臨床路徑的規(guī)范PPT參考幻燈片.ppt

1、2020/10/3,1,我院實(shí)施臨床路徑工作安排,2020/10/3,2,一.臨床路徑的產(chǎn)生,2020/10/3,3,20世紀(jì)60年代初，美國人均醫(yī)療費(fèi)用為80美元，七十年代開始，醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，到了80年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到1710美元，增加了20多倍。,2020/10/3,4,美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的趨勢，提高衛(wèi)生資源的有效利用率，以法律的形式，從年開始實(shí)行了以疾病診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(簡稱：DRGPPS)，對(duì)疾病費(fèi)用控制發(fā)揮了重大作用。（但該方法未考慮疾病病情的嚴(yán)重程度和病人的醫(yī)療差異性，使醫(yī)院顧慮危重病人的費(fèi)用超標(biāo)，影響危重病人的收治。 ）,2020/1

2、0/3,5,將傳統(tǒng)的回顧性付費(fèi)(Petrospective payment)改變?yōu)榍罢靶愿顿M(fèi)（定額或包干）(Prospective reimbursement)，即：同一病種患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)均按同一標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。 如果醫(yī)院能使提供的實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于DRGPPS的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則，就會(huì)虧損。,2020/10/3,6,在這種情況下，為了生存，各醫(yī)院必須去探索低于DRGsPPS標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的服務(wù)方法和模式。 1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院(Bostun New England Medical CenterHospita1，NEMC)選擇了DRG中的部分病種，在患者

3、住院期間，按照預(yù)定的既可縮短平均住院日和降低費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期治療效果的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃治療病人。,2020/10/3,7,該模式提出后受到了美國醫(yī)學(xué)界的高度重視，并逐步得以廣泛應(yīng)用。 此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為臨床路徑。 （ClinicalPathways）,2020/10/3,8,二.臨床路徑的定義,2020/10/3,9,是醫(yī)院里的一組人員，包括管理決策者、醫(yī)師、護(hù)理人員及其他醫(yī)療有關(guān)的人員，共同針對(duì)某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。,202

4、0/10/3,10,是針對(duì)某種疾病（或手術(shù)），以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程（臨床路徑表）。其功能是運(yùn)用圖表的形式來提供有時(shí)間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式。,2020/10/3,11,是一種設(shè)計(jì)好的多專業(yè)合作的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃。在具體運(yùn)作中，是運(yùn)用圖表的形式來表述所提供的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)步驟和服務(wù)時(shí)間的要求，以及要達(dá)到的預(yù)期服務(wù)結(jié)果。是一個(gè)多種專業(yè)人員合作的，以提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)品質(zhì)與有效控制服務(wù)經(jīng)費(fèi)的工作方法。,2020/10/3,12,是醫(yī)療管理者用來控

5、制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療質(zhì)量的方法之一 。 臨床路徑希望找出最有成本效益的治療模式，而達(dá)到過去一樣的治療效果，甚至比過去更好的醫(yī)療質(zhì)量。 最有成本效益的治療模式，就是最短的住院日數(shù)，在一定時(shí)間內(nèi)不會(huì)因同一種疾病再次住院，而且是大部份的醫(yī)師都可以接受的治療方法。,2020/10/3,13,臨床路徑是個(gè)多專業(yè)協(xié)作的醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)計(jì)劃，它能以具體的、有預(yù)期結(jié)果的每日工作，來實(shí)現(xiàn)“高效率、高品質(zhì)”和“減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、合理運(yùn)用資源”的目標(biāo)。 吳袁劍云.臨床路經(jīng)實(shí)施手冊(cè)前言,2020/10/3,14,臨床路徑的工作方法和內(nèi)容，和“護(hù)理程序”、 “護(hù)理計(jì)劃”類似。初期的臨床路徑側(cè)重于護(hù)理的干預(yù)和技術(shù)，參加人員為

