中醫(yī)院二甲評審-中醫(yī)診療方案-外科-肝膽管結(jié)石

1、肝膽管結(jié)石急性發(fā)作期中醫(yī)診療方案一、中、西醫(yī)病名中醫(yī)病名：肝膽管結(jié)石西醫(yī)病名：肝膽管結(jié)石二、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組肝膽管結(jié)石診斷治療指南。2西醫(yī)診斷標準：（1）反復發(fā)作右上腹脹痛，畏寒、高熱史，或伴有黃疸。（2）B超顯示肝內(nèi)膽管擴張，內(nèi)有強光團伴聲影。（3）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、經(jīng)十二指腸逆行胰膽管造影（ERCP）或磁共振膽胰管成像（MRCP）等影像學檢查顯示肝內(nèi)膽管狹窄與擴張病變，擴張膽管內(nèi)有大小不一結(jié)石影。（4）曾經(jīng)手術(shù)、介入或內(nèi)鏡治療證實肝膽管結(jié)石。具備第（1）、（2）項可診斷，兼有第（3）、第（4）項可確診。3急性發(fā)作期：出現(xiàn)明顯

2、的腹痛、惡寒發(fā)熱、黃疸，三大癥狀中二者或二者以上者。急性發(fā)作期分為梗阻型和膽管炎型。梗阻型表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性不適、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。膽管炎型表現(xiàn)為急性化膿性膽管炎，即腹痛、惡寒發(fā)熱、黃疸。 （二）證候診斷：1肝郁氣滯證：右脅肋疼痛、脹痛或竄痛，常呈陣發(fā)性加??；胸悶噯氣，惡心嘔吐，口苦咽干，大便秘結(jié)；舌質(zhì)淡紅，苔薄白或微黃，脈弦。2肝膽濕熱證：右上腹持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇或絞痛時發(fā)；胸脘脹滿，口苦咽干，惡心嘔吐，不思飲食，發(fā)熱惡寒，或寒熱往來，身目發(fā)黃，大便秘結(jié)，尿赤如茶；舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈弦數(shù)。3.肝郁火毒證：除具有肝膽濕熱證癥候外，尚有右上腹持續(xù)性疼痛不解，痛

3、引肩背，拘急拒按；高熱寒戰(zhàn)，口干唇燥，尿黃便結(jié)，甚則神昏譫語；舌質(zhì)紅絳，苔黃干或黃燥，脈細數(shù)。三、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1肝郁氣滯證治法：疏肝理氣，利膽排石。 推薦方藥：清膽行氣湯：柴胡、黃芩、半夏、枳殼、香附、郁金、延胡索、木香、白芍、大黃等。若濕熱重者，加茵陳、山梔清熱祛濕；惡心嘔吐明顯者，加竹茹、陳皮和胃止嘔。2肝膽濕熱證治法：清熱利濕，利膽排石。推薦方藥：清膽利濕湯：柴胡、黃芩、半夏、木香、郁金、車前子、木通、茵陳、山梔、生大黃等。若熱甚者，加生石膏、蒲公英清熱解毒；脘脅脹滿明顯者，加枳實、厚樸理氣行滯；惡心嘔吐明顯者，加竹茹、陳皮和胃止嘔。3肝郁火毒證治法：清熱解

4、毒，利膽排石。推薦方藥：通腑排石湯：柴胡、川楝子、香附、枳實、川樸、木香、郁金、茵陳、金錢草、蒲公英、大黃、芒硝等。若痛甚者，加玄胡、姜黃行氣止痛；惡心嘔吐明顯者，加姜半夏、竹茹、陳皮和胃止嘔；身目發(fā)黃者，加黃芩、黃連、山梔祛濕退黃。（二）靜脈滴注中藥注射液，可選用具有清熱解毒作用的中成藥如雙黃連注射液、清開靈注射液、醒腦靜注射液等。（三）辨證選擇中藥肛門滴注、針灸等。肛門滴注中藥方同口服中藥湯劑，從肛管中滴入，50ml100ml /小時。疼痛明顯者予針刺足三里、膽俞、日月、期門、肝俞等；或用當歸注射液穴位注射。發(fā)熱者針刺大椎、曲池、合谷。也可在相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)穴位上采用中醫(yī)推按運經(jīng)儀治療，以解痙鎮(zhèn)

5、痛、利膽排石。（四）根據(jù)臨床表現(xiàn)變化及膽道梗阻情況，可選用鼻膽管引流、膽管支架等治療。（五）外科基礎(chǔ)治療。進食少或不能進食者，予水電解質(zhì)、營養(yǎng)支持。（六）護理：辨證施護。予低脂清淡流質(zhì)或半流質(zhì)。四、療效評價（一）評價標準1疾病療效評價標準：治愈：臨床癥狀體征消失，實驗室檢查恢復正常。顯效：臨床癥狀體征消失，實驗室檢查基本正常。有效：臨床癥狀體征顯著緩解，實驗室檢查有所改善。無效：臨床癥狀體征不緩解或加重，實驗室檢查無改善。2中醫(yī)證候療效評價標準：臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。（二）評價方法中醫(yī)證候變化觀察采用中醫(yī)證候積分法觀察中醫(yī)證候變化：將上述三種中醫(yī)證候所屬的全部主癥、次癥分別分為無、輕、中、重四個等級，主癥分別記為0、2、4、6分，次癥分別記為0、1