol/L）稱為低鉀血癥。低鉀血癥 時(shí)，機(jī)體的含鉀總量不一定減少。但在大 多數(shù)情況下，低鉀血癥的患者也伴有體鉀 總量的減少,原 因,鉀攝入減少 ：消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間禁食的患者，不能進(jìn)食。兒童營(yíng)養(yǎng)不良。 鉀排出過多經(jīng)胃腸道失鉀：這是小兒失鉀最重要的原因 經(jīng)腎失鉀：利尿藥的長(zhǎng)期連續(xù)使用或用量過多 某些腎臟疾?。喝邕h(yuǎn)側(cè)腎小管性酸中毒急性腎小管壞死的多尿期,防治原則,防治原發(fā)疾病，去除引起缺鉀的原因如停用某些利尿藥等 補(bǔ)鉀最好口服，每天以40120mmol為宜 輸入液的鉀濃度不得超過40mmol/L 每小時(shí)滴入的量一般不應(yīng)超過10mmol。靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀時(shí)要定時(shí)測(cè)定血鉀濃度，作心電圖描記以進(jìn)

10、行監(jiān)護(hù) 需補(bǔ)鉀46日后細(xì)胞內(nèi)外的鉀才能達(dá)到平衡,高鉀血癥,血清鉀濃度高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥。體內(nèi)鉀過多在理論上可以引起細(xì)胞內(nèi)鉀含量增高。但在實(shí)際上，高鉀血癥極少伴有可測(cè)知的細(xì)胞內(nèi)鉀含量的增高。,原 因,鉀攝入過多：在腎功能正常時(shí)，因鉀攝入過多而引起高鉀血癥是罕見的 腎排鉀減少：這是引起高鉀血癥的主要原因 細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多：如酸中毒、缺氧，高鉀性周期性麻痹細(xì)胞和組織的損傷和破壞（血管內(nèi)溶血嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征 ）,治 療,葡萄糖25克+胰島素10單位30分鐘內(nèi)滴完，10分鐘開始生效，持續(xù)24小時(shí) 5%碳酸氫鈉50100ml于30分鐘內(nèi)滴完，30分鐘見效，持續(xù)數(shù)小時(shí) 使用排鉀利尿

11、劑、陽離子交換樹脂、血液透析等可以加速鉀從體內(nèi)排出 拮抗鉀的作用：在心電監(jiān)護(hù)下，用10%葡萄酸鈣2030ml于1020分鐘內(nèi)靜脈注射，無效者10分鐘后可重復(fù)，接受洋地黃治療者慎用。,內(nèi) 容,基本名詞概念 體液、電解質(zhì)分布及代謝 水電代謝紊亂 酸堿平衡及常用指標(biāo) 酸堿代謝紊亂,酸堿平衡及其調(diào)節(jié),酸性物質(zhì)的來源,揮發(fā)酸 固定酸,酸堿物質(zhì)的來源,經(jīng)肺呼出,揮發(fā)酸,固定酸,H2SO4,HCl,有機(jī)酸,經(jīng)腎排出,H3PO4,堿性物質(zhì)的來源,堿性氨基酸分解 有機(jī)酸鹽轉(zhuǎn)變,酸堿平衡的調(diào)節(jié),緩沖系統(tǒng) 肺 腎,Henderson-Hasselbalch方程,= 6.1 +1.3 = 7.4,常用檢測(cè)指標(biāo),pH,

12、概念: 溶液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。,正常值:動(dòng)脈血pH 7.357.45,意義: pH:失代償性酸中毒 pH:失代償性堿中毒,pH(-),無酸堿平衡紊亂 代償性酸堿平衡紊亂 酸堿中毒并存相互抵消,動(dòng)脈血二氧化碳分壓,意義: 原發(fā)性呼酸 原發(fā)性呼堿,概念: 物理溶解在動(dòng)脈血漿中的 CO2分子所產(chǎn)生的張力。,正常值P: 5.32kPa（40mmHg） H2CO3: 40 X 0.03=1.2mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽,意義: 原發(fā)性代堿 原發(fā)性代酸,正常值: 24 mmol/L,實(shí)際碳酸氫鹽,意義: 原發(fā)性代堿 原發(fā)性代酸,正常值: 24 mmol/L,緩沖堿,意義: 原發(fā)性代酸 原發(fā)性代堿,正常值

13、: 48 mmol/L,概念:血液中一切具有緩沖 作用的陰離子總量。,堿剩余,意義: BE正值增大代堿 BE負(fù)值增大代酸,正常值: 03 mmol/L,概念: 標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1升全血 或血漿滴定到 pH 7.4所 需的酸或堿的量。,陰離子間隙,血Na+濃度減去血Cl和HCO3的 濃度，等于血漿中未測(cè)定陰離子(UA) 與未測(cè)定陽離子(UC)的差值。,AG = UA - UC,Na+ UC = Cl- + HCO3- + UA,AG = Na+ - Cl- - HCO3- = 140-104-24 = 12 (mmol/L),正常范圍1014mmol/L,意義: 反映血漿固定酸含量區(qū)分代酸 的類型

14、和混合型酸堿平衡紊亂。,內(nèi) 容,基本名詞概念 體液、電解質(zhì)分布及代謝 水電代謝紊亂 酸堿平衡及常用指標(biāo) 酸堿代謝紊亂,單純性酸堿平衡紊亂,一、代謝性酸中毒,概念 以血漿 HCO3- 原發(fā)性減少和pH降低為特征的 酸堿平衡紊亂類型。,原因與機(jī)制,AG增大型代酸,特點(diǎn) 血漿HCO3減少 AG增大(固定酸增加) 血Cl含量正常,入酸增多 攝入水楊酸類藥(固定酸)過多,產(chǎn)酸增多 乳酸酸中毒、酮癥酸中毒,排酸減少 急、慢性腎衰排泄固定酸減少,原因,AG正常型代酸,特點(diǎn) 血漿HCO3減少 AG正常 血Cl含量增加,入酸增多 攝入含氯酸性藥過多,HCO3丟失 嚴(yán)重腹瀉、小腸及膽道瘺管、腸吸引術(shù)等,排酸減少 急、慢性腎衰泌H減少,原因,3.實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化,(四) 防治的病理生理基礎(chǔ),治療原發(fā)病,應(yīng)用堿性藥物,呼吸性酸中毒,概念 以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高和pH降低為特征的酸堿 平衡紊亂類型。,原因與機(jī)制,CO2排出減少 CO2吸入過多,實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化,防治的病理生理基礎(chǔ),增加肺泡通氣量,應(yīng)用堿性藥物,代謝性堿中毒,概念 以血漿 HCO3- 原發(fā)性增加和pH升高為特征的 酸堿平衡紊亂類型。,原因與機(jī)制,消化道失H,腎失H,低氯性堿