6、臨床護(hù)理師及護(hù)理人員。近年發(fā)展到多學(xué)科間合作和整體服務(wù)質(zhì)量的控制，包括醫(yī)師、護(hù)理人員及醫(yī)院有關(guān)人員的參與。,2020/10/3,15,近些年來，臨床路徑在美國、歐洲以及部分亞洲國家和地區(qū)，如英國、日本、新加坡、澳大利亞、香港、臺(tái)灣的醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用，尤其是美國，至今已有60的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑。 1998年，華西醫(yī)院試行，現(xiàn)開展6個(gè)科室，33個(gè)病種/手術(shù)。,2020/10/3,16,隨著臨床路徑研究的不斷深入，其應(yīng)用也逐漸廣泛、普遍，臨床路徑研究和實(shí)施的范疇也不再像開始那樣只限于外科手術(shù)病人，而是從急性病向慢性病，從外科向內(nèi)科，從一期醫(yī)療服務(wù)向二、三期醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展。 當(dāng)前，臨床路徑多選擇適用

7、于常見病和多發(fā)病的病種。,2020/10/3,17,三.推行臨床路徑的意義,2020/10/3,18,界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日； 減少治療上不必要的差異； 降低醫(yī)療成本，合理支付醫(yī)療費(fèi)用； 根據(jù)病情需要合理安排時(shí)間和費(fèi)用。 規(guī)范診療護(hù)理手段，使患者得到最佳方案的治療護(hù)理照顧； 培養(yǎng)護(hù)士的自律性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作；,2020/10/3,19,提高工作效率，減少工作量； 通過變異分析，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)； 患者及家屬預(yù)知所接受的照顧，主動(dòng)參與治療護(hù)理； 促使患者滿意度上升，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支持，提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。,2020/10/3,20,現(xiàn)行醫(yī)生診治和臨床路徑的差異,2020/10/3,21

8、,現(xiàn)行的臨床診治是每一位醫(yī)生都按照自己的診治思維，提出對(duì)病人的診治方案，結(jié)果是產(chǎn)生不同的醫(yī)療效果。如要檢查其醫(yī)療質(zhì)量，則需通過醫(yī)院的質(zhì)量控制組織審核。結(jié)果一定是難以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各人說各人的理，誰都不服誰，則醫(yī)療質(zhì)量難能有所進(jìn)步。,2020/10/3,22,醫(yī)生甲,醫(yī)生乙,醫(yī)生丙,病 人,甲診治方案,乙診治方案,丙診治方案,醫(yī) 院 質(zhì) 控 組 織,現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異,2020/10/3,23,臨床路徑是經(jīng)一組人員，即通過大家的協(xié)調(diào)，訂出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)路徑。要求大家都依此標(biāo)準(zhǔn)路經(jīng)來進(jìn)行診治，產(chǎn)生一種效果。再通過醫(yī)院的質(zhì)量控制組織，按照標(biāo)準(zhǔn)路經(jīng)審核效果，分析執(zhí)行中所發(fā)生的異常情況，并不斷持續(xù)修正改進(jìn)臨

9、床路徑。由于標(biāo)準(zhǔn)唯一，所以大家研討有依據(jù)，共同完善標(biāo)準(zhǔn)，則醫(yī)療質(zhì)量容易提升。,2020/10/3,24,現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異,醫(yī)生甲,醫(yī)生乙,醫(yī)生丙,病 人,臨 床 路 徑 方 案,醫(yī) 院 質(zhì) 控 組 織,2020/10/3,25,施行臨床路徑的目的，主要是想由病人治療的結(jié)果來分析及評(píng)估治療的方法，希望依據(jù)每天對(duì)于病人的觀察與記錄，找出一種最適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，而這種治療方法是可以減少醫(yī)療費(fèi)用，又可以維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的治療模式，并且是大部份病人可以接受的。,2020/10/3,26,隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，醫(yī)療市場的競爭日趨激烈。針對(duì)我院而言，主要是醫(yī)療質(zhì)量方面和醫(yī)療價(jià)

