膠質(zhì)瘤課件.ppt

1、膠質(zhì)瘤的綜合治療,吳玉燕,本節(jié)重點內(nèi)容,膠質(zhì)瘤的臨床分級 膠質(zhì)瘤的生長特點 膠質(zhì)瘤的常見類型及臨床表現(xiàn)特點 伽瑪?shù)吨委熌z質(zhì)瘤的流程及護(hù)理要點 膠質(zhì)瘤化療的常用藥物分類 化療藥物的使用注意事項及外滲的處理要點 化療藥物的毒性反應(yīng),發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)特點等,綜合治療,手術(shù),化療,伽瑪?shù)?化療藥物分類 化療原則、毒性反應(yīng) 臨床管理、配置要求 臨床防護(hù)、外滲處理 臨床常用化療藥物,治療原理、治療特點 治療流程、注意事項 護(hù)理要點,其他,膠質(zhì)細(xì)胞,分布于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的支持細(xì)胞 包括星形膠質(zhì)細(xì)胞，少突膠質(zhì)細(xì)胞和無突膠 質(zhì)細(xì)胞 具有支持和引導(dǎo)神經(jīng)元的遷移 參與神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)和再生、參與免疫應(yīng)答 形成

2、髓鞘以及血腦屏障 參與物質(zhì)代謝和營養(yǎng)等作用,膠質(zhì)瘤概述,發(fā)生于神經(jīng)外胚層 神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腫瘤 約占到顱內(nèi)腫瘤的半數(shù)左右 起源于神經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞（神經(jīng)膠質(zhì)、室管膜、脈絡(luò)叢上皮）和神經(jīng)實質(zhì)細(xì)胞（神經(jīng)元） 惡性膠質(zhì)瘤5年生存率不足5% 好發(fā)年齡兩個高峰:11-20,31-40,發(fā)生誘因,誘因復(fù)雜,遺傳因素,放射線,細(xì)菌感染,病毒,.,膠質(zhì)瘤的分級,TNM 分類不適用 由細(xì)胞學(xué)特征決定組織學(xué)級別 原發(fā)性膠質(zhì)瘤極少向中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外轉(zhuǎn)移 I級II級膠質(zhì)瘤稱為低級別膠質(zhì)瘤（LGG） III級以上膠質(zhì)瘤稱為高級別膠質(zhì)瘤（HGG）或惡性膠質(zhì)瘤,各型膠質(zhì)瘤的比例,臨床常見類型,星形細(xì)胞瘤 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 少枝膠質(zhì)細(xì)

3、胞瘤 髓母細(xì)胞瘤,星形細(xì)胞瘤概述,是常見的神經(jīng)上皮性腫瘤 占顱內(nèi)腫瘤1326% 占膠質(zhì)瘤的21.251.6% 男性多于女性，3140歲多見 可發(fā)生在任何部位，但成人多見于大腦 兒童多見于幕下,腫瘤主要位于白質(zhì)內(nèi)，呈浸潤性生長，無明顯邊界 生長緩慢，病程長，210年 向外生長可侵及皮層，向內(nèi)可破壞深部結(jié)構(gòu)，亦可經(jīng)胼胝體越過中線侵犯對側(cè)大腦半球,臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高的癥狀： 頭痛、惡心、 嘔吐 視力視野改變 視乳頭水腫 癲癇 頭顱擴(kuò)大(兒童)等,臨床表現(xiàn)局部癥狀,1、大腦半球 約60%發(fā)生癲癇，約1/ 3的病人以癲癇為首發(fā)癥狀，發(fā)作類型與部位有關(guān)，額葉大發(fā)作，中央?yún)^(qū)、頂葉局灶性發(fā)作，顳葉精神運(yùn)動性

4、發(fā)作 反應(yīng)遲鈍、情感障礙、注意力渙散、記憶力減退、定向力及計算力下降等,臨床表現(xiàn)局部癥狀,2、小腦半球 兒童多見 單側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，上肢較重 患側(cè)肢體笨拙、持物不穩(wěn) 肌張力和腱反射低下等,臨床表現(xiàn)局部癥狀,3、丘 腦：典型的丘腦綜合征 病變對側(cè)肢體輕癱 病變對側(cè)半身感覺障礙(以深感覺為主) 病變對側(cè)半身自發(fā)性疼痛 同側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動失調(diào) 病變同側(cè)舞蹈樣運(yùn)動,臨床表現(xiàn)局部癥狀,4、腦 干 腫瘤多位于橋腦，其次延髓，中腦罕見 中腦腫瘤出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹 橋腦腫瘤出現(xiàn)外展、面神經(jīng)或三叉神經(jīng)受累 延髓腫瘤可有后組顱神經(jīng)麻痹 腫瘤常侵犯腦干腹側(cè)面的錐體束而有“交叉性麻痹” 病人感覺障礙和小腦性共濟(jì)失調(diào)十分常

