成人 ICU 患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄指南解讀PPT演示課件.ppt

1、成人 ICU 患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄處理臨床實(shí)踐指南解讀2017ICU?？谱o(hù)士廣醫(yī)二院實(shí)習(xí)組陳宜珊,1,該指南由美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)院（ACCM）美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）美國(guó)健康體 系藥學(xué)家協(xié)會(huì)（ASHP）支持完成該指南得到美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）的認(rèn) 可得到美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)（AARC）的支持得到新西蘭重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（NZICS） 的審稿,2,證據(jù)質(zhì)量分為： 高（A） 、 中（B） 、低/很低（C）；推薦意見(jiàn)的強(qiáng)度分為：強(qiáng)（1）、弱（2）；強(qiáng)的推薦意見(jiàn)使用“我們推薦”、弱的推薦意見(jiàn)使用“我們建議”；對(duì)于缺乏足夠依據(jù)的，或工作組尚不能達(dá)成共識(shí)的，使用“無(wú)推薦意 （0）”；支持與反對(duì)分為：支持（+），反對(duì)

2、（-）；,一項(xiàng)強(qiáng)的推薦意見(jiàn)（包括支持 與反對(duì)）表明這種干預(yù)的有利效果明確超過(guò)了其不良效果（風(fēng)險(xiǎn)、負(fù) 擔(dān)、代價(jià)） ，或反之。 一項(xiàng)弱的推薦意見(jiàn)（包括支持與反對(duì)），表明該干預(yù)的有利效果與不良效果之 間的權(quán)衡不太明確。,ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床意義,解除患者的焦慮恐慌 減輕生理應(yīng)激反應(yīng) 縮短機(jī)械通氣的時(shí)間 縮短ICU 住院的時(shí)間 減少并發(fā)癥及死亡率 減少醫(yī)療費(fèi)用,4,ICU疼痛的發(fā)病率,成年內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷 ICU 患者常規(guī)經(jīng)歷疼痛，包括休息與常規(guī) ICU 治療的時(shí)間（B） 成年心外科疼痛普遍得不到適當(dāng)?shù)闹委煟慌孕耐饪菩g(shù)后比男性經(jīng) 歷更多的疼痛（B） 成人 ICU手術(shù)操作疼痛常見(jiàn)（B）,5,疼痛評(píng)估,

3、指南推薦對(duì)于成人 ICU 所有患者常規(guī)檢測(cè)疼痛（+1B） 成年 ICU 患者的日常疼痛評(píng)估和改善他們臨床預(yù)后相關(guān)。疼痛評(píng) 估，和鎮(zhèn)痛藥的用量減少，ICU 住院時(shí)間縮短（LOS），以及機(jī)械通氣時(shí)間減少有顯著相關(guān)性。 疼痛評(píng)估對(duì)于恰當(dāng)?shù)闹委熓呛苡斜匾摹?對(duì)所有 ICU 患者執(zhí)行常規(guī)疼痛評(píng) 估的強(qiáng)烈建議是適當(dāng)?shù)摹Ｒ驗(yàn)檫@樣做利遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于弊是很有必要的。,6,疼痛評(píng)估,患者對(duì)疼痛的自我描述被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床醫(yī)生應(yīng)首先讓患者評(píng)價(jià)他們自己的疼痛。（B） 不建議在成人 ICU 患者單用生命體征（或包括生命體征的觀 察疼痛評(píng)分）檢測(cè)疼痛（-2C） 建議生命體征可以作為這些患者開(kāi)始進(jìn)一步檢測(cè)疼痛的線索 （+

