慢性病申請(qǐng)鑒定表范文公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病鑒定申報(bào)表怎樣寫(xiě)

1、慢性病申請(qǐng)鑒定表范文公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病鑒定申報(bào)表怎樣寫(xiě) 請(qǐng)按表格內(nèi)容填寫(xiě)，無(wú)特殊要求。 一、慢性病補(bǔ)助病種范圍 高血壓病 慢性肺原性心臟病 冠心病 糖尿病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 再生障礙性貧血 慢性肝炎、肝硬化 股骨頭壞死 尿毒癥 惡性腫瘤 白血病 器官移植 活動(dòng)性肺結(jié)核 精神疾病 二、慢性病補(bǔ)助對(duì)象確定程序 1、提交的材料。病人一年內(nèi)在二級(jí)（高血壓病和糖尿病在一級(jí)）及以上醫(yī)院的就診病歷（或住院病歷），診斷證明，相關(guān)輔助檢查報(bào)告單（原始單據(jù)），新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡。 2、查體單位。病人無(wú)有關(guān)病情證明材料的或不能提供有效病情證明的，須到我市指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行查體。 定點(diǎn)查體單位：市人民醫(yī)院

2、，市中醫(yī)院，市第二人民醫(yī)院。 3、確定程序。由參合人提出申請(qǐng)，各鎮(zhèn)(街道辦)合作醫(yī)療辦公室按照慢性病種范圍及慢性病種確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)慢性病人進(jìn)行初步篩選，分類(lèi)匯總后提交市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，經(jīng)審核后確定慢性病補(bǔ)償補(bǔ)助對(duì)象，發(fā)放慢性病醫(yī)療卡。 確定為慢性病補(bǔ)償補(bǔ)助對(duì)象的人員須提交近期正面免冠1寸照片1張、 _復(fù)印件1份、合作醫(yī)療卡原件，用于辦理慢性病醫(yī)療卡。 尊敬的領(lǐng)導(dǎo)您好： 本人*，年齡*，性別*家庭住址。本人因?yàn)榛际裁词裁床?，在什么地方診斷出什么什么病，什么不能進(jìn)行體力勞動(dòng)，家庭收入較低，每月要承擔(dān)多少多少藥費(fèi)。生活困難什么什么的，把自己寫(xiě)的實(shí)際情況寫(xiě)出來(lái)，（當(dāng)然也可以適當(dāng)夸大。）。 在什

3、么什么地方診斷出什么什么病之類(lèi)的。每月需要多少醫(yī)藥費(fèi)。家中的主要收入是你，然后你喪失勞動(dòng)力，就這些。 此致 敬禮 年月日 申請(qǐng)人：* 姓 名 性 別 年 齡 貼照片處 醫(yī)療保險(xiǎn)編碼 參加醫(yī)保時(shí)間 _ 疾病發(fā)生時(shí)間 通訊地址 郵政編碼 申 報(bào) 病 種 1、尿毒癥患者透析 22、支氣管擴(kuò)張癥 2、器官移植患者抗排異治療 23、消化性潰瘍 3、癌癥患者放療、化療、介入治療 24、潰瘍性結(jié)腸炎 4、癌癥患者非放療、化療、介入治療 25、慢性腎小球腎炎 5、慢性活動(dòng)性肝炎 26、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 6、肝硬化失代償 27、皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎 7、慢性腎功能不全（非透析治療） 28、系統(tǒng)性硬皮癥 8、腎病綜

4、合癥 29、帕金森病 9、再生障礙性貧血 30、重癥肌無(wú)力 10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 31、甲狀腺功能亢進(jìn) 11、肝豆?fàn)詈俗冃?32、白塞病 12、結(jié)核?。ɑ顒?dòng)期） 33、骨關(guān)節(jié)炎(手、膝、髖關(guān)節(jié)) 13、糖尿病 34、癲癇 14、慢性心功能不全 35、前列腺增生 15、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 36、強(qiáng)直性脊柱炎 16、冠心病（心絞痛、心肌梗塞） 37、腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔 17、高血壓(期、期 ) 出血恢復(fù)期及后遺癥期 18、慢性肺源性心臟病 38、精神分裂癥、抑郁癥（中、重 19、多發(fā)性大動(dòng)脈炎 度）、躁狂癥（中度）、強(qiáng)迫癥、 20、慢性支氣管炎伴肺氣腫 偏執(zhí)性精神病 21、支氣管哮喘 _復(fù)印

5、件粘貼處 說(shuō)明： 1、填寫(xiě)“申報(bào)病種”時(shí)、在相應(yīng)選項(xiàng)的“”中打“”,每申報(bào)一個(gè)病種填寫(xiě)一張審批表。 2、單位申報(bào)時(shí)間：1、2病種為隨時(shí)申報(bào)，3、4病種為每月1-5日前申報(bào)，5至38病種為每季度最后10天申報(bào)。 3、報(bào)告及資料粘貼處：各種檢查報(bào)告及相關(guān)資料由鑒定醫(yī)院負(fù)責(zé)。申報(bào)人員無(wú)須粘貼。 檢查報(bào)告及相關(guān)資料粘貼處 醫(yī)療檢查和技術(shù)鑒定情況 醫(yī)療專(zhuān)家簽章 年 月 日 病情鑒定結(jié)果 參考資料： （2）申請(qǐng)人持醫(yī)?？?、 _及相關(guān)病歷資料（精神病患者必須提供市精神衛(wèi)生中心或者重醫(yī)附一院病歷資料），在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到指定的醫(yī)院進(jìn)行鑒定，本人不能參加鑒定的，由所在街道、學(xué)校在申請(qǐng)表上證明、經(jīng)區(qū)居民醫(yī)保中心批準(zhǔn)后

