醫(yī)療危重病人的營(yíng)養(yǎng)與代謝管理.ppt

1、危重病人的營(yíng)養(yǎng)及代謝管理,朝陽醫(yī)院 SICU 李文雄,前言,在人類醫(yī)學(xué)史上,多少個(gè)世紀(jì)來就盼望著通過靜脈給病人以營(yíng)養(yǎng)。 在過去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食,而造成患者并非死于病變的本身, 而是死于營(yíng)養(yǎng)障礙。 營(yíng)養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下,導(dǎo)致感染不能得到控制,最終死于多器官功能衰竭.,前言,創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加。 由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營(yíng)養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。 當(dāng)病人的體重急速下降達(dá)到時(shí)，病死率可近于。,創(chuàng)傷 感染（細(xì)菌，內(nèi)毒素） 細(xì)胞因子產(chǎn)生增加 交感

2、神經(jīng)高度興奮 促分解代謝激素合成激素 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （兒茶酚胺大量釋放） （糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 甲狀腺素） 高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝合成代謝） 糖原分解加速 谷氨胺作為能源 脂肪動(dòng)員加速，游離 糖異生增強(qiáng)，糖利用減少 被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用 脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加 胰島素阻抗現(xiàn)象 肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞 胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞仍有 血糖升高 結(jié)構(gòu)蛋白分解加速 反應(yīng)，抑制脂肪分解 強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象） 營(yíng)養(yǎng)不良,病程初期，危重病人的機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，垂體腎上腺軸功能改變， 兒茶酚胺、胰高血糖素、促生長(zhǎng)激素等促分解代謝激素 胰島素分泌減少或正常，導(dǎo)致胰

3、島素胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。 胰島素阻抗現(xiàn)象導(dǎo)致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。 而在此時(shí)胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞卻仍有反應(yīng)從而阻止了脂肪的分解，進(jìn)一步引起熱量的供應(yīng)不足。,前言,這與單純的饑餓時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。,前言,在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。 機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營(yíng)養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持

4、的目的，反而會(huì)引起更多的代謝紊亂。,前言,在危重病人治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，補(bǔ)充血容量，降低腎素血管緊張素醛固酮的活動(dòng)，使潴留于機(jī)體內(nèi)的水分加速排泄，恢復(fù)正常的胰島素胰高血糖素的比例。 特別要重視控制感染。 根據(jù)病人的情況和疾病的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)。 其目的是防止機(jī)體過度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在小時(shí)左右再根據(jù)營(yíng)養(yǎng)測(cè)定的結(jié)果，按病人的營(yíng)養(yǎng)需要補(bǔ)給能量。,營(yíng)養(yǎng)支持在外科的臨床意義,人體的生長(zhǎng)發(fā)育，組織細(xì)胞的更新，機(jī)體創(chuàng)傷的修復(fù)都必須從外界攝取營(yíng)養(yǎng)。如果病人由于: 疾病或創(chuàng)傷不能進(jìn)食； 進(jìn)食后不能吸收； 可進(jìn)一般飲食但消耗量大營(yíng)養(yǎng)攝入相對(duì)不足。,營(yíng)養(yǎng)支持在外科

5、的臨床意義,上述情況都將導(dǎo)致這些病人大量消耗機(jī)體的蛋白，患者長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，這對(duì)創(chuàng)傷及手術(shù)后的恢復(fù)不利，使傷口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重, 直致死亡。,營(yíng)養(yǎng)支持在外科的臨床意義,良好的營(yíng)養(yǎng)不僅是機(jī)體維持正常生理機(jī)能，抗御外來有害因素侵入，構(gòu)成與修復(fù)組織的物質(zhì)基礎(chǔ)，而且也是進(jìn)行有效的醫(yī)療和手術(shù)治療的必要條件，直接影響病人的治療和預(yù)后。 隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)及代謝的管理必將越來越受到重視并得到快速的發(fā)展。,臨床營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià),營(yíng)養(yǎng)不良的分類,營(yíng)養(yǎng)不良主要有三類1、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 (Kwashiorkor-like,惡性營(yíng)養(yǎng)不良)2、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良 (Marasmus,消瘦

