腰椎間盤突出癥的護理教學查房.ppt

1、腰椎間盤突出癥護理查房,潛山縣中醫(yī)院骨傷一科 仰苗華,時間： 地點： 參加人員：,查房內容,一、概述 二、解剖與生理作用 三、病因與誘因 四、分型與病理 五、臨床表現(xiàn) 六、輔助檢查 七、案例介紹 八、治療與護理,腰椎間盤突出：當由于外傷、退變等原因造成纖維環(huán)后凸 或斷裂，髓核脫出，就稱為腰椎間盤突出。,腰椎間盤突出癥：當突出的椎間盤壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng) 引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起癱瘓時，就稱 為腰間盤突出癥。,概述,腰椎間盤突出癥可發(fā)生在任何成年人，最多見于成年人，以2050歲為多發(fā)年齡，男性多于女性。,椎間盤解剖,椎間盤位于脊柱各節(jié)椎體之間，由上下軟骨板，中心的髓核和四周的纖維環(huán)構成,

2、目前多數(shù)研究證明：僅纖維環(huán)表面有細小血管供應及竇椎神經(jīng)支配,好發(fā)部位：腰4-5椎間隙；腰5-骶1椎間隙,椎間盤的生理作用 對脊柱具有連接、穩(wěn)定、增 加活動及緩沖震蕩的彈性墊作用。,病因,1、椎間盤退變； 2、損傷； 3、遺傳因素； 4、妊娠。,誘因,、腹壓增高：劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。 、腰姿不當：當腰部處于屈曲位時，如突然旋轉則易誘發(fā)髓核突出。 、突然負重：在未有充分準備時，突然使腰部負荷增加，易引起髓核突出。 、腰部外傷：急性外傷時可波及纖維環(huán)、軟骨板等結構，而促使已退變的髓核突出。 、職業(yè)因素：如汽車駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤突出。,椎間盤正常:椎間盤無退變組織均在椎

3、間盤內 椎間盤膨出:纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍， 椎間盤組織沒有呈局限性突出。 椎間盤脫出 :移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外 ，并通過此裂隙位于椎管內 。 椎間盤突出:移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分。,病理和分型,膨隆型 突出型 脫垂游離型 Schmorl結節(jié)及 經(jīng)骨突出型,臨床表現(xiàn),1、癥狀 腰痛 下肢放射痛 肢體冷感 間歇性跛行 肌肉麻痹 馬尾神經(jīng)癥狀,2、體征,(1)、腰椎側凸； (2)、腰部活動受限； (3)、壓痛、叩擊痛：在病變椎間隙的棘突間、棘突旁1cm處有深壓痛和叩擊痛，并向下肢放射； (4)、直腿抬

4、高試驗和加強試驗陽性； (5)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為感覺減退，肌力下降和腱反射減弱或消失。,輔助檢查,X線檢查：不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)， 但可借此排除如腰椎結核、骨性關節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。 脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。 直腿抬高試驗陽性：患側抬腿受限并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。此點對診斷有較大價值。,檢查方法,直腿抬高試驗（Lasegue征） 患者取仰臥位，檢查者站于患者右側，一手握患者踝關節(jié)上方，一手置于患者大腿前方保持膝關節(jié)伸直，然后將下肢徐徐抬高。一般直腿抬高度受限并出現(xiàn)下肢放射痛即陽性，但應于健腿相比。腰椎間盤突出癥患者

5、該試驗陽性率可達，但該試驗陰性不能排除腰椎間盤突出癥及椎管狹窄的存在。 直腿抬高加強試驗（Bragard征）在直腿抬高試驗到陽性的高度，將下肢稍降低使疼痛消失，再將踝關節(jié)用力背曲，如又引起放射性下肢痛即為陽性。,屈髖伸膝試驗（征） 患者仰臥，曲髖屈膝0度，徐徐將膝伸直，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛即為陽性。 仰臥挺腹試驗 患者仰臥，雙上肢置于身旁，以枕部及兩足跟為著力點，做抬臀挺腹動作使臀部和腰背部離開床面，出現(xiàn)下肢放射痛即為陽性。若疼痛不明顯，可在此動作下矚患者咳嗽，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛亦為陽性。,治療方法,非手術治療 絕對臥床休息 骨盆牽引 藥物治療（非甾體類抗炎藥；皮質類固醇 ；髓核化學溶解 ）

