基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目重性精神病隨訪表

1、附件1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 編號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理 0不同意參加管理簽字： 簽字時(shí)間 年 月 日初次發(fā)病時(shí)間 年 月 日既往主要癥狀1幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無(wú)故外走 10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他 /既往治療情況門(mén)診1未治 2間斷門(mén)診治療 3連續(xù)門(mén)診治療 首次抗精神病藥治療時(shí)間 年 月 日住院曾住精神專(zhuān)科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神專(zhuān)科 次 目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無(wú)變化 4 加重 患病對(duì)家庭社會(huì)的影

2、響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無(wú)關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困 3不詳 專(zhuān)科醫(yī)生的意見(jiàn)(如果有請(qǐng)記錄)填表日期年 月 日醫(yī) 生 簽 字填表說(shuō)明1對(duì)于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫(xiě)個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫(xiě)此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)變更。2監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。3監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫(xiě)患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。4初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間，盡可能精確，可只填寫(xiě)到年份。5既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病

3、到填寫(xiě)此表之時(shí)的情況，填寫(xiě)患者曾出現(xiàn)過(guò)的主要癥狀。6既往治療情況：根據(jù)患者接受的門(mén)診和住院治療情況填寫(xiě)。首次抗精神病藥治療時(shí)間，盡可能精確，可只填寫(xiě)到年份。若未住過(guò)精神專(zhuān)科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫(xiě)“0”，住過(guò)院的填寫(xiě)次數(shù)。7目前診斷情況：填寫(xiě)患者目前所患精神疾病的診斷名稱(chēng)，并填寫(xiě)確診醫(yī)院名稱(chēng)和日期。8患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫(xiě)此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類(lèi)。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)治安管理處罰法但未觸犯刑法，例

4、如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。9關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。10經(jīng)濟(jì)狀況：指患者經(jīng)濟(jì)狀況。貧困指低保戶(hù)。11專(zhuān)科醫(yī)生意見(jiàn)：是指建檔時(shí)由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的精神專(zhuān)科醫(yī)生的意見(jiàn)。如沒(méi)有相關(guān)信息則填寫(xiě)“無(wú)”。附件2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)隨訪日期 年 月 日危險(xiǎn)性0 （0級(jí)） 1（1級(jí)） 2(2級(jí)) 3(3級(jí)) 4(4級(jí)) 5（5級(jí)） 目前癥狀1幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無(wú)故外走

5、10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情況1良好 2一般 3較差飲食情況1良好 2一般 3較差社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2一般 3較差 家務(wù)勞動(dòng)1良好 2一般 3較差生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2一般 3較差 9此項(xiàng)不適用學(xué)習(xí)能力1良好 2一般 3較差社會(huì)人際交往1良好 2一般 3較差患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無(wú)關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 住院情況0從未住院 1目前正在住院 2既往住院，現(xiàn)未住院 末次出院時(shí)間 年 月 日 實(shí)驗(yàn)室檢查1無(wú) 2有 服藥依從性1規(guī)律 2間

6、斷 3不服藥藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有 治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無(wú)變化 4 加重是否轉(zhuǎn)診1否 2是 轉(zhuǎn)診原因： 轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室： 用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他 /本次隨訪分類(lèi)1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 0未訪到 下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1.目前癥狀：填寫(xiě)從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2.自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是

7、病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。3.患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：填寫(xiě)從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)相應(yīng)的次數(shù)。4實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類(lèi)：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。未訪到指本次隨訪階段因各種情況未能直接或間接訪問(wèn)到患者。8是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫(xiě)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱(chēng)。9用藥情況：