兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病剖析.ppt

1、兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病,哈爾濱市婦幼保健院 楊曉娟,Vit D缺乏性佝僂病,維生素D缺乏性佝僂病,定義 維生素D缺乏性佝僂病是小兒體內(nèi)維生素D不足引起鈣磷代謝失常的一種慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。 主要特征：正在生長(zhǎng)的長(zhǎng)骨干骺端軟骨不能正常礦化而致骨骼病變 主要見(jiàn)于2歲以內(nèi)嬰幼兒。,佝僂病病因,孕母Vit D不足,缺乏日照,Vit D補(bǔ)充不足,Vit D不足,室內(nèi)活動(dòng)多,空氣污染,牛奶攝入少,飲食干擾,缺乏日照,低鈣飲食,過(guò)度使用防曬品,乳制品攝入,1評(píng)估與分期 （1）早期：多見(jiàn)于6月齡內(nèi)，特別是3月齡內(nèi)的嬰兒?？捎卸嗪埂⒁准と?、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此期常無(wú)骨骼病變。血鈣、血磷正?；蛏缘?，堿性磷酸酶（AK

2、P）正?；蛏愿撸?5-(OH)D降低。骨X線片無(wú)異常或長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊。,2）活動(dòng)期 1）骨骼體征：小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見(jiàn)方顱、手（足）鐲征、肋骨串珠、肋骨外翻、雞胸、O型腿、X形腿等。 2） 血生化：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-(OH)D顯著降低。 3）骨X線片：長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤(pán)加寬2 mm。,枕突,X 型腿 O型腿,脊柱側(cè)凸,脊柱后凸,（3）恢復(fù)期 1）癥狀體征：早期或活動(dòng)期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。 2）血生化：血鈣、血磷、AKP、25-(OH)D逐漸恢復(fù)正常。

3、3）骨X線片：長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤(pán)2 mm。 （4）后遺癥期：嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。,3干預(yù) （1）VitD治療：活動(dòng)期佝僂病兒童建議口服VitD治療，劑量為 800 IU/d（20 g/d）連服34個(gè)月或20004000 IU/d（50100 g/d）連服1個(gè)月，之后改為400 IU/d（10 g/d）?？诜щy或腹瀉等影響吸收時(shí)，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD 1530萬(wàn)IU（3.757.5 mg）。若治療后上述指征改善，13個(gè)月后口服VitD 400IU/d（10 g/d）維持。大劑量治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，避免高鈣血癥、高鈣尿

4、癥。,（2）其他治療 1）戶外活動(dòng)：在日光充足、溫度適宜時(shí)每天活動(dòng)12小時(shí)，充分暴露皮膚。 2）鈣劑補(bǔ)充：乳類是嬰幼兒鈣營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來(lái)源，乳量充足的足月兒可不額外補(bǔ)充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。 3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)注意多種營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充。,鈣需要量,常見(jiàn)鈣制劑的補(bǔ)鈣效果,不同鈣鹽在胃液中的溶出度(%),75.1,（3）管理 1）隨訪：活動(dòng)期佝僂病每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個(gè)月復(fù)查1次，至痊愈。 2）轉(zhuǎn)診：若活動(dòng)期佝僂病經(jīng)VitD治療1個(gè)月后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)改善，應(yīng)考慮其他非VitD缺乏性佝僂病（如腎性骨營(yíng)養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征）、內(nèi)分泌

5、、骨代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖病）等，應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T(mén)診明確診斷。 3）結(jié)案：活動(dòng)期佝僂病癥狀消失13個(gè)月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察 23個(gè)月無(wú)變化者，即可結(jié)案。,4預(yù)防 （1）母親：孕婦應(yīng)經(jīng)常戶外活動(dòng)，進(jìn)食富含鈣、磷的食物。妊娠后期（孕末期3個(gè)月）宜適當(dāng)補(bǔ)充VitD 4001000IU/d（1025g/d），以預(yù)防先天性佝僂病的發(fā)生。使用VitAD制劑應(yīng)避免VitA中毒，VitA攝入量1萬(wàn)IU/d。 （2）嬰幼兒 1）戶外活動(dòng)：嬰幼兒適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)接受日光照射，每日12 h，盡量暴露身體部位。 2）VitD補(bǔ)充：嬰兒（尤其是純母乳喂養(yǎng)兒）生后數(shù)天開(kāi)始補(bǔ)充

6、VitD 400 IU/d（10 g/d）。 3）高危人群補(bǔ)充：早產(chǎn)兒、雙胎兒生后即應(yīng)補(bǔ)充VitD 800-1000IU/d（20g/d），3個(gè)月后改為400I U/d（10 g/d）。有條件可監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整劑量。,（二）營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血（IDA）,IDA定義：是由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞、低色素性貧血。 流行病學(xué)：我國(guó)7歲以下兒童患病率為7.8%，嬰兒患病率為20.5% ，幼兒患病率為7.8%。好發(fā)年齡為624個(gè)月的嬰幼兒和青春期兒童。,1評(píng)估及分度 （1）評(píng)估指標(biāo) 1）血紅蛋白（Hb）降低：6月100 g/L；6月齡6歲110 g/L；614歲1