6、 物理治療（理療按摩；經(jīng)皮電神 經(jīng)刺激療法）,非手術適應癥,、年輕、初次發(fā)作或病程較短者； 、休息后癥狀可自行緩解者； 、影象學檢查無椎管狹窄者。,臥床休息,大多數(shù)具有腰腿痛癥狀，特別是輕重度腰椎間盤突出的患者臥床休息可使疼痛癥狀明顯緩解或者逐步消失。 腰椎間盤壓力以座位為高，立位居中，臥位最小。所以用臥位來減壓。 制動問題，一般來說，制動是必要的，制動四天后突出的椎間盤可以獲得較為穩(wěn)定的狀態(tài)，與臥床七天的效果沒有明顯的差異，長期臥床可能造成肌肉廢用性萎縮，心腦血管疾病和骨質疏松，因此絕對臥床最好不要超過1周，限制性生理活動應該在癥狀減輕后開始，也就是逐漸開始活動。功能活動有助于防止肌肉萎縮，

7、使肌強度和耐力增加有助于糾正小關節(jié)功能紊亂，減少結締組織粘連，恢復關節(jié)活動度。 床鋪的選擇上一定要適中的軟硬，不能太硬或者太軟。,腰椎牽引,依照時間將腰椎牽引分為慢速牽引和快速牽引。 慢速牽引所用的牽引重量小，每次持續(xù)時間長，需要多次牽引?？焖贍恳弥亓看?，作用時間短，數(shù)秒結束，在牽引式同時加用手法治療。 牽引作用機制：1、緩解腰部肌肉痙攣，糾正脊柱側凸；2、使椎間隙增寬，有利于突出物部分還納，減輕對神經(jīng)根的機械刺激；3、快速牽引的瞬間引力作用與后縱韌帶，使后縱韌帶張力明顯增大，對突出物產(chǎn)生腹側的壓力；4、椎間孔增大，上下關節(jié)突關節(jié)間隙增寬，對關節(jié)滑膜的擠壓減輕，使疼痛緩解或者消失；5、神經(jīng)

8、根受壓減輕，改善神經(jīng)的感覺和運動功能；6、快速牽引使突出物在三維空間內發(fā)生不同程度的變位變形，增加了神經(jīng)根和硬膜囊的相對空間。,治療方法,手術治療 椎板切除術和髓核摘除術 椎間盤切除術 脊柱融合術 （經(jīng)皮穿刺髓核摘除術）,手術適應癥,、非手術治療無效或復發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。 、神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。 、中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。 、合并明顯的腰椎管狹窄癥者。,手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,腦脊液漏（發(fā)生較多） 病人惡心、惡吐、頭痛，如有傷口引流量增加。敷料潮濕等。 處理：一般手術縫合處理。去枕平臥，減輕負壓，補充液體。

9、,其他并發(fā)癥,感染：手術切口感染，椎間隙感染 神經(jīng)損傷：手術中在硬膜外或硬膜內都有可能損傷神經(jīng)根。 大血管損傷：最常見的是經(jīng)后路手術時損傷腹后壁大的血管。 粘連與瘢痕：手術部位的神經(jīng)根與椎板切除后硬脊膜的暴露部分常發(fā)生粘連與瘢痕，會留有腰痛或神經(jīng)根放射痛。,脊柱不穩(wěn)：部分病人術后腿痛消失而腰 痛持續(xù)存在，拍腰椎功能性運動線片時，有明顯的脊柱異?；顒?。 臟器損傷：血管損傷時可能伴有其他臟器損傷，如膀胱、輸尿管或小腸等。一旦發(fā)現(xiàn)應立即剖腹探查，及時修補受損臟器，以免發(fā)生腹膜炎。,病情介紹,20床王先云，女，37歲 中醫(yī)診斷：腰腿痛 證型：肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥 主訴：反復發(fā)作腰背部疼痛

10、及右下肢放射疼痛5年，加重2天。 入院體檢：T36.5、P72、R18、BP100/60，脊柱無明顯畸形，下腰椎棘突 兩側肌肉痙攣，有壓痛，以L5/S1椎椎體壓痛（+）明顯，叩擊第L5/S1椎體右側緣時右腿有放射性疼痛以及右腿和臀部有發(fā)麻感，右直腿抬高試驗（+），加強試驗 （+），雙下肢末梢血運正常。 輔助檢查：CT檢查示:L5/S1椎間盤突出 入院后完善術前檢查及準備，于2015、11、20、09：00在局麻下行L5/S1髓核摘除術，于11：00返回病房，神志清楚，切口處置引流管一根外接引流袋，雙下肢末梢血運感覺及運動正常。術后囑患者取去枕平臥位，禁食、水，治療予以預防感染、補液等對癥處理。