10、格的競爭。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的監(jiān)控管理也是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)非常關(guān)注的一項(xiàng)重要工作，迫切需要能對(duì)疾病治療質(zhì)量和費(fèi)用實(shí)現(xiàn)有效的科學(xué)管理和監(jiān)控的方法和手段。,2020/10/3,27,因此，除國家宏觀政策的管理控制外，還必須從規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療消耗入手，建立醫(yī)療保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的雙向科學(xué)監(jiān)控管理。使醫(yī)保部門能科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化的對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管和控制；使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)能增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的自我監(jiān)控管理，以科學(xué)的有效的手段來規(guī)范醫(yī)療行為，控制和降低醫(yī)療費(fèi)用，使參保人群受益。,2020/10/3,28,如何進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量管理，如何更好地為社會(huì)提供價(jià)廉質(zhì)高的醫(yī)療服務(wù)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)

11、，尤其是工傷醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者理解滿意，讓我院獲得最佳經(jīng)營效果，是當(dāng)前我院急需關(guān)注的重要課題。,2020/10/3,29,為了更好地滿足“用較低廉的費(fèi)用提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的要求，貫徹我院“經(jīng)營上有好效益”方針，面對(duì)工傷醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行塵肺病種前瞻性付費(fèi)政策，我院必須首先探討推行塵肺病種的臨床路經(jīng)，進(jìn)一步完善診療過程標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療行為，促進(jìn)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高和成本費(fèi)用的合理下降。,2020/10/3,30,四.推行臨床路徑的工作要求,2020/10/3,31, 加強(qiáng)溝通交流,在對(duì)臨床路徑的研討、設(shè)計(jì)、執(zhí)行、填表、書寫、討論、評(píng)價(jià)、說明等過程中，要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間和醫(yī)患之間的溝通，交流情況，統(tǒng)一認(rèn)

12、識(shí)，達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。,2020/10/3,32, 注意情況變化,在臨床路徑的研討、確定、運(yùn)作過程中，要注意住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用額度、醫(yī)療成本項(xiàng)目、預(yù)期效果等出現(xiàn)的問題或偏差。要留心和用心，詳細(xì)記錄和分析差異情況，不斷改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量。,2020/10/3,33, 明確思想認(rèn)識(shí),臨床路徑不是要限制醫(yī)生的治療行為，而是要以一個(gè)平均大家可 以接受的醫(yī)療行為模式來提醒醫(yī)生減少或杜絕不必要的醫(yī)療浪費(fèi)，和消耗，同時(shí)提高醫(yī)療的質(zhì)量和安全性。,2020/10/3,34,五.臨床路徑的其他內(nèi)容,2020/10/3,35,臨床路徑的病種選擇： 高容量、高費(fèi)用、治療護(hù)理有模式可循、變異少、病源充足、治療效果和住院日較

13、明確、醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費(fèi)的疾病或手術(shù)。,2020/10/3,36,塵肺選擇臨床路徑的適宜性： 高容量占我院住院床位的50%以上。 高費(fèi)用月人均醫(yī)療費(fèi)用4000元左右。 治療護(hù)理有模式可循多年形成的規(guī)律。 變異少疾病及合并癥相對(duì)明確。 病源充足僅x礦塵肺患者達(dá)800人。 治療效果和住院日較明確效果肯定，短期住院少，長期住院多。 醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費(fèi)的疾病或手術(shù)已經(jīng)實(shí)行月均床位醫(yī)療費(fèi)用定額。,2020/10/3,37,設(shè)計(jì)臨床路徑表可包括以下內(nèi)容 評(píng)估，包括醫(yī)療、護(hù)理、麻醉評(píng)估和會(huì)診； 檢查和化驗(yàn)； 醫(yī)療措施； 治療和護(hù)理；,2020/10/3,38,活動(dòng)； 飲食； 病情監(jiān)測； 宣教； 出院