5、見,膠質(zhì)母細(xì)胞瘤概述,僅次于星形細(xì)胞瘤 主要見于成人，好發(fā)于4045歲 男女比例23:1 位于皮質(zhì)下，浸潤性生長 侵犯幾個腦葉及深部結(jié)構(gòu)，可波及對側(cè)大腦半球 額葉多見，其次顳葉、頂葉,臨床特點,惡性程度高 生長快、病程短，發(fā)病到就診3個月之內(nèi) 7080%在半年之內(nèi)就診 腫瘤血運(yùn)豐富，周圍腦水腫明顯 腫瘤組織表現(xiàn)復(fù)雜，形態(tài)不一,臨床表現(xiàn),腦水腫廣泛，顱內(nèi)壓增高明顯 幾乎所有病人都有頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫 33%病人有癲癇 20%的病人淡漠、癡呆、智力減退等精神癥狀 腫瘤浸潤破壞腦組織，出現(xiàn)偏癱、感覺障礙、失語、偏盲等,少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤特點,多見于幕上額葉，其次顳葉、頂葉 浸潤范圍廣泛，可突入腦

6、室和皮質(zhì) 大部分生長緩慢，就診平均時間23年， 最長31年 癲癇為常見癥狀，多為首發(fā)癥狀,髓母細(xì)胞瘤特點,惡性程度最高 起源于胚胎殘余細(xì)胞，絕大部分生長在第四腦室頂之上的小腦蚓部 多見于兒童，男女比例： 3:1 生長極為迅速，手術(shù)不易徹底切除，可沿腦脊液播散，治療困難,臨床表現(xiàn),病程短，就診時間10天2年，一般：4、5月 顱內(nèi)壓增高： 嘔吐多見，可為早期的唯一表現(xiàn)（刺激迷走神經(jīng)核），多在早晨 小腦損害表現(xiàn)：步態(tài)蹣跚、站、坐不穩(wěn) 其他表現(xiàn)：復(fù)視、面癱、強(qiáng)迫頭位、嗆咳、小腦危象等 腫瘤轉(zhuǎn)移,小腦危象,由于腦脊液循環(huán)障礙，小腦扁桃體下疝或腫瘤直接對腦干壓迫的加重，造成意識喪失、呼吸變慢和血壓升高，伴

7、有雙側(cè)病理反射陽性，甚至去大腦強(qiáng)制等?？稍诙虝r間內(nèi)因呼吸迅速停止而死亡。,膠質(zhì)瘤治療進(jìn)展,20世紀(jì)60年代 單一治療 單純手術(shù)治療 20世紀(jì)70年代 手術(shù)+放療 20世紀(jì)90年代 聯(lián)合治療 手術(shù)+放療+化療（一代烷化劑） 21世紀(jì) 綜合治療 手術(shù)+放療+化療（二代烷化劑） + 分子靶向藥物及免疫治療,綜合治療是目前最可靠手段,各型膠質(zhì)瘤的平均生存期 組織學(xué)分級的重要性,腫瘤類型平均生存期 (月) 低級別少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤120 低級別星形細(xì)胞瘤60 間變性少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤60 間變性星形細(xì)胞瘤36 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 12,第一部分：手術(shù)治療,手術(shù)目的 全切除腫瘤 降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，為輔助放化療創(chuàng)造有利條

8、件 明確組織病理學(xué)診斷（分子病理） 化療藥物篩選:體外化療藥敏試驗 降低顱內(nèi)壓 緩解神經(jīng)功能障礙,功能區(qū)術(shù)中電刺激監(jiān)護(hù),功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除應(yīng)在保護(hù)功能的基礎(chǔ)上盡可能大范圍的切除 傳統(tǒng)影像學(xué)定位要么切得太多功能缺失 要么切得太少很快復(fù)發(fā) 神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中超聲僅能從形態(tài)學(xué)進(jìn)行定位 應(yīng)用術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)的功能區(qū)電刺激監(jiān)護(hù)準(zhǔn)確定位腫瘤及周圍正常組織功能，,手術(shù)預(yù)后相關(guān)因素,腫瘤級別 年齡 術(shù)前神經(jīng)功能狀況 腫瘤切除程度 病灶部位和數(shù)量 原發(fā)或復(fù)發(fā),手術(shù)策略,最大范圍切除 一般以腦溝回為界限 沿腫瘤白質(zhì)纖維束切除 定向活檢適用于： 彌漫性生長 侵及雙側(cè)半球 臨近功能區(qū) 術(shù)前一般狀況差 腦膠質(zhì)瘤病 腦深部或腦

