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心理咨詢室來訪者登記表編號:姓名:性別:年齡:籍貫:民族:職業(yè):職務:職稱:文化程度:婚姻狀況:有無子女:政治面貌:宗教信仰:有何特長:工作單位(或學校): 家庭住址:咨詢既往:類似問題醫(yī)院治療史:聯(lián)系電話:微信或QQ:緊急聯(lián)系人及聯(lián)系方式: 日期: 年 月 日 雙方的責任、權利與義務求助者責任1、求助者有責任,向咨詢師提供與心理問題有關的真實資料。2、積極地與咨詢師一起探索解決問題的方法。3、完成雙方商定的作業(yè)。求助者權利1、求助者有權了解咨詢師受訓背景和執(zhí)業(yè)資格。2、有權了解咨詢的具體方案、過程和原理。3、有權選擇或更換合適的咨詢師。4、有權提出轉介和終止咨詢。5、求助者對咨詢方案的內容有,知情權、協(xié)商權、選擇權。求助者義務1、遵守咨詢機構的相關規(guī)定。2、遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案。3、尊重咨詢師遵守時間。咨詢師責任1、遵守職業(yè)道德和法律法規(guī)。2、幫助求助者解決心理問題。3、嚴格遵守保密原則,并說明保密例外。咨詢師權利1、有權了解與求助者心理問題有關的個人資料。2、有權選擇合適的求助者。3、本著對求助者負責的態(tài)度,有權利提出轉介或中止咨詢。咨詢師義務1、向求助者介紹自己的受訓背景,出示執(zhí)業(yè)資格證。2、遵守咨詢機構的相關規(guī)定。3、遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案。4、尊重求助者,遵守預約時間,有特殊情況提前告知求助者。來訪者簽字: 咨詢
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