常見癥狀護(hù)理.ppt

1、常見癥狀的護(hù)理,陳紅琢 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 Email:,陳紅琢 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 ,目 錄,發(fā)熱 水腫與壓瘡 咳嗽與咳痰 咯血與嘔血 急救的一般措施,發(fā) 熱,發(fā)熱：指機(jī)體在致熱源的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。,發(fā) 熱,相關(guān)護(hù)理問題： 體溫過高：與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與發(fā)熱所致高消耗及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān) 體液不足：與發(fā)熱病人體溫下降時出汗過多和（或）攝入液體量不足有關(guān) 潛在并發(fā)癥：意識障礙或驚厥，與高熱或超高熱有關(guān),發(fā) 熱,體溫過高：與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān) 護(hù)

2、理措施： 降低體溫物理和藥物，30min復(fù)測體溫 加強(qiáng)病情觀察 生命體征：4次/日，4h/次（高熱），1-2次/日 伴隨癥狀：嚴(yán)重程度及改善情況 原因及誘因：有無解除,物理降溫注意事項： 局部（冰槽、冰帽和冰袋）用冷時間30min,休息60min再次使用，每30min復(fù)測生命體征，肛溫30 注意觀察頭部皮膚變化，每10min查看局部皮膚顏色，注意耳廓有無發(fā)紫、麻木及凍傷發(fā)生，注意心率變化。 毛巾冷濕敷每2-3min 更換一次敷布，15-20min/次。 全身（39.5 ）溫水溫度32-34 ，頭部冰袋、足底熱水袋（60-70 ），20min/次 乙醇濃度25-30%，溫度30 胸前區(qū)、腹部、后

3、頸部、足心部忌用冷,發(fā) 熱,治療效果：對比治療前后和實驗室檢查結(jié)果 觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化 3.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：三高飲食（高熱量、高蛋白、高維生素）和易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，鼓勵多飲水，3000ml/日 4.促進(jìn)患者舒適：休息、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理 5.心理安慰,水腫與壓瘡,水腫：過多液體潴留在人體組織間隙中，導(dǎo)致組織腫脹,水腫與壓瘡,體液過多：與右心功能不全所致體循環(huán)淤血，各種疾病導(dǎo)致水鈉 潴留、低蛋白血癥等有關(guān) 皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險：與水腫引起皮膚組織、細(xì)胞營養(yǎng)障礙、局部皮膚抵抗力降低有關(guān) 活動無耐力：與長期低鹽飲食，呼吸困難，胸水、腹水出現(xiàn)有關(guān)

4、 焦慮：與引起水腫的原發(fā)疾病遷延、個體健康受到威脅有關(guān),相關(guān)護(hù)理問題,水腫與壓瘡,體液過多：與右心功能不全所致體循環(huán)淤血，各種疾病導(dǎo)致水鈉 潴留、低蛋白血癥等有關(guān),腎性水腫措施： 1.休息 嚴(yán)重水腫，臥床 下肢明顯水腫，抬高下肢 陰囊水腫，吊帶托起 水中減輕后，可下床適度活動,水腫與壓瘡,2.飲食護(hù)理 限制鈉鹽，2-3g/天 液體視水腫程度、尿量而定 尿量1000ml/日，不限水，但不可過多飲水 尿量500ml/天或嚴(yán)重水腫，量出為入（前一天尿量+不顯性失水） 蛋白質(zhì) 低蛋白血癥若無氮質(zhì)潴留，1.0g/kg.d優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白），但不宜高蛋白飲食 有氮質(zhì)血癥者限制蛋白攝入，0

5、.6-0.8g/kg.d優(yōu)質(zhì)蛋白 慢性腎衰，GFR50ml/min,限制蛋白攝入,水腫與壓瘡,足夠的熱量，尤其是低蛋白飲食者，126KJ/kg.d 補(bǔ)充各種維生素 病情觀察：記錄24h出入量，定期監(jiān)測體重，監(jiān)測生命體征，尤其血壓 用藥護(hù)理：觀察有無低鉀、低鈉、低氯性堿中毒 血鉀：3.5-5.5mmol/l 血鈉：135-145mmol/l 血氯：96-108mmol/l 血鈣：2.2-2.7mmol/l 5. 健康指導(dǎo)：水腫的原因、自我飲食、飲水安排、出入量的自我評估、藥物指導(dǎo),水腫與壓瘡,心源性水腫護(hù)理措施： 休息：如腎性，若有胸腹水，易采取半臥位 飲食護(hù)理 低鹽易消化飲食，少量多餐,5g/

