詳解臨床常見心電圖危急值識別[特選參考]

1、詳解臨床常見心電圖危急值識別（完整版）心電圖危急值是指危及生命的心電圖表現(xiàn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)異常甚至威脅患者生命，如果能及時(shí)識別診斷，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。心電圖醫(yī)師對于心電圖危急值要及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，臨床醫(yī)師也應(yīng)了解和熟知；急診科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師尤其要掌握好這一快速、安全、經(jīng)濟(jì)的檢查手段，做到及時(shí)識別和診斷，以實(shí)施緊急合理的救治。故此好醫(yī)生為您報(bào)道本條醫(yī)學(xué)新聞對每位臨床醫(yī)師都尤為重要，現(xiàn)就臨床常見心電圖危急值報(bào)告范圍做一詳細(xì)闡述。一、心臟停搏心臟停搏（又稱全心停搏）是指心臟射血功能的突然終止，大動脈搏動與心音

2、消失，重要器官嚴(yán)重缺血、缺氧，可導(dǎo)致死亡。引起心臟停搏最常見的原因是快速室性心律失常（室速、室顫、室撲），其次為緩慢性心律失常或心室停搏，較少見的為無脈電活動。心臟停搏的臨床表現(xiàn)有：（1）心音消失；（2）大動脈搏動觸不到、血壓測不出；（3）心臟停搏510 s，患者發(fā)生暈厥；心臟停搏1520 s，發(fā)生意識喪失、或伴有短陣抽搐，抽搐常為全身性，持續(xù)時(shí)間長短不一；（4）呼吸斷續(xù)，嘆息樣，繼之呼吸停止，多在停搏后2030 s；（5）瞳孔散大，多在停搏后3060s出現(xiàn)，12 min 后瞳孔固定，隨之各種深淺反射消失。臨床根據(jù)心臟停搏后的心電圖變化，將心臟停搏分為三型：（1）心室顫動（心臟不能搏血）；（2

3、）電-機(jī)械分離（心肌已無收縮能力）；（3）心室停搏（心肌完全失去電活動能力，心電圖呈一直線）（見圖13）。心臟停搏的心電圖表現(xiàn)為一段較長時(shí)間內(nèi)無P-QRS-T波群，其長間期與正常竇性的PP間期之間無倍數(shù)關(guān)系，長間歇后可見交界性、室性逸搏或逸搏心律。注意事項(xiàng)：診斷心電機(jī)械分離或心臟停搏不能僅憑心電圖，必須同時(shí)有體檢依據(jù)。裝有起搏器的心臟停搏患者，心電圖仍表現(xiàn)為起搏信號，要特別注意識別。二、急性心肌缺血、損傷、梗死1、急性心肌缺血心電圖特征急性心肌缺血時(shí)ST段呈水平型、下斜型、下垂型及J點(diǎn)型壓低，ST段壓低0.10 mv，持續(xù)時(shí)間1 min以上，ST段壓低出現(xiàn)在兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰的導(dǎo)聯(lián)，ST段壓低

4、可以單獨(dú)發(fā)生、也可同時(shí)伴有QRS波群、T波或U波的改變，如T波對稱倒置等（見圖 4）。2、急性心肌損傷心電圖特征急性心肌損傷心電圖主要表現(xiàn)為ST段抬高及T波高尖（圖5）。3、急性心肌梗死心電圖特征心電圖特征：（1）寬而深的Q波，Q躍R/4、躍0.40s。（2）ST段弓背向上型抬高。（3）T波倒置。（4）對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（見圖 6）。心肌梗死分期：（1）超急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，T波高聳，ST段斜型抬高，無病理性Q波。（2）急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，心電圖表現(xiàn)為R波降低，壞死性Q波形成，ST段呈弓背型抬高， T波對稱性倒置。（3）亞急性期：急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)

5、天至數(shù)周，ST段回至基線，T波轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向或倒置。（4）陳舊期：急性心肌梗死發(fā)生36個(gè)月后，可有Q波或Q波消失，ST段回至基線，T波直立或雙向、倒置。心肌梗死定位： 以病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)或 ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián)定位。（1）高側(cè)壁：、aVL 導(dǎo)聯(lián)；（2）下壁：、aVF 導(dǎo)聯(lián)；（3）間隔部：V1、V2導(dǎo)聯(lián)；（4）前壁：V3、V4導(dǎo)聯(lián)；（5）前間壁：V1、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)；（6）心尖部：V3、V4、V5 導(dǎo)聯(lián)；（7）外側(cè)壁：V5、V6 導(dǎo)聯(lián)；（8）前外側(cè)壁：V3三、致命性心律失常1、心室撲動、顫動心室撲動（ven-tricular flutter）和心室顫動（ventricular fibrill

