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心理咨詢室來訪者登記表編號：姓名：性別：年齡：籍貫：民族：職業(yè)：職務：職稱：文化程度：婚姻狀況：有無子女：政治面貌：宗教信仰：有何特長：工作單位(或學校)： 家庭住址：咨詢既往：類似問題醫(yī)院治療史：聯(lián)系電話：微信或QQ：緊急聯(lián)系人及聯(lián)系方式： 日期： 年 月 日 雙方的責任、權利與義務求助者責任1、求助者有責任，向咨詢師提供與心理問題有關的真實資料。2、積極地與咨詢師一起探索解決問題的方法。3、完成雙方商定的作業(yè)。求助者權利1、求助者有權了解咨詢師受訓背景和執(zhí)業(yè)資格。2、有權了解咨詢的具體方案、過程和原理。3、有權選擇或更換合適的咨詢師。4、有權提出轉介和終止咨詢。5、求助者對咨詢方案的內容有，知情權、協(xié)商權、選擇權。求助者義務1、遵守咨詢機構的相關規(guī)定。2、遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案。3、尊重咨詢師遵守時間。咨詢師責任1、遵守職業(yè)道德和法律法規(guī)。2、幫助求助者解決心理問題。3、嚴格遵守保密原則，并說明保密例外。咨詢師權利1、有權了解與求助者心理問題有關的個人資料。2、有權選擇合適的求助者。3、本著對求助者負責的態(tài)度，有權利提出轉介或中止咨詢。咨詢師義務1、向求助者介紹自己的受訓背景，出示執(zhí)業(yè)資格證。2、遵守咨詢機構的相關規(guī)定。3、遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案。4、尊重求助者，遵守預約時間，有特殊情況提前告知求助者。來訪者簽字： 咨詢

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