9、干 活檢后明確病理，行輔助放化療,第二部分：放 療,分次體外放療 小野立體定向放療（X刀、刀） 組織間的近距離照射,普通放療,術(shù)后2-4周后開始 常規(guī)分割放射治療1.7-2.0Gy，30-33次，共54-60Gy 三維適型放射治療及立體定向放射治療,伽瑪?shù)顿が斏渚€立體定向治療系統(tǒng),是一個布滿直準(zhǔn)器的半球形頭盔，頭盔內(nèi)能射出25條鈷60高劑量的離子射線-伽瑪射線 經(jīng)過CT和磁共振等現(xiàn)代影像技術(shù)精確地定位于某一部位，我們稱之為“靶點”,Lars Leksell,治療特點,定位極準(zhǔn)確，誤差小于0.5毫米；每條伽瑪射線劑量梯度極大，對組織幾乎沒有損傷 25條射線從不同位置聚集在一起可致死地摧毀靶點組織

10、 功能尤如一把手術(shù)刀 無創(chuàng)傷、不需要全麻、不開刀、不出血和無感染等優(yōu)點 融立體定向技術(shù)與放射外科技術(shù)于一體,頭部伽瑪?shù)吨委熈鞒?固定頭架,進(jìn)行治療,4,1,2,3,四個基本步驟,1 固定頭架,Leksell立體定向坐標(biāo)頭架用可調(diào)柱和固定螺絲（螺桿）固定到病人的頭部。在治療期間，用頭架將患者的頭部固定不動并安置在準(zhǔn)直器頭盔內(nèi)，從而為測定靶點（靶組織）坐標(biāo)提供了可靠的依據(jù),2 圖象掃描采集（定位）,固定好頭架后，MRI掃描定位，采集圖象并傳輸?shù)街委熡媱澫到y(tǒng)：LGP(Leksell GammaPlan®),MRI定位,治療工作站,3 設(shè)計治療計劃,圖象被導(dǎo)入到治療計劃系統(tǒng)，患者的病變部位（病理

11、學(xué)特征）就被描述出來 為了達(dá)到與病變立體形態(tài)（幾何學(xué)）相符合的劑量分布，以二維、三維顯示的病變部位為中心放置多重等角點。確保了放射治療部位正好與靶組織相符合,4 伽瑪?shù)吨委?患者平躺在伽瑪?shù)兜闹委煷采?，依照原先確定的靶組織坐標(biāo)，醫(yī)師們將患者的頭部放入適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)直器頭盔內(nèi)。 然后，治療床進(jìn)入到伽瑪?shù)吨?體設(shè)備中開始治療 最后，治療床從伽瑪?shù)?主體設(shè)備中退出結(jié)束治療,照射時間根據(jù)腫瘤大小、位置而定,伽瑪?shù)吨委熐昂笞o(hù)理要點,治療前洗頭 排除身上的金屬物品：鑰匙、手機(jī)、手表、假牙、紐扣等（內(nèi)固定） 不影響飲食 觀察局部出血情況 預(yù)防放射性腦水腫（2年內(nèi)） 飲食、活動影響不大 13個月復(fù)查,第三部分 化

12、療,化療藥物是對病原微生物、寄生蟲、某些自身免疫性疾病、惡性腫瘤所致疾病的治療藥物。 能作用在腫瘤細(xì)胞生長繁殖的不同環(huán)節(jié)上，抑制或殺死腫瘤細(xì)胞。 化療藥物治療是目前治療 腫瘤的主要手段之一,化療藥物分類,烷化劑類抗腫瘤藥物：鉑類（順鉑）、替莫唑胺 天然產(chǎn)物類抗腫瘤藥物：長春堿類（長春新堿）、抗生素類（絲裂霉素C） 抗代謝藥類抗腫瘤藥物：嘧啶拮抗劑（氟尿嘧啶）、嘌呤拮抗劑、葉酸拮抗劑 拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑：依托泊苷 其他抗腫瘤藥物 分子靶向抗腫瘤藥物：,化療藥物選擇原則,1 根據(jù)病人的病理診斷和分期選擇不同的藥 物和劑量 2 根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分裂周期，選擇細(xì)胞周期 性特異性藥物或者細(xì)胞周期非特異性藥物