6、ation）分別為心室肌快而微弱的收縮或不協(xié)調(diào)的快速亂顫，其結(jié)果是心臟無排血，心音和脈搏消失，心、腦等器官和周圍組織血液灌注停止，阿-斯綜合征發(fā)作和猝死。室顫是導(dǎo)致心源性猝死的嚴(yán)重心律失常，也是臨終前循環(huán)衰竭的心律改變；而室撲則為室顫的前奏。直流電復(fù)律和除顫為治療室撲和室顫的首選措施。心室撲動的心電圖特征：P-QRS-T波群全消失，代之以形態(tài)、振幅、間隔較為勻齊的正弦波（撲動波），頻率 150250次/min。心室顫動的心電圖特征：P-QRS-T波群完全消失，代之以快慢不等、間隔極不勻齊、振幅和形態(tài)不一的雜亂波，頻率 25O5OO次/min（見圖 7）。2、室性心動過速室性心動過速（簡稱室速）

7、，是指起源于希氏束分叉處以下的3個(gè)或3個(gè)以上寬大畸形QRS波組成的心動過速。心電圖特征：（1）3個(gè)或以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)；（2）QRS波群形態(tài)寬大畸形，時(shí)限 0.12 s，ST-T方向與 QRS 波群主波方向相反；（3）心室率通常為100250次/min，心律規(guī)整，也可不勻齊；（4）室房分離；（5）通常突然發(fā)作；（6）心室奪獲與室性融合波：室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，突然發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與室性搏動之間（見圖 810）。心室奪獲與室性融合波的存在為確診室速提供了重要依據(jù)。按室速發(fā)作時(shí)QRS波群的形態(tài)，可將室速分

8、為單形性室速和多形性室速。QRS 波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。室速是一種嚴(yán)重的快速性心律失常，可發(fā)展成心室顫動，致心源性猝死。同時(shí)有心臟病存在者病死率可達(dá)5O% 以上，所以必須及時(shí)診斷，及時(shí)處理。3、多源性、RonT型室性早搏多源性室性早搏 由兩個(gè)或兩個(gè)以上異位起搏點(diǎn)產(chǎn)生的室性早搏，稱為多源性室性早搏，其心電圖表現(xiàn)為兩種或兩種以上不同形態(tài)、聯(lián)律間期不等的早搏。常見于器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒患者（見圖 11）RonT型室性早搏 是指室早的R波落在前一個(gè)心搏的T波上，即T波頂峰前30 ms處（心室易損期，易誘發(fā)室速或室顫）。該種室早的聯(lián)律間期短，發(fā)生較早，多屬于特早型室早。RonT

9、型室性早搏被認(rèn)為是一種危險(xiǎn)信號，特別是在急性心肌梗死之后，如同時(shí)室早呈頻發(fā)性、連續(xù)成對出現(xiàn)，或多源性，或伴有QT間期延長者，易誘發(fā)室速或室顫。Lown等將RonT現(xiàn)象的室性早搏列為最高級別的室性早搏，表示預(yù)后不良。RonT現(xiàn)象的室性早搏分為以下兩種類型：（1）A型RonT現(xiàn)象：基本心律的Q-T間期不延長，室性早搏的聯(lián)律間期較短形成RonT現(xiàn)象；（2）B型RonT現(xiàn)象：基本心律的Q-TU間期延長，舒張期的室性早搏落在T波頂峰上形成RonT現(xiàn)象（見圖 1215）。4、頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長各種疾病或藥物均可引起Q-T間期延長，其中部分患者發(fā)生了室性早搏、室速。因此，長期以來把Q-T間期延長看

10、成危險(xiǎn)的預(yù)后指標(biāo)之一。然而，Q-T間期延長并不一定都有嚴(yán)重室性心律失常。只有Q-T間期延長同時(shí)伴有心室肌復(fù)極不一致時(shí)才發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常。因此，對這類患者應(yīng)及時(shí)查明原因，給予積極有效地預(yù)防或治療，以防猝死。Q-T 間期延長的主要病因有原發(fā)性Q-T間期延長綜合征、抗心律失常藥物的影響或毒性作用、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心肌梗死、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等。長Q-T間期時(shí)的室性早搏易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（Torsad de Pointes，TdP），心電圖表現(xiàn)為一系列快速寬大畸形的QRS主波方向圍繞基線進(jìn)行扭轉(zhuǎn)，大約310個(gè)心搏突然發(fā)生相反方向的轉(zhuǎn)變。常呈陣發(fā)反復(fù)發(fā)作，多導(dǎo)聯(lián)心電圖同步