6、)3、混合性營(yíng)養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良,當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多,而熱卡攝入正常時(shí),病人表現(xiàn)為低蛋白血癥, 主要是血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白的濃度下降,機(jī)體的細(xì)胞免疫功能受損,總淋巴細(xì)胞不正常。 人體測(cè)量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常, 臨床上常易忽視。 通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測(cè)定可以診斷。,蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良,由于蛋白質(zhì)-能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降, 肌酐身高指數(shù)與其他人體測(cè)量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍， 呈現(xiàn)為干瘦型的營(yíng)養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營(yíng)養(yǎng)不良。,混合性營(yíng)養(yǎng)不良,由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良上述兩種情況同時(shí)存在時(shí),則表現(xiàn)為既有低蛋

7、白血癥,又有各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)低下,這是一種最為嚴(yán)重的,危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良, 骨個(gè)肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛,多器官功能受損, 感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況.,二、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的方法,1. 體重:如果在1-2周內(nèi)體重下降10%,一般是由于體液的丟失引起. 但如果在1-3個(gè)月內(nèi)體重下降了10%,則大多是由于營(yíng)養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失,下降的越多,丟失的越多,營(yíng)養(yǎng)不良就越嚴(yán)重.通常的估價(jià)如下: 實(shí)際體重/既往體重: 90% 無營(yíng)養(yǎng)不良 80-90% 輕度營(yíng)養(yǎng)不良 60-80% 中度營(yíng)養(yǎng)不良 60% 重度營(yíng)養(yǎng)不良,2、機(jī)體脂肪儲(chǔ)存的測(cè)定,測(cè)定上

8、肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF) TSF做為機(jī)體儲(chǔ)存脂肪的一個(gè)間接指標(biāo)，可以反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。 方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)伸側(cè)的皮膚， 連測(cè)3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。,3、機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測(cè)定,機(jī)體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞。,1)上臂中部周徑(MAC)與上臂中部肌肉周徑(AMC)測(cè)定,MAC測(cè)量部位與TSF同. AMC=MAC-TSF0.314正常值20.2cm，女性18.6cm。,(2)肌酐身高指數(shù)(Creatinine Height I

9、ndex，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中, 腎功能正常時(shí),尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān),而與尿量和進(jìn)食量無關(guān)。正常人為1.09, 營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)為0.5. 實(shí)測(cè)24小時(shí)尿肌酐量CHI(%)= 100 標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量 (標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量要查專用表),(3)血清白蛋白:正常為3.5-5.0/dl。(4)轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin):轉(zhuǎn)鐵蛋白能精確，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而白蛋白為20天)地反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。它可通過放免法直接測(cè)定， 也可通過總鐵結(jié)合力(Total iron binding capacity，TIBC)推算，轉(zhuǎn)鐵蛋白=(0.8TI

10、BC)-43。 正常值為250-300mg/dl，小于30mg/dl時(shí)預(yù)后不良。,4、氮平衡試驗(yàn),常用于營(yíng)養(yǎng)治療過程中觀察病人的營(yíng)養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關(guān)，氮負(fù)平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。 氮平衡= 24小時(shí)攝入氮-24小時(shí)總氮丟失量(24小時(shí)攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g6.25; 24小時(shí)總氮丟失量=24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮， 每排便一次加1g。,5、機(jī)體細(xì)胞總體(Body Cell Mass，BCM),方法是用同位素稀釋法測(cè)定機(jī)體總的可交換鉀(Ke)。BCM=Ke8.33。研究證明Ke與細(xì)胞內(nèi)液相關(guān)，而機(jī)體總的可交換鈉(N