4、2C）,7,如何對(duì)不能自述表達(dá)疼痛患者進(jìn)行疼痛評(píng)估？,8,ICU疼痛評(píng)估,對(duì)于內(nèi)科、 術(shù)后、創(chuàng)傷（腦外傷除外）不能自己表達(dá)的、運(yùn)動(dòng)功能完好、行 為可以觀察到的成人 ICU 患者，行為疼痛評(píng)分表（BPS）與重癥疼痛觀察工具（CPOT）是監(jiān)測(cè)這類患者最適當(dāng)與最可靠的行為疼痛評(píng)估工具（B）。,9,重癥疼痛觀察工具（CPOT）,10,行為疼痛評(píng)分表（BPS）,11,疼痛的治療,指南推薦成人 ICU 拔出胸管之前預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù) （如：放松），以減輕患者疼痛（+1C） 指南建議在實(shí)施介入或可能導(dǎo)致疼痛的操作，預(yù)先使用止痛 藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（+2C） 指南推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為一線

5、首選用藥治療非神經(jīng)病理 性疼痛（+1C） 指南建議應(yīng)用非阿片類藥物來(lái)減少阿片類藥物的用量（或徹底解 除靜脈應(yīng)用阿片類藥物的需求），并減少應(yīng)用阿片類藥物相關(guān)的 副作用（+2C） 指南推薦對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛腸道內(nèi)應(yīng)用加巴噴丁，或卡馬西平， 來(lái)輔助靜脈應(yīng)用阿片類藥物（+1A）,12,躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在ICU中70%患者發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。 躁動(dòng)和焦慮在 ICU 常見(jiàn)并可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此 ICU 患者鎮(zhèn)靜顯得 較為重要。 鎮(zhèn)靜實(shí)施前需去除可能導(dǎo)致患者躁動(dòng)的原因，（如疾病本身，譫妄， 低氧血癥，低血糖或者酒精等藥物戒斷癥狀等。）使患者舒

6、適，減輕焦慮，并使用序貫鎮(zhèn)靜方案。 滴定式鎮(zhèn)靜方案可分為輕度鎮(zhèn)靜(可被喚 醒并遵囑簡(jiǎn)單動(dòng)作) 和深度鎮(zhèn)靜(對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng))。長(zhǎng)期深度鎮(zhèn)靜目前已經(jīng)被多 個(gè)中心證實(shí)有害。,13,鎮(zhèn)靜深度與臨床結(jié)局,在成人 ICU 患者保持輕度鎮(zhèn)靜水平與 臨床結(jié)局改善有關(guān)（如： 縮短機(jī)械通氣時(shí)間，縮短 ICU 住院天數(shù)LOS）(B） 保持輕度鎮(zhèn)靜水平可以增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但同時(shí)不增加心肌缺 血的發(fā)生率（B） 指南推薦在成人 ICU 患者鎮(zhèn)靜用藥應(yīng)該滴定維持輕度，而不是深 度水平，除非有臨床反指證（+1B）,14,鎮(zhèn)靜評(píng)估,Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）與鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）是成 人 ICU 患者測(cè)量

7、鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度的最真實(shí)與可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具 （B） 利用鎮(zhèn)靜評(píng)分制定鎮(zhèn)靜方案，盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的使用。,15,Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）,16,鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）,17,客觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè),指南不推薦客觀腦功能檢測(cè)方法（如：聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位AEPs, 腦 電雙頻指數(shù)BIS, 麻醉趨勢(shì)指數(shù)NI, 病人狀態(tài)指數(shù)PSI, 狀 態(tài)熵SE）在非昏迷、非肌松的重癥患者作為基本的鎮(zhèn)靜深度監(jiān) 測(cè)方法，因?yàn)檫@些監(jiān)測(cè)是主觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的不恰當(dāng)?shù)奶娲?B） 指南建議在應(yīng)用肌松藥物的成人 ICU 患者使用客觀腦功能監(jiān)測(cè) （如：AEPs, BIS, NI, PSI, 或 SE）作為補(bǔ)充，因?yàn)樵谶@些患者