11、記錄更易于識別此種現(xiàn)象。TdP發(fā)作前后，心臟的基本心律頻率較慢，復(fù)極延遲，表現(xiàn)為Q-T或Q-U間期延長，T波寬大切跡，U波高大，可與T波融合在一起。TdP常出現(xiàn)于長R-R周期之后，由RonT現(xiàn)象室性早搏所誘發(fā)（見圖 16、17）。5、預(yù)激伴快速心房顫動預(yù)激合并房顫是常見的惡性心律失常，極易誘發(fā)室速、室顫，其本身也會導(dǎo)致心室的不規(guī)則收縮，影響心室的射血功能。心房顫動 f波主要經(jīng)旁路下傳，心室率快而不規(guī)則，易導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙，若R-R間期 0.25 s可以引發(fā)室顫而危及生命。心電圖特點(diǎn)：心室率極快（200次/min），QRS波群可呈完全、部分預(yù)激或室上性（見圖 18、19）。6、心室率180次/

12、min 的心動過速心室率180次/min 時(shí)多為陣發(fā)性室上性心動過速，多由折返機(jī)制引起，可發(fā)生在竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、房室之間；常見于冠心病、缺氧血癥、低血鉀癥、預(yù)激綜合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可見于無任何病因，或由于情緒激動、過度疲勞、吸煙、飲酒誘發(fā)。臨床表現(xiàn)：（1）心率快，多在160220次/min，節(jié)律規(guī)則。（2）心悸或胸內(nèi)有強(qiáng)烈的心跳感。（3）多尿、出汗、呼吸困難。（4）持續(xù)時(shí)間長可導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)障礙，引起心絞痛、頭昏、暈厥，甚至心衰、休克。（5）突然發(fā)作又突然停止，在發(fā)作停止時(shí)，由于恢復(fù)竇性心律間歇太長，偶有發(fā)生暈厥者。（6）刺激迷走神經(jīng)多可終止。（7）心音絕對規(guī)則一致，頸

13、靜脈不出現(xiàn)炮波。脈搏細(xì)速，血壓可下降（見圖 2022）7、二度型及高度、三度房室阻滯二度型房室阻滯心電圖特點(diǎn)：（1）P波規(guī)律出現(xiàn)，發(fā)生周期性QRS波群脫漏，房室傳導(dǎo)為2:1、3:1；（2）P-R間期固定；（3）長R-R間期是短R-R間期的整倍數(shù)。高度房室阻滯是指房室傳導(dǎo)比例超過2: 1的房室阻滯，表現(xiàn)為3:1、4:1、5:1等。心電圖特點(diǎn)：（1）P 波頻率大于QRS波群頻率。（2）絕大多數(shù)P波受阻未下傳。（3）常有心室奪獲，P-R間期延長。高度房室阻滯往往是三度房室阻滯的先兆，其嚴(yán)重性和臨床意義與三度房室阻滯相似（見圖 23）。三度房室阻滯心電圖特點(diǎn)：（1）心房波和心室波各按其固有頻率出現(xiàn)，兩

14、者無固定關(guān)系；（2）心房率快于心室率。（3）心室自律點(diǎn)在希氏束分叉以下，QRS波寬大畸形，室率在40次/min；心室自律點(diǎn)在希氏束分叉以上，QRS波形態(tài)正常，室率 40次/min。（4）房顫時(shí)出現(xiàn)緩慢勻齊的心室率（見圖 24）。8、心室率45次/min 的心動過緩心動過緩是由于心臟病變引起博動異常變慢的病理現(xiàn)象。正常成人的竇性心率為60100次/min，如果超過100次/min 稱為竇性心動過速，低于60次/min 稱為竇性心動過緩。 患者心率下降到45次/min 以下，可出現(xiàn)頭暈、一過性黑蒙、乏力、心悸、胸悶、氣短、有時(shí)心前區(qū)有沖擊感，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥（見圖 25）。引起心動過緩的最常見的原

15、因是病理性竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。表現(xiàn)為心跳有較長時(shí)間的間歇。引起這種情況的病因有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心肌炎、心肌梗死等。9、2s的心室停搏2s的心室停博多見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。頻發(fā)出現(xiàn)大于2s的心室停博可出現(xiàn)頭暈、一過性眼黑、乏力；停搏時(shí)間超過3s是非常危險(xiǎn)的，可引起惡性室性心律失常，導(dǎo)致猝死（見圖 26、27）。10、嚴(yán)重高鉀血癥心電圖改變血鉀濃度參考范圍為3.55.5 mmol/L，血鉀濃度5.5 mmol/L，稱為高血鉀癥。心電圖特征：（1）T波高尖，基底變窄，兩肢對稱，呈“帳篷狀”，在、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)最為明顯，此為高鉀血癥時(shí)最早出現(xiàn)和最常見的心電圖變化；（2）QRS波群時(shí)限增寬，P波低平，嚴(yán)重者P波消失，出現(xiàn)竇-室傳導(dǎo)；（3）ST段下移；（4）各種心律失常，如竇性心動過緩、交界性心律、傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止，嚴(yán)重者出