11、ae)與細(xì)胞外液相關(guān)，Nae與Ke 的比值反映BCM在機(jī)體組成中所占比重。正常情況下Nae/Ke男性為0.85，女性為1.0。如 1.22為營(yíng)養(yǎng)不良。,6、機(jī)體免疫狀態(tài)的測(cè)定:,(1)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù):正常2000/mm3，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)減少。(2)細(xì)胞免疫皮膚試驗(yàn): 常用抗原有結(jié)核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮內(nèi)注射，觀察24小時(shí)，紅腫區(qū)5mm為陽性反應(yīng)，中度以上營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為無反應(yīng),營(yíng)養(yǎng)不良的分級(jí),輕微 中等 嚴(yán)重,體重下降 （%）20% 血清白蛋白 3, 5mg/dl 2,5-3,5 200mg/dl 125-200 125 總淋巴細(xì)胞 1200 800-1200 8

12、00,臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)，選擇的依據(jù)是: 1、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時(shí)，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。 3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食， 但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或是進(jìn)食量很少。4、病人有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。,營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則,1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2、周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用 周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。

13、3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。4、營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用 腸外營(yíng)養(yǎng)。5、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,完全胃腸外營(yíng)養(yǎng) TPN(Total Parenteral Nutretion)即完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，亦稱為人工胃腸(Artificial Gut)，所謂的靜脈高營(yíng)養(yǎng)一詞已不用。因強(qiáng)調(diào)過高的營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)不良一樣,可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。,二、TPN的適應(yīng)癥,凡是需要維持或加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為 TPN的適應(yīng)癥。具體情況如下： 1、腸瘺2、腸梗阻3、短腸綜合癥: 手術(shù)切除70%以上小腸的病人在術(shù)后均使用TPN, 如果切除達(dá)到80%以上者,

14、則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命.4、腹腔及腹膜后的化膿感染5、炎性腸道疾病: 口炎性腹瀉,廣泛的克隆氏病,嚴(yán)重的放射性腸炎,小腸及大腸的炎性疾病.各種原因引起的嚴(yán)重腹瀉.頑固性的嘔吐.,二、TPN的適應(yīng)癥,6、嚴(yán)重外傷，復(fù)合傷,多發(fā)性的創(chuàng)傷,大型手術(shù)后,燒傷7、營(yíng)養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持8、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng) 9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖10、肝、腎功能衰竭11、應(yīng)用呼吸機(jī)的病人12、中,重型的胰腺炎,急性出血壞死性胰腺炎. 13、不能進(jìn)食同時(shí)伴有MOF的病人.,TPN的成份及需要量 TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營(yíng)養(yǎng)成份,并且和普通食物盡可能相同的比例.因此,包括氨基酸

15、,碳水化合物,脂肪,維生素,電解質(zhì),微量元素和水. 1、足夠的熱量，其數(shù)量決定于病人的基礎(chǔ)代謝及病情的需要， 基礎(chǔ)需要可根據(jù)下列公式計(jì)算。（注此公式僅用于計(jì)算健康人的基礎(chǔ)能量消耗BEE） Harris-Benedict公式: (W:體重 Kg; H:體高 cm; A:年齡 歲) BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A (BEE單位: Kcal/day.),TPN的成份及需要量,危重病人所需要加上的臨床校正系數(shù): 1)體溫升高(37C, 每升高攝氏一度) 增加 12% 2)嚴(yán)重感染/膿毒血癥 增加 1

16、0-30% 3)大范圍手術(shù)(新近) 增加 10-30% 4)骨折/創(chuàng)傷 增加 10-30% 5)燒傷 增加 50-150% 6)呼吸窘迫征 增加 20%,TPN的成份及需要量,a.糖:脂供熱比率為1-2:1的TPN與全糖TPN的節(jié)氮效應(yīng)相同.b.脂肪供熱量占二分之一的TPN對(duì)肝臟功能有一定影響,應(yīng)避免長(zhǎng)期使用.c.中等手術(shù)創(chuàng)傷后早期的短期TPN中2:1的糖-脂供應(yīng)熱比率最為合適. d.與LCT(長(zhǎng)鏈脂肪乳13-22碳)比較MCT(中鏈脂肪乳6-12碳),MCT 在血中 清除快,有更好的節(jié)氮效果,對(duì)肝臟功能影響小.,TPN的成份及需要量,足夠的氮源:氮是身體合成蛋白質(zhì)的主要來源，TPN時(shí)供給氨基