13、 3 根據(jù)患者的身體情況選擇化療藥物 4 加入化療增敏藥物和預(yù)防化療副作用的藥 物，如止吐藥、抗過敏藥 5 結(jié)合病人的經(jīng)濟(jì)情況選擇化療方案,膠質(zhì)瘤的化學(xué)治療的一般原則,術(shù)后盡早，或聯(lián)合放療 聯(lián)合化療，但一般不超過3種藥物聯(lián)合 根據(jù)病理診斷及分子標(biāo)記物指導(dǎo)化療 根據(jù)化療藥物敏感性測試指導(dǎo)化療,膠質(zhì)瘤化療的適應(yīng)癥,彌漫性生長的膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤，髓母細(xì)胞瘤生殖細(xì)胞瘤，淋巴瘤及惡變的良性腫瘤 放射治療不敏感者或手術(shù)禁忌者 III級和IV級膠質(zhì)瘤術(shù)后輔助放療或放療后 無論高級別或低級別膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)者 低級別侵襲性生長的膠質(zhì)瘤，手術(shù)全切困難者,化療藥物的毒副作用,近期,遠(yuǎn)期,生殖功能障礙 致癌作用 致畸作

14、用 感染 出血 穿孔,免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)肝功能損壞、心臟反應(yīng)、腎功能障礙等,局部組織壞死、靜脈炎,消化道,造血系統(tǒng),毒副反應(yīng)分兩種,化療藥物臨床管理,專人負(fù)責(zé) 設(shè)化療藥物管理小組 專柜儲存、擺放 預(yù)備治療用藥 臨時醫(yī)囑，避免多用少用,普通液體擺放臺,化療藥擺放臺,配置使用要求,環(huán)境要求：凈化環(huán)境下配制 通風(fēng)、換氣的環(huán)境 防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡,使用要求：現(xiàn)配現(xiàn)用，按照順序輸入 化療藥物輸入之前，先輸給20%甘露醇 最好采用深靜脈，淺靜脈留置針 防止外滲,化療不良反應(yīng)的護(hù)理,1、胃腸道反應(yīng)是最憂慮的副作用，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良而影響治療效果 護(hù)理：營養(yǎng)均衡、低脂肪高碳水化合物、高維生素和礦物質(zhì)

15、飲食、在飯后2-3h應(yīng)用化療藥物最佳、化療前30min肌肉注射止吐藥物、分散其注意力，有條件可在聽音樂、看電視中接受化療、化療中惡心、嘔吐及時處理，嘔吐嚴(yán)重者給與靜脈營養(yǎng),2 骨髓抑制是化療藥物最常見的副作用?；熗瑫r按醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物，定期復(fù)查血象，白細(xì)胞低于1.0109/L應(yīng)遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，實施隔離治療和護(hù)理，限制探視，避免交叉感染。,白細(xì)胞正常值：410109/L,3 脫發(fā)是影響患者自尊的嚴(yán)重問題，因此，化療前應(yīng)把這一可能發(fā)生的問題告知患者，使其有心理準(zhǔn)備，并告知患者化療結(jié)束后，頭發(fā)還會重新長出，而且濃密。,4、化療藥物外滲的預(yù)防： （1）化療藥物應(yīng)按要求配制，先以不含化了藥

16、物的液體穿刺血管，穿刺成功確無液體外滲后再換含有化療藥物的液體。 （2）靜脈推注時，先回抽，見回血后方可推注，推注過程中反復(fù)回抽觀察，推注速度不宜太快，以免發(fā)生靜脈炎，推注時間以10-15min為宜。 （3）靜脈滴注時應(yīng)及時巡視觀察，注意病人的主訴，化療藥物輸入結(jié)束再換上不含化療藥物的液體沖洗靜脈通路。,5、化療藥物外滲的處理： 停止化療 保留針頭，患肢制動 抽吸出殘留在針頭，輸液管中的藥物或是疑有外滲的藥物 拔掉針頭 避免外滲部位受壓 特殊化療藥物外滲時，按指導(dǎo)注射相應(yīng)的解毒劑； 無解毒劑時：地塞米松5 mg+利多卡因100 mg局部封閉 使用特殊藥物發(fā)生外滲，給予熱敷或冷敷處理 抬高上肢