11、回病房后患者家屬在挪動患者時不慎將引流管弄脫落，立即告知醫(yī)生，傷口局部予以鹽袋加壓，加強病房巡視，傾聽患者的主訴，密切觀察雙下肢感覺運動及二便情況。術后第二天患者右下肢出現(xiàn)輕度麻木，醫(yī)囑予以獨一味片口服，術后第三天癥狀消失。術后第五天患者雙下肢活動自如，感覺如常，活動時腰背部切口輕度疼痛，體溫正常。醫(yī)生建議回家休養(yǎng)，于11月25日出院，切口正在愈合中，縫線未拆除。,護理診斷,疼痛：與椎間盤突出、髓核受壓水腫、神經(jīng)根受壓及肌痙攣有關 焦慮：與擔心術后愈后有關 便秘：與馬尾神經(jīng)受壓或長期臥床有關 軀體活動障礙:與椎間盤突出、手術有關 潛在并發(fā)癥：腦脊液漏、尿潴留或感染 知識缺乏：缺乏腰椎術后功能鍛

12、煉相關知識,護理措施,術前護理 心理護理：做好患者的心理護理，增進與病人及家屬 的交流，耐心解釋、解除顧慮、減輕思想負擔、增強患 者戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得信任和配合，使病人愉快地 接受手術。 體位的訓練：術前三天有目的的訓練俯臥位，每天三 到四次，并做一些輔助訓練，如直腿抬高、股四頭肌訓 練、飛燕式訓練等。 術前2天訓練在床上大小便。,術后護理,1、生命體征觀察 2、切口引流管的護理 3、體位護理 4、飲食護理 5、尿潴留及便秘的護理 6、并發(fā)癥的護理 、,生命體征觀察,術后監(jiān)測體溫，脈搏，呼吸，血壓及面色等情況，持續(xù)心電監(jiān)護，每1小時記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。觀察患者雙下肢運動，感覺情

13、況及大小便有無異常，及時詢問患者腰腿痛和麻木的改善情況。如發(fā)現(xiàn)患者體溫升高同時伴有腰部劇烈疼痛是椎間隙感染的征兆，應及時給與處理。,切口引流管的護理,觀察傷口敷料外觀有無滲血及脫落或移位，傷口有無紅腫、縫線周圍情況。術后一般需在硬膜外放置負壓引流管，觀察并準確記錄引出液的色、質、量。保持引流通暢，防止引流管扭曲、受壓、滑出。引流量第一天應400ml，第3天應50ml即可撥出引流管，一般術后4872小時拔管。若引流量大，色淡，且患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，應警惕腦脊液漏，及時報告醫(yī)生。有資料報道腰椎間盤突出癥術后并發(fā)腦脊液漏的發(fā)生率為2.65%。,體位護理,術后仰臥硬板床46小時，以減輕切口

14、疼痛和術后出血，以后則以手術方法不同可以側臥或俯臥位。搬運時3人搬運，托起肩背部、臀部和下肢、平穩(wěn)同步移動，保持身體軸線平直。翻身按摩受壓部位，必要時加鋪氣墊床，避免褥瘡發(fā)生，翻身時保持脊柱平直勿彎曲、扭轉，避免拖、拉、推等動作。,飲食護理,術后給予清淡易消化富有營養(yǎng)的食物，如蔬菜、水果、米粥、湯類。禁食辛辣油膩易產(chǎn)氣的豆類食品及含糖較高食物，待大便通暢后可逐步增加肉類及營養(yǎng)豐富的食物。,尿潴留及便秘的護理,了解患者產(chǎn)生尿潴留的原因，給予必要的解釋和心理安慰，給患者創(chuàng)造良好排便環(huán)境，讓病人聽流水聲及用溫水沖洗會陰部，必要時用穴位按摩排尿或導尿解除尿潴留。指導病人掌握床上大便方法，術后3天禁食辛

15、辣及含糖較高的食物，多食富含粗纖維蔬菜、水果。順結腸走向按摩腹部，每晨空腹飲淡鹽水1杯。必要時用緩瀉劑灌腸解除便秘。,并發(fā)癥的護理,（1）腦脊液漏 由多種原因引起，如銳利的骨刺，手術時硬膜損傷。表現(xiàn)為惡心、嘔吐和頭痛等，傷口負壓引流量大，色淡。予去枕平臥，傷口局部用1Kg沙袋壓迫，同時減輕引流球負壓。遵醫(yī)囑靜脈輸注林格液。必要時探查傷口，行裂口縫合或修補硬膜。 （2）椎間隙感染 是椎節(jié)深部的感染，多見于椎間盤造影、髓核化學溶解或經(jīng)皮椎間盤切除術后。表現(xiàn)為背部疼痛和肌肉痙攣，并伴有體溫升高，MRI是可靠地檢查手段。一般采用抗生素治療。,康復指導,術后早期直腿抬高練習，是防止神經(jīng)根粘連的有效措施。