14、計(jì)劃； 治療護(hù)理結(jié)果等內(nèi)容。,2020/10/3,39,實(shí)施臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化程序包括： 醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療程序： 對(duì)病人進(jìn)行全面體檢，開化驗(yàn)檢查單，即收集資料； 做出醫(yī)療診斷； 開醫(yī)囑（依據(jù)臨床路徑表）； 執(zhí)行部分醫(yī)囑如手術(shù)、特殊治療等； 醫(yī)療評(píng)價(jià)。,2020/10/3,40,護(hù)士執(zhí)行護(hù)理程序 護(hù)理評(píng)估； 護(hù)理診斷； 制定護(hù)理計(jì)劃； 實(shí)施護(hù)理計(jì)劃； 護(hù)理評(píng)價(jià)。,2020/10/3,41,六.我院推行臨床路徑的實(shí)施安排,2020/10/3,42,實(shí)施臨床路徑一般要經(jīng)歷準(zhǔn)備階段、制定路徑、實(shí)施路徑、改進(jìn)路徑、監(jiān)側(cè)及評(píng)價(jià)五個(gè)階段，后四個(gè)階段根據(jù)PDCA的原理循環(huán)往復(fù)，不斷改進(jìn)，逐步使臨床路徑的內(nèi)容更全面，項(xiàng)

15、目更合理，更符合臨床科室的工作和成本實(shí)際。,2020/10/3,43,組長： 執(zhí)行組長： 成員:,1.成立專題工作領(lǐng)導(dǎo)組：,2020/10/3,44,第一組 組長： 成員： 院領(lǐng)導(dǎo)參加人：,2.設(shè)立四個(gè)設(shè)計(jì)和實(shí)施工作小組：,2020/10/3,45,在實(shí)施臨床路徑前，對(duì)各自主管科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳教育。 宣傳臨床路徑對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本費(fèi)用、提高醫(yī)院經(jīng)營效益、以及提高醫(yī)院競爭力的重要意義和作用。在溝通、理解的基礎(chǔ)上，使本科室醫(yī)務(wù)人員均能明確各自的職責(zé)，取得目標(biāo)上的一致，從而為實(shí)施臨床路徑做好思想上的準(zhǔn)備。,3.專題工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)及工作步驟,2020/10/3,46,對(duì)塵肺病種進(jìn)行

16、客觀、全面的分析論證，進(jìn)行臨床路徑設(shè)計(jì)。 各設(shè)計(jì)實(shí)施工作小組要結(jié)合所負(fù)責(zé)塵肺病種的病情、診療現(xiàn)狀、去年和今年發(fā)生費(fèi)用額度、預(yù)計(jì)包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等具體情況加以分析檢查，明確診療環(huán)節(jié)上的處理改進(jìn)目標(biāo)，研討設(shè)計(jì)合理的執(zhí)行實(shí)施計(jì)劃。,3.專題工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)及工作步驟,2020/10/3,47,5月2123日 對(duì)各自主管科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣傳教育。 5月2630日 分析研討設(shè)計(jì)確定塵肺病種臨床路徑。 6月1日開始 進(jìn)入試行臨床路徑階段。 今年底至明年初 根據(jù)我院運(yùn)行情況及醫(yī)療保險(xiǎn)政策費(fèi)用等變化情況，全過程進(jìn)行監(jiān)側(cè)、評(píng)價(jià)及改進(jìn)路徑。,4.時(shí)間等要求,2020/10/3,48,七.思考和注意事項(xiàng),2020/1