17、酸的主要理由不是提供部分能量,而是供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮.所以在輸入含氮物質(zhì)的同時(shí)必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質(zhì)的燃燒供能. 并且在計(jì)算TPN 治療所供給的熱量時(shí)通常并不把含氮物質(zhì)計(jì)算在內(nèi). TPN時(shí)提高BCAA(支鏈氨基酸)的供應(yīng)量達(dá)45-50%有重要意義. 因可使肌肉蛋白分解減少. TPN所供氮:熱比通常為1:150-200。即1g氮比150-200卡熱，高代謝時(shí)，應(yīng)為1：100-150。,TPN的成份及需要量,近幾年來，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢(shì)是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d.各營(yíng)養(yǎng)物

18、質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.,PN中各種營(yíng)養(yǎng)素的作用,氨基酸 合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素) 合成其它生理活性物質(zhì)(嘌呤,嘧啶等 單糖 提供能量，4Kcal/g 脂肪乳劑 提供能量 9Kcal/g,PN中各種營(yíng)養(yǎng)素的作用, 提供必需脂肪酸 脂肪族激素的前體物質(zhì) 優(yōu)點(diǎn): 較高的熱量密度 滿足必需脂肪酸的需求 等滲性 電解質(zhì) 微量元素 維生素 水,TPN的成份及需要量,一個(gè)需要TPN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：,TPN的成份及需要量,50% Glucose 500ml

19、（1000kcal） 20% 脂肪乳劑 500ml（1000kcal） 或30%脂肪乳劑 250ml（750kcal） 8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g) 15%綠化鉀20-30ml 10%葡萄糖酸鈣10-20ml 10%綠化鈉60-90ml 胰島素24-32單位 安達(dá)美1支 水樂維他1支 維他利匹特1支 肝素10-20mg,營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式,Y型管輸入方式,AA,葡萄糖,脂肪乳,病人,簡(jiǎn)化的三升袋 環(huán)境要求不高 操作簡(jiǎn)單 費(fèi)用低,營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式,三升袋的輸入: 配制: 在潔凈臺(tái)中完成 順序: 微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液 磷酸鹽加入葡萄糖輸液 脂溶和水溶

20、維生素加入脂肪乳,葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋,脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋,TPN混合液的配制,將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個(gè)聚氯乙烯袋中,各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合輸入.1988年美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)( ASPEN)頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營(yíng)養(yǎng)混合液(Total Nutrient Admixture,TNA) 。 這種TNA營(yíng)養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。,配制注意事項(xiàng),1.配置后的溶液,應(yīng)保存在4度冰箱內(nèi),24-48小時(shí)內(nèi)輸完. 2.如室溫25度,脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨(dú)輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質(zhì). 3.配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇

21、,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀. 4.TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)5.0,不應(yīng)加入其他藥物.,輸入途徑,1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充。但外周靜脈輸注TPN液,常受到液體濃度,酸堿度及滲透壓的影響,易發(fā)生靜脈炎, 靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化.常不能滿足需要. 2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機(jī)體對(duì)熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要. 腔靜脈置管途徑: a.經(jīng)頸內(nèi)靜脈 b.經(jīng)鎖骨下靜脈 c.經(jīng)股靜脈 d.經(jīng)頭靜脈 e.經(jīng)貴要靜脈,TPN治療中的并發(fā)癥,1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理: 空氣栓塞 動(dòng)脈損傷 血?dú)庑?胸腔積水 鎖骨下靜