16、由于下肢伸屈活動可牽拉神經(jīng)根，使其有1cm活動范圍，從而防止神經(jīng)根粘連，這是術后康復中最為重要的一點。,術后臥床期間也應堅持四肢活動鍛煉，這不僅可以有效的預防肌肉萎縮而且能夠增加機體血液循環(huán)，提高免疫功能，促進愈合，預防并發(fā)癥等。如腹部按摩可增強腹肌力，增加腸蠕動，減少腹脹、便秘、尿潴留的發(fā)生。,術后一周開始在床上進行腰背部練習，提高腰背肌力，增強脊柱穩(wěn)定性。但是如果腰椎有破壞性改變、感染性疾患、患者年老體弱、心肺功能較差、內固定物植入和術后早期患者不宜進行。 （腰背肌功能鍛煉時要嚴格掌握鍛煉時間及強度，一般開窗減壓，半椎板切除術病人術后1周，全椎板切除術后3-4周，植骨融合術后6周-8周開始

17、。）,腰椎間盤突出癥康復與預防,腰椎間盤突出癥,預 防,減少積累性損傷 腰圍的佩帶 腰腹肌的鍛煉 注意用腰的姿勢,基礎康復治療,臥床休息36周，遵醫(yī)囑。 起床活動佩帶腰圍 3個月內避免彎腰活動,功能鍛煉的指導,（一）腰椎間盤突出急性期： 臥硬板床，禁止任何康復訓練。 （二）早期直腿抬高、肌肉舒縮運動、踝泵運動。,預防腰椎間盤突出,1、保持腰椎的正確姿勢（腰椎前凸位），坐姿時應選擇高且有靠背的椅子，臥位應選擇硬板床。 2、在一定的時間內應隨時調節(jié)體位，不要長時間處于一種姿勢，如久坐，尤其長時間彎腰最易引起椎間盤后突。,3、學習省力的姿勢動作，如搬重物時盡量采取屈膝屈髖下蹲，避免直腿彎腰搬物，同時

18、，重物應盡量靠近身體。 4、避免在腰椎側彎及扭轉時突然用力，不能避免時，也應先做熱身運動，以增強脊柱抗復合能力。,5、功能鍛煉可改善局部血液循環(huán)，減輕和消除腰椎間盤周圍軟組織的水腫，延緩和防止椎間盤突出。但切忌超強度劇烈運動?？勺鲆韵卵勘＝〔伲?、腰部的伸展運動；、魚躍式腰背肌鍛煉。 6、注意腰部的保暖，避免受涼。,7、肥胖者應適當減肥。著裝時避免穿高跟鞋。 8、已患腰椎間盤突出癥的患者，平時應配帶腰圍，限制腰部活動，避免加重病情或復發(fā)，臥床后可解掉腰圍。,腰椎間盤脫出的正確姿勢,1、臥位 腰椎間盤突出癥病人應睡硬板床，仰臥時膝微屈，腘窩下墊一小枕頭，全身放松，腰部自然落在床上。側臥時屈膝屈髖，一側上肢自然放在枕頭上。 2、下床 從臥位改為俯臥位，雙上肢用力撐起，腰部伸展，身體重心慢慢移向床邊，一側下肢先著地，然后 另一側下肢再移下，手扶床頭站起。,3、起座 從座位上站起的，一側下肢從椅子側面移向后方，腰部挺直，調整好重心后起立,4、飛燕式鍛煉：俯臥于床，先后做雙下肢交替抬舉、雙下肢同時抬舉、上半身后伸抬起、身體兩端同時抬離于床等動作，上述動作各十余次，每日堅持30分鐘鍛煉。,5、退走鍛煉：在走廊或空曠處倒退走，每次30分鐘左右。這種鍛煉有利于改善腰背肌狀態(tài)，恢復腰椎生理弓和腰部小關節(jié)滑動，可幫助解除小關節(jié)粘連。,6、挺腹療法：每日做挺腹運動數(shù)十次，一方面加強腰背肌的鍛