6、日 低蛋白血癥者靜脈補(bǔ)充清蛋白，限制鈉鹽 限制高鈉飲食，飲水1500ml/日 利尿劑的護(hù)理：如腎性 病情監(jiān)測：晨起排尿后，未進(jìn)早餐，著同一服裝、在同一時間，用統(tǒng)一體重秤測量體重，準(zhǔn)確記錄出入量，尿量30ml/h,j及時告知醫(yī)生，有腹水者每日測量腹圍，,水腫與壓瘡,肝源性水腫護(hù)理措施： 體位：如腎性，大量腹水取半臥位 避免腹內(nèi)壓驟增，如咳嗽、打噴嚏、用力排便等 飲食護(hù)理：高熱、高蛋白，高維生素，易消化飲食 血氨升高時，限制或禁食蛋白質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)逐漸加量，并以植物蛋白為主（含蛋氨酸、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少） 限制水鈉：腹水者低鹽或無鹽飲食500-800mg/日，進(jìn)水量1000ml左右 飲食應(yīng)避

7、免損傷曲張靜脈,水腫與壓瘡,營養(yǎng)支持：高滲葡萄糖、復(fù)方氨基酸等 利尿劑的運(yùn)用：特別注意水電解質(zhì)酸堿平衡，速度不宜過快，體重0.5kg為宜 病情觀察：觀察水腫消長情況、血清電解質(zhì)和酸堿度的變化,水腫與壓瘡,皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險：與水腫引起皮膚組織、細(xì)胞營養(yǎng)障礙、局部皮膚抵抗力降低有關(guān),護(hù)理措施： 保護(hù)皮膚：保持床單位清潔、柔軟、平整、干燥，嚴(yán)重水腫者使用氣墊床或按摩床 定期協(xié)助患者更換體位，骨隆突處墊軟枕或水袋，經(jīng)常按摩 使用便盆動作應(yīng)輕巧，勿強(qiáng)行推拉 囑患者穿柔軟寬松的衣服 加強(qiáng)患者營養(yǎng)，鼓勵患者多活動,水腫與壓瘡,壓瘡發(fā)生危險因素評估量表,咳嗽與咳痰,咳嗽：是一種突然、爆發(fā)

8、性的呼氣運(yùn)動。是機(jī)體保護(hù)性反射動作?？人灶l數(shù)影響工作和休息，是病理性表現(xiàn)。 咳痰：指呼吸道內(nèi)病理性分泌物借助咳嗽動作而排出體外的狀態(tài)。,咳嗽與咳痰,清理呼吸道無效：與痰液黏稠或咳嗽無力或不能進(jìn)行有效的咳嗽有關(guān),護(hù)理措施： 一般護(hù)理：室溫適宜的溫濕度，注意通風(fēng)，保暖 飲食護(hù)理：高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物；保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出 避免誘因：避免到空氣污染的公共場所，減少塵埃與煙霧等刺激；戒煙；避免劇烈運(yùn)動，注意保暖,咳嗽與咳痰,病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰的特點，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，注意有無痰液黏稠不易咳出及窒息等；正確收集痰液標(biāo)本，及

9、時送檢；同時做好搶救準(zhǔn)備 促進(jìn)排痰 指導(dǎo)患者有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者 病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸35s并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出,咳嗽與咳痰,濕化氣道：適用于痰液黏稠和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等，達(dá)到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。 濕化氣道注意事項： 防止窒息 控制濕化溫度（35-37） 避免濕化過度（10-20分鐘） 防止感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理,咳嗽與咳痰,胸部叩擊與胸壁震蕩： 適應(yīng)癥：適用于長期臥床、久病無力咳嗽者 禁忌癥：咯血、低血壓、肺

10、水腫、未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、及有病理性骨折史者 方法（胸部叩擊）： 病人取側(cè)臥位，護(hù)士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁，震動氣道，每一肺葉叩擊1至3分鐘，每分鐘120至180次，同時鼓勵病人咳嗽。每次叩擊時間以515min為宜，餐后2h至餐前30min進(jìn)行，以免誘發(fā)嘔吐,咳嗽與咳痰,方法（胸壁震蕩）： 操作者雙手掌重疊、肘部伸直，并將手掌置于欲引流的部位，吸氣時手掌隨胸廓擴(kuò)張慢慢抬起，不施加任何壓力，從吸氣最高點開始，在整個呼氣期手掌緊貼胸壁，施壓一定壓力并做輕柔的上下抖動，震蕩病人胸壁約5-7次，每一部位重復(fù)3-4個呼吸周期 注意事項：

11、操作前準(zhǔn)備：向病人解釋操作的意義、過程和注意事項，以配合治療；監(jiān)測生命體征，必要時做肺部檢查以明確病變部位；以用單層薄布保護(hù)胸闊部位，避免直接叩擊引起皮膚發(fā)紅，避免過厚覆蓋物降低叩擊時震蕩效果,咳嗽與咳痰,操作時： 叩擊時應(yīng)避開乳房和心臟 操作力度、時間和病情觀察（震蕩時間以5-15分鐘為宜，應(yīng)安排在餐后2小時至餐前30分鐘完成） 操作后：協(xié)助做好口腔護(hù)理詢問病人感受，觀察痰液情況，測生命體征，聽診肺部呼吸音及羅音變化,咳嗽與咳痰,體位引流： 適應(yīng)癥：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫病人 禁忌癥：嚴(yán)重高血壓、心功能不全、呼吸功能不全、有呼吸困難、發(fā)紺者、近1-2周內(nèi)有大咯