8、， 主觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)無(wú)法取得（+2B） 指南推薦腦電圖(EEG)監(jiān)測(cè)在已知的或可疑的成人 ICU 癲癇患者用于無(wú)抽搐性癲癇活動(dòng)，或應(yīng)用于顱內(nèi)壓升高的成人 ICU 患者滴定電抑制藥物治療以達(dá)到爆發(fā)抑制（+1A）,18,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,指南建議在機(jī)械通氣的成人 ICU 患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥 物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥 物（咪達(dá)唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B） 丙泊芬有鎮(zhèn)靜、 催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、止吐和抗驚厥的作用，但是沒(méi)有止痛的效應(yīng)。 右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、少量的阿片樣作用和 抗交感作用，沒(méi)有抗驚厥作用。用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者更容易喚醒和激醒，呼吸抑

9、制較少。,19,譫妄是以基線心理狀態(tài)的損害或變化，意識(shí)喪失，或思維紊亂或意識(shí)水平的改 變，所致腦功能障礙急性發(fā)作為特征的一個(gè)綜合征,譫妄,20,與譫妄相關(guān)的結(jié)局,譫妄與成人 ICU 死亡率增加有關(guān)（A） 譫妄與成人 ICU 患者住 ICU 時(shí)間與住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)（A） 譫妄與成人 ICU 患者住 ICU 后認(rèn)知障礙有關(guān)（B）,21,譫妄危險(xiǎn)因素,4 項(xiàng)基線危險(xiǎn)因素與 ICU 發(fā)生譫妄有顯著正相關(guān)。(B) 已經(jīng)存在的癡 呆 高血壓 酗酒病史 入院時(shí)病情高度危重,22,譫妄危險(xiǎn)因素,昏迷是 ICU 患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（B） 關(guān)于應(yīng)用阿片類藥物與發(fā)生譫妄的相關(guān)性存在相互矛盾的數(shù)據(jù) （B） 苯

10、二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人 ICU 患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素 （B） 對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生譫妄的成人 ICU 機(jī)械通氣治療患者，應(yīng)用經(jīng)脈輸 注右美托咪定與輸注苯二氮卓類藥物相比，可能與譫妄發(fā)生率較低有關(guān)（B）,23,譫妄的預(yù)防,指南推薦 成人 ICU 患者盡可能早期活動(dòng)以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí) 間(+1B)。 通過(guò)控制光線和噪音,集中患者的護(hù)理操作,減少 晚上的刺激可以改善 ICU 患者睡眠(1c) 指南不推薦 在成人 ICU 患者使用藥物（如氟哌啶醇、右美托咪啶、非典型抗精神病藥物等）或非藥物預(yù)防譫妄，原因是還沒(méi)有 令人信服的研究數(shù)據(jù)證明此類做法可以減少譫妄的發(fā)生或持續(xù)時(shí)間 。（0C),24,譫妄

11、評(píng)估,對(duì) ICU 所有患者應(yīng)常規(guī)定期進(jìn)行譫妄評(píng)估(1B)。 CAM-ICU 和 ICDSC 譫妄監(jiān)測(cè)工具是評(píng)估在 ICU 患 者譫妄的最有效的和最可靠的手段(A) 。,25,譫妄的治療,指南建議在成人 ICU 的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無(wú)關(guān)的譫妄 患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B） 指南不推薦 在成人 ICU 患者使用卡巴拉汀縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間 （-1B）。 有顯著尖端扭轉(zhuǎn)性室速風(fēng)險(xiǎn)的患者（即：基線 QT 間期延長(zhǎng)，患者同時(shí)應(yīng)用已知延長(zhǎng) QT 間期的藥物，或有心律 失常病史的患者）使用抗精神病藥物（-2C）,26,改善治療結(jié)局的鎮(zhèn)靜策略,指南推薦 對(duì)于機(jī)械通氣的成人 ICU 患者常規(guī)實(shí)行每日喚醒和較淺目標(biāo)鎮(zhèn)水平（+1B） 在成人 ICU 機(jī)械通氣的患者實(shí)行鎮(zhèn)