6、，可由親屬將申請(qǐng)人資料報(bào)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定； 慢性疾病病種：1、高血壓??；2、冠心病；3、先天性心臟??；4、風(fēng)濕性心瓣膜??；5、糖尿??；6、腦血管意外后遺癥；7、癲癇；8、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎；9、肝硬化；10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；11、再生障礙性貧血；12、結(jié)核??；13、腎病綜合征；14、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟??；15、精神分裂癥、心境障礙、偏執(zhí)型精神障礙；16、類(lèi)風(fēng)濕；17、惡性腫瘤（一檔）；18、腎功能衰竭（一檔）；19、腎臟移植術(shù)后的抗排異治療（一檔）。 二檔重大疾病門(mén)診病種：1、惡性腫瘤；2、腎功能衰竭；3、腎臟移植術(shù)后抗排異治療；4、未成年人癲癇；5、未成年人再生障礙性貧血。

7、 指定醫(yī)院：重慶市武警部隊(duì)醫(yī)院。 1、初審申報(bào)： 參保單位或參保個(gè)人首次申請(qǐng)須在每季度最后一個(gè)月15日以前，憑醫(yī)保手冊(cè)）到初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取表格并完整填寫(xiě)特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表，同時(shí)備齊申報(bào)病種的相關(guān)病歷資料（或復(fù)印件）、一張近期1寸免冠照片，選定一家定點(diǎn)醫(yī)院和一家特殊病種門(mén)診服務(wù)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。 異地安置人員特門(mén)申報(bào)由單位醫(yī)保專(zhuān)干或本人到本市本級(jí)特門(mén)初審鑒定醫(yī)院醫(yī)?？妻k理相關(guān)手續(xù)。 2、醫(yī)院初審：初審醫(yī)院收齊申請(qǐng)人的相應(yīng)資料后，組織本院醫(yī)療專(zhuān)家診查并初步鑒定。 3、專(zhuān)家評(píng)審：市醫(yī)療保險(xiǎn)處每季季末組織本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)進(jìn)行集中評(píng)審，專(zhuān)家委員會(huì)根據(jù)特門(mén)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐個(gè)審定。 4、發(fā)放

8、特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷：經(jīng)市專(zhuān)家委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)的，特門(mén)申請(qǐng)人在下個(gè)季度第一個(gè)5個(gè)工作日以后，攜帶醫(yī)保手冊(cè)到市醫(yī)療保險(xiǎn)處領(lǐng)取特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)者于當(dāng)月開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門(mén)診待遇。經(jīng)市專(zhuān)家委員會(huì)評(píng)審未通過(guò)的，注明未批準(zhǔn)的原因并書(shū)面告知，同時(shí)將病歷資料退回申請(qǐng)人。 5、特殊病種續(xù)辦程序：特殊病種門(mén)診A、B類(lèi)有效期為兩年，C類(lèi)有效期為一年。病情未愈須繼續(xù)治療的，需要辦理續(xù)辦手續(xù)。 補(bǔ)助限額以廣西為例如下圖： 我國(guó)慢性病補(bǔ)助病種共有31中，分別是： 高血壓病、糖尿病、肝硬化、風(fēng)濕性*病、肺心病、慢性病毒性肝炎、肺結(jié)核、淋巴結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、溶血性貧血

9、、白血病、復(fù)發(fā)性阿弗他口腔潰瘍、冠心病(僅包括心肌梗塞和心絞痛)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、再生障礙性貧血、原發(fā)性*纖維化、慢性腎臟疾病(CKD)三期及以上、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、伴多發(fā)骨折的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、白塞氏病、侵襲性牙周炎、口腔扁平苔蘚、銀屑病、下肢靜脈曲張、股骨頭壞死、帕金森氏病、惡性腫瘤、精神分裂癥。 起付標(biāo)準(zhǔn)： 2、患有兩種或兩種以上門(mén)診慢性病的，按照“就高不就低”的原則，確定年支付限額，在此基礎(chǔ)上每人每年支付限額增加200元。 3、門(mén)診慢性病患者住院期間不能同時(shí)享受門(mén)診醫(yī)療待遇，核算基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額時(shí)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算。 4、門(mén)診特殊疾病醫(yī)療待遇按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一個(gè)參保年度內(nèi)只計(jì)算一次起付線，起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診醫(yī)院級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 參考鏈接： 新農(nóng)合慢性病慢性病卡辦理流程如下： 1、醫(yī)院接診醫(yī)生填寫(xiě)新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病登記審批表（需貼患者近照一張）； 2、患者持審批表到相關(guān)科室經(jīng)主任審核簽字后加蓋該科室疾病證明公章； 3、到醫(yī)院醫(yī)保辦加蓋新農(nóng)合公章； 4、持審批表一份、本人 _、同底1寸近照1張到參保地合管中心審批備案后辦卡。 注：原來(lái)已經(jīng)持有慢性病卡到期后續(xù)辦的，均按以上流程審核