17、通知醫(yī)生，并討論外滲部位是否需要進(jìn)一步處理及拍片 密切觀察，準(zhǔn)確記錄滲漏情況,常用藥物1 替莫唑胺膠囊,口服劑，方便易行，門診執(zhí)行 服藥前后空腹3小時以上 每天一次，連服5天，隔28天 共4個周期,常用藥物1 康萊特注射液,臨床常用，配合放、化療有一定的增效作用 對中晚期腫癌患者具有一定的抗惡病質(zhì)和止痛作用 緩慢靜脈滴注200ml，每日1次，滴注時間大于1小時 注射本品前、后適量（50ml100ml）輸注0.9%氯化納注射液或5%葡萄糖注射液沖管,常用藥物2 奧沙利鉑甘露醇,屬于新的鉑類抗癌藥 易通過血腦屏障 奧沙利鉑必須在5-氟脲嘧啶前滴注 輸注奧沙利鉑后，需沖洗輸液管（葡萄糖） 使用期間禁

18、止用涼水，防止末梢神經(jīng)麻痹 給藥3天，隔28天,常用藥物 3 多西他賽,屬于紫杉類化合物抗腫瘤藥 常用于肺癌腦轉(zhuǎn)移 每次給藥時間4小時 監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，密切觀察有無過敏反應(yīng) 治療期前均必須口服糖皮質(zhì)激素類，如地塞米松，在多西他賽滴注一天前服用，每天16mg，持續(xù)至少3天，以預(yù)防過敏反應(yīng)和體液潴留,常用藥物4 依托泊苷,為細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥物，作用于 DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶，阻礙DNA修復(fù) 每次給藥時間1小時，預(yù)防藥物性低血壓 給藥3天，隔28天,常用藥物5 順鉑,較強(qiáng)的廣譜抗癌作用 為鉑的金屬絡(luò)合物，作用似烷化劑 主要作用靶點為DNA，干擾DNA復(fù)制 避光使用，2小時輸完 常用于肺癌腦轉(zhuǎn)移,膠質(zhì)瘤復(fù)

19、發(fā),有手術(shù)指征者推薦積極二次手術(shù) 顱內(nèi)減壓，緩解癥狀 保護(hù)腦功能 可再次獲得病理結(jié)果，指導(dǎo)治療 不適合手術(shù)的行補(bǔ)充放療 如果已進(jìn)行完整分割放療，可行放射外科治療 如果在原放射野外復(fù)發(fā)，再次行完整放療方案 強(qiáng)烈推薦化療聯(lián)合分子靶向治療 復(fù)發(fā)是化療絕對適應(yīng)癥 化療方案采用新方案,小結(jié),膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，發(fā)病率高 生長方式為浸潤性，邊界不清，惡性腫瘤 手術(shù)是膠質(zhì)瘤治療的關(guān)鍵，但僅是治療的開始 應(yīng)在分子病理指導(dǎo)下的行個體化綜合治療 化療是手術(shù)+放射治療的有效補(bǔ)充 尤其針對高級別，手術(shù)困難者，應(yīng)輔助化療 膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)是化療的絕對指征,歡迎批評指正,1、腫瘤病人接受化療前應(yīng)簽署知情同意書。2、沒有腫瘤病理學(xué)診斷，原則上不能開始化療。3、用泰素類化療藥物前必須用地塞米松、雷尼替丁、苯海拉明。用藥3小時內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。開始輸注15分鐘內(nèi)要有醫(yī)生在場，并及時處理可能發(fā)生的過敏反應(yīng)。大劑量順鉑時必須開具水化、甘露醇、速尿，記錄24小時尿量，每天查尿常規(guī)。5、阿霉素、樂沙定（Oxalipatin）必須糖水化。VP16、健擇、DDP必須鹽水化。6、用大劑量MTX時監(jiān)測血藥濃度，進(jìn)行堿化、水化、測尿常規(guī)、尿pH值，CF解救。7、用異環(huán)磷酰胺時必須用美司鈉(60IFO總量)。大劑量環(huán)磷酰胺（1.0g/m2）時也須用美司鈉(100CTX總量)。每天查尿常規(guī)，記24小時尿量，補(bǔ)液、利尿。8、用CPT11時注