12、血史，或年老體弱不能耐受者 體位選擇原則：病變部位處于高處，引流支氣管開口向下 機(jī)械排痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識不清或排痰困難者，可用吸痰器吸痰,咳嗽與咳痰,機(jī)械吸痰注意事項： 每次吸引時間不超過15秒，兩次抽吸間隔時間大于3分鐘 在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度； 吸痰管大小合適，抽吸壓力要適當(dāng) 注意無菌操作 定時吸痰 吸痰時觀察痰液的性質(zhì)和病人反應(yīng) 用藥護(hù)理：按醫(yī)囑使用抗生素、止咳、祛痰等藥物，掌握藥物的療效和副作用，不濫用藥物，如排痰困難者不能自行服用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥,咯血與嘔血,咯血：指喉部及喉部以下呼吸道出血經(jīng)咳嗽由口排出的現(xiàn)象?？┭慷嗌俨灰?，一般呈鮮紅色，表現(xiàn)為大量咯血、血痰

13、或痰中帶血。 嘔血（hematemesis）：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝臟、膽系和胰臟等臟器出血，或胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血，血液經(jīng)口腔嘔出。,咯血與嘔血,咯血與嘔血的區(qū)別,咯血與嘔血,有窒息的危險：與大量咯血或嘔血、咳嗽無力、意識障礙有關(guān),護(hù)理措施： 休息與體位：病室內(nèi)保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動度；小量咯血者應(yīng)靜臥休息；大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動；協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，有利于健側(cè)肺通氣或防止窒息，對肺結(jié)核病人可防止病灶擴(kuò)散 飲食護(hù)理：大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大

14、便通暢,咯血與嘔血,健康指導(dǎo)：告訴病人咯血時不要屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息。保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留積血咯出。及時為病人漱口，保持口腔衛(wèi)生 病情觀察：密切觀察病人咯血的量、次數(shù)及速度，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報告醫(yī)師協(xié)助搶救,咯血與嘔血,窒息的搶救配合 立即置病人頭低足高45俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出 及時清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊 血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者，應(yīng)行人工呼吸 給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用

15、呼吸中樞興奮劑 密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析，警惕再窒息的發(fā)生,咯血與嘔血,用藥指導(dǎo)： 使用垂體加壓素時要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用 煩躁不安者，適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮510mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸 劇烈咳嗽者，遵醫(yī)囑予以小劑量止咳劑，年老體弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息,咯血與嘔血,心理護(hù)理： 對咯血病人給予心理安慰，遵醫(yī)囑給少量鎮(zhèn)咳劑，減輕其恐懼心理 鼓勵病人將血輕輕咯出病人面部及其他部位的血跡應(yīng)及時用清水洗凈，消除一切不良刺激，使病人盡快安靜休息，以避免再次咯血,咯血與嘔血,有循環(huán)血量不足的危險：與大量咯血或嘔血所致循環(huán)

16、障礙有關(guān),護(hù)理措施： 迅速建立靜脈通道：宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)加快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血；補(bǔ)液過程中注意晶體和膠體的搭配 病情監(jiān)測： 生命體征 精神和意識狀態(tài) 觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷；周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況,咯血與嘔血, 準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量30毫升每小時 觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量 定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止 監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化,咯血與嘔血,出血量的估計：糞便潛血試驗陽性

17、，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時可引起嘔血 飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食；少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)；出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食,咯血與嘔血,. 休息與活動：少量出血者應(yīng)臥床休息；大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖；治療和護(hù)理工作應(yīng)有計劃集中進(jìn)行，以保證病人的休息和睡眠；病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量 安全的護(hù)理：輕癥病人可以起身稍事活動，可上廁所大小便；有活動性出血時，病人常因有便意而至廁所

18、，在排便時或便后起立時暈厥；指導(dǎo)病人坐起、站起進(jìn)動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時由護(hù)士陪同如廁或暫時改為在床上排泄。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護(hù),咯血與嘔血,生活護(hù)理：限制活動期間，協(xié)助病人完成個人日常生活活動，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄；臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡；嘔吐后及時漱口；排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù),急救的一般措施,意外事故,急救的一般措施,有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn):,A. 窒息及呼吸困難 B.大出血與休克 C. C1： 心悸 C2 ： 昏迷 D. 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 10分鐘）,急救的一般措施,識別急危重癥的“八征”： 體溫、脈搏、呼吸、血壓、 意識、瞳孔、尿量及皮膚,急救的一般措施,最基本的五項急救首要措施任何急危重癥： （1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位 （2）開放氣道保持呼吸道暢通 （3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩 （4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠 （5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,急救的一般措施,ABCD急救流程僅適用于心肺復(fù)蘇 A 判斷+氣道：徒手開放氣道 B 呼吸：口