22、脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂,心臟驟停,TPN治療中的并發(fā)癥,2、感染性并發(fā)癥及處理導(dǎo)管入口部蜂窩織炎 導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成 導(dǎo)管敗血癥,TPN治療中的并發(fā)癥,3、代謝并發(fā)癥: 糖代謝紊亂 a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC) 或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC) b.低血糖 由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長(zhǎng)所致(反跳性低血糖),TPN治療中的并發(fā)癥,脂肪代謝紊亂 a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸,亞麻酸即十八碳三烯酸, 花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等, 必需脂肪酸缺乏時(shí)可最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同

23、時(shí)可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細(xì)胞脆性增加等. b.高脂血癥 輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少, 溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥.,TPN治療中的并發(fā)癥,蛋白質(zhì)代謝異常 a.高血氨癥 由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應(yīng)加用精氨酸治療. b.腎前性氮質(zhì)血癥 輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機(jī)體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.,TPN治療中的并發(fā)癥,電介質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒 微量元素缺乏,TPN

24、治療中的并發(fā)癥,4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥 a.膽汁淤積性肝炎主要是長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時(shí)糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化， b.膽石癥是由于長(zhǎng)期缺乏食物對(duì)膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥. c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性. 處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.,TPN治療中的并發(fā)癥,5、腸道屏障受損: 腸道是一個(gè)大的免

25、疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道。 同時(shí)腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。 當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。,腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,腔內(nèi)屏障： 化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體 機(jī)械因素：如運(yùn)動(dòng)和粘液 細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物 免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏細(xì)胞 生物屏障：正常菌群 腸道粘膜上皮屏障 腸粘膜本身的包括粘膜上皮細(xì)胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，結(jié)構(gòu)

26、破壞是細(xì)菌移位的基本原因,腸粘膜屏障功能障礙,腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位,外來侵害 （感染、休克、創(chuàng)傷等）,全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）,多器官功能障礙綜合征（MODS）,多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）,腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,腸道屏障受損,長(zhǎng)期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使, 腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損。 對(duì)于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認(rèn)為有兩個(gè)辦法,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺.,腸粘膜通透性,通透性試驗(yàn)： 甘露醇和乳果糖為雙糖， 正常時(shí)不被吸收,如果它們出現(xiàn)在尿中，說明

27、它們透過腸粘膜屏障,腸粘膜通透性增加,傳統(tǒng)TPN會(huì)增加腸粘膜通透性！,TPN過程中的臨床觀察及生化檢查,全身情況 呼吸 循環(huán) 體溫 脈搏 體重及營(yíng)養(yǎng)狀況的測(cè)定 液體出入量 血栓性靜脈炎 導(dǎo)管位置及插管部位的觀察 輸液速度及輸液泵 膽囊B超,TPN過程中的臨床觀察及生化檢查,生化監(jiān)測(cè): 根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)可1-2次/日或1-2次/周 每日查血: 鈉 鉀 氯 肌酐 血糖 血清脂肪廓清 尿: - 每周查血: 肝功能全項(xiàng) 血脂 Ca Mg P 血小板 血常規(guī) 凝血試驗(yàn) 血?dú)夥治?全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià) 不定期查:血清氨基酸譜 必需脂肪酸及血氨,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點(diǎn): 1.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由門靜

28、脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié). 2.可避免小腸黏膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化, 改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無導(dǎo)管敗血癥的顧慮. 3.在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人體重增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于TPN. 4.對(duì)技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低,使用簡(jiǎn)單,易于管理,費(fèi)用低廉.,適應(yīng)證,1.需要低渣飲食的手術(shù) 2.胃腸道疾病 如: 短腸綜合癥、胃腸道瘺、炎性腸道疾病 、 胰腺疾病 3.腸道外疾病 如: 腫瘤化療/放療的輔助治療 圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 燒傷與創(chuàng)傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂 心血管疾病 4.TPN向口服營(yíng)養(yǎng)的過度 5.其他:肝臟功能不全、腎