17、0/3,49,在分析塵肺病診療過程和制定臨床路徑時(shí)，要充分考慮塵肺病的病例分型。,2020/10/3,50,什么是病例分型 病人一次住院的全部醫(yī)療過程形成一個(gè)病例。 每個(gè)病例可歸屬于一個(gè)病種，但同屬于一個(gè)病種的病例的病情可有很大的差別，其醫(yī)療行為，醫(yī)療費(fèi)用的差別也可能很大。 于是，根據(jù)住院病人的病情和醫(yī)療行為的特征的不同，對(duì)病例分出不同的類型。,2020/10/3,51,塵肺病例分型的探討,2020/10/3,52,病例分型改變了對(duì)病種粗放的分析，實(shí)現(xiàn)了按病情因素分型，能科學(xué)的對(duì)費(fèi)用消耗是否合理及醫(yī)療質(zhì)量的水平評(píng)價(jià)。 由于病情的不同，對(duì)醫(yī)療行為的要求不同，產(chǎn)生的費(fèi)用差距也很大。若不對(duì)病例的病情

18、具體分型，就不能實(shí)現(xiàn)病種費(fèi)用的科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化管理。,2020/10/3,53,在分析塵肺病診療過程中，要注意北京市塵肺病入、出院標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)應(yīng)性和適應(yīng)性。 按病情輕重（含合并癥）確定不同路徑； 按合并癥確定不同路徑； 按治療期、緩解期（天數(shù)）確定不同路徑； 按個(gè)體差異性等。,2020/10/3,54,在制定臨床路徑時(shí)，要考慮到病情、包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、藥品及非藥品比例、合理氧氣治療時(shí)間等。如：,2020/10/3,55,在制定和實(shí)施臨床路徑時(shí)，要考慮到病情、住院期限、預(yù)期費(fèi)用支出總額度、藥品、氧氣、檢查治療等所占金額等因素。,2020/10/3,56,在實(shí)施臨床路徑時(shí)，要考慮到每床位與人次、人次與住院天數(shù)

19、、人次與住院費(fèi)用、病情與預(yù)期費(fèi)用等因素。,2020/10/3,57,在設(shè)計(jì)和實(shí)施臨床路徑時(shí)，要考慮到合理治療、合理檢查、合理用藥、合理成本等關(guān)系。達(dá)到既保證醫(yī)療，又保證合理成本目標(biāo)。,2020/10/3,58,醫(yī)療和成本的合理性,2020/10/3,59,病例與床位比例的合理性,2020/10/3,60,在設(shè)計(jì)和實(shí)施臨床路徑時(shí)，要針對(duì)塵肺病例分型和我院情況，按照既保證醫(yī)療，又保證合理成本的原則，設(shè)計(jì)和運(yùn)用好“塵肺臨床路徑表”（醫(yī)囑表）、 “塵肺臨床路徑差異表”。,2020/10/3,61,臨床路徑表是為塵肺的病情監(jiān)測、治療、用藥等設(shè)計(jì)的醫(yī)療護(hù)理指導(dǎo)書，也是依據(jù)我院塵肺病例不同類型制定的基本的、

20、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，以便于醫(yī)生護(hù)理的執(zhí)行和登記。 從病人住院開始，臨床路徑表就附在病歷上，指導(dǎo)病人的檢查及治療措施，一直到病人出院才將臨床路徑表收回。,2020/10/3,62,xx醫(yī)院塵肺路徑要點(diǎn)表（B、C型）,2020/10/3,63,臨床路徑要點(diǎn)表是為塵肺的病情監(jiān)測、治療、用藥等設(shè)計(jì)的醫(yī)療護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)。如果在病情監(jiān)測、治療、用藥程序上忽視或延誤，就會(huì)影響治療效果，延長住院天數(shù)，加大醫(yī)療成本。因此要特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的警覺性，重視路徑要點(diǎn)的責(zé)任意識(shí)。,2020/10/3,64,xx醫(yī)院塵肺路徑差異表,2020/10/3,65,實(shí)施臨床路徑后，需注意的是差異變化情況。如果出現(xiàn)沒有按照或影響路徑進(jìn)展的情況和原因，應(yīng)由主管醫(yī)生或護(hù)士馬