29、臟功能不全,EN的種類,要素飲食：以氨基酸或短肽提供氮源 整蛋白飲食：以整蛋白提供氮源,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑,鼻胃插管喂養(yǎng) 空腸造口喂養(yǎng),喂養(yǎng)方式,一次性投給 間歇重力滴注 連續(xù)輸注,并發(fā)癥,誤吸 腹瀉與便秘： 滲透壓 脂肪不耐受 細(xì)菌污染 溫度不適 水電解質(zhì)平衡失調(diào) 血糖紊亂,危重病人支持模式的改變,腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)30%來自動(dòng)脈血液供應(yīng)，70%來自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 腸道粘膜尚需組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能源物質(zhì)為谷氨酰胺，大腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。 完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)受腸道蠕動(dòng)、消化和吸收功能的限制。,危重病人支持模式的改變,危重病人單純使用TPN并發(fā)癥高、維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，而腸內(nèi)

30、營(yíng)養(yǎng)實(shí)施又有一定困難，且有能量與蛋白質(zhì)供給不足的特點(diǎn)。 對(duì)危重病人而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的藥理和治療作用大于TPN，因此認(rèn)為未來營(yíng)養(yǎng)支持的主要方式是腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)應(yīng)用。,營(yíng)養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換,TPN PN+EN EN 口服,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化,營(yíng)養(yǎng)過低是指每天提供的蛋白質(zhì)與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗。 營(yíng)養(yǎng)過低對(duì)胃腸道的危害表現(xiàn)為：1）作為體內(nèi)臟器的一部分，胃腸道也缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)； 2）作為胃腸道本身，則缺乏腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素。而腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素有物理刺激、促進(jìn)局部胃腸道激素釋放、黏膜營(yíng)養(yǎng)、改善腸道血供、刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)等重要作用。,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化,營(yíng)養(yǎng)過低對(duì)免疫系統(tǒng)的危害主要表現(xiàn)在：缺乏蛋白質(zhì)會(huì)抑制循環(huán)中抗

31、體的生成與分泌，細(xì)胞免疫受抑制。 脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏，會(huì)導(dǎo)致花生四烯酸的合成減少，從而導(dǎo)致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少，最終引起免疫調(diào)控受抑制。,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化,而能量與蛋白質(zhì)缺乏可引起IgA、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體系統(tǒng)、抗體和細(xì)胞因子闡生減少。 微量元素缺乏，如鋅的缺乏則會(huì)導(dǎo)致T和B細(xì)胞的增生障礙。 營(yíng)養(yǎng)過低會(huì)影響傷口的愈合。,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化,所謂過多提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是指每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的1.5倍。 營(yíng)養(yǎng)過高的危害可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、CO2升高等前面提到過的并發(fā)癥。 過高的營(yíng)養(yǎng)也會(huì)加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。 在提供過高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，機(jī)體

32、還需要額外的胰島素與磷等物質(zhì)。,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化,近幾年來，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢(shì)是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d.各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.,免疫營(yíng)養(yǎng),要改善病人的免疫功能無疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上以求改善免疫功能。 當(dāng)前，可將免疫功能概括為三個(gè)方面： 一是細(xì)胞的防御功能(cellular defence function) 二是局部或全身的炎癥反應(yīng)(local or systemic response)； 三是腸粘膜屏障功能(

33、mucosal barrier function)。免疫營(yíng)養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。,谷氨酰胺,谷氨酰胺(glutamin, Gln) 是小腸和結(jié)腸細(xì)胞更加重要的能源。 提供Gln還可增強(qiáng)淋巴細(xì)胞功能, 增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生,進(jìn)而增強(qiáng)腸粘膜的屏章功能,阻止腸道細(xì)菌經(jīng)腸粘膜侵入.。,肌肉谷氨酰胺水平下降： 肌肌肉 肉 肌肉谷氨酰胺水平下降：,應(yīng)激狀態(tài)下：,下降的程度和時(shí)間與應(yīng)激程度成正比,谷氨酰胺的下降持續(xù) 2030天,骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù)34周,肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的20-50%,谷氨酰胺是分解代謝