7、20 g/L。由于海拔高度對(duì)Hb值的影響，海拔每升高1000米，Hb上升約4。 2）外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變：平均紅細(xì)胞容積(MCV) 80 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）27 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）310 g/L。 3）有條件的機(jī)構(gòu)可進(jìn)行鐵代謝等進(jìn)一步檢查，以明確診斷。 （2）貧血程度判斷：Hb值90109g/L為輕度，6089 g/L為中度，60 g/L為重度。,2查找病因 （1）早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，導(dǎo)致先天鐵儲(chǔ)備不足。 （2）未及時(shí)添加富含鐵的食物，導(dǎo)致鐵攝入量不足。 （3）不合理的飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵的吸收。 （4）生長(zhǎng)發(fā)

8、育過(guò)快，對(duì)鐵的需要量增大。 （5）長(zhǎng)期慢性失血，導(dǎo)致鐵丟失過(guò)多。,3干預(yù) （1）鐵劑治療 1）劑量：貧血兒童可通過(guò)口服補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行治療。按元素鐵計(jì)算補(bǔ)鐵劑量，即每日補(bǔ)充元素鐵26 mg/kg，餐間服用，分23次口服，每日總劑量不超過(guò)30 mg?？赏瑫r(shí)口服維生素C以促進(jìn)鐵吸收。常用鐵劑及其含鐵量，即每1 mg元素鐵相當(dāng)于：硫酸亞鐵5mg、葡萄糖酸亞鐵8mg、乳酸亞鐵5mg、檸檬酸鐵銨5mg或富馬酸亞鐵3mg。口服鐵劑可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)，可改用間歇性補(bǔ)鐵的方法補(bǔ)充元素鐵12 mg(kgd)，每周l2次或每日1次，待副作用減輕后，再逐步加至常

9、用量。餐間鐵劑，可緩解胃腸道副作用。,2）療程：應(yīng)在Hb值正常后繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑2個(gè)月，恢復(fù)機(jī)體鐵儲(chǔ)存水平。 3）療效標(biāo)準(zhǔn)：補(bǔ)充鐵劑2周后Hb值開(kāi)始上升，4周后Hb值應(yīng)上升1020 g/L及以上。 （2）其他治療 1）一般治療：合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；也可補(bǔ)充葉酸、維生素B12（VitB12）等微量營(yíng)養(yǎng)素；預(yù)防感染性疾病。 2）病因治療：根據(jù)可能的病因和基礎(chǔ)疾病采取相應(yīng)的措施,（3）管理 1）隨訪：輕中度貧血兒童補(bǔ)充鐵劑后24周復(fù)查Hb，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。 2）轉(zhuǎn)診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療1個(gè)月后無(wú)改善或進(jìn)行性加重者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T(mén)診會(huì)診

10、或轉(zhuǎn)診治療。 3）結(jié)案：治療滿療程后Hb值達(dá)正常即可結(jié)案 。,4預(yù)防 （1）飲食調(diào)整及鐵劑補(bǔ)充 1） 孕婦：應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個(gè)月開(kāi)始，按元素鐵60 mg/d口服補(bǔ)鐵，必要時(shí)可延續(xù)至產(chǎn)后；同時(shí)補(bǔ)充小劑量葉酸（400 g/d）及其他維生素和礦物質(zhì)。分娩時(shí)延遲臍帶結(jié)扎23分鐘，可增加?jì)雰鸿F儲(chǔ)備。 2）嬰兒：早產(chǎn)/低出生體重兒應(yīng)從2-4周齡開(kāi)始補(bǔ)鐵，劑量為每日1-2 mg/kg元素鐵，直至1周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4月齡開(kāi)始補(bǔ)鐵，劑量為每日1 mg/kg元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方奶。 3）幼兒：注意食物的均衡和營(yíng)養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜和水

11、果，促進(jìn)腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習(xí)慣。 （2）寄生蟲(chóng)感染防治：在寄生蟲(chóng)感染的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在防治貧血同時(shí)進(jìn)行驅(qū)蟲(chóng)治療。,注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）,哈爾濱市婦幼保健院 楊曉娟,Page 33,安靜的孩子是ADHD兒童嗎？,玩電腦游戲或看動(dòng)畫(huà)片長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)是ADHD兒童嗎？,好動(dòng)的兒童就一定是ADHD兒童嗎？,ADHA概論, 注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD），也成多動(dòng)癥 兒童時(shí)期最常見(jiàn)的心理行為障礙性疾病 。學(xué)齡兒童中發(fā)病率為3-5%，男女發(fā)病之比為（4-9）：1 生物、遺傳、心理、社會(huì)環(huán)境等多原因所致的 一 種臨床綜合癥 常在童年期發(fā)病，約30%可以一直持續(xù)到成年，造成不良影響,ADHD

12、的病因,ADHD,吸煙 酒精暴露 吸毒 低經(jīng)濟(jì)狀況 低體重,母孕期不良環(huán)境因素,高齡產(chǎn)婦 父母ADHD 父母品行障礙 心理社會(huì)不良因素,低社會(huì)階層 母心理疾病 父犯罪 家庭沖突 居無(wú)定所,心理社會(huì)不良因素,ADHD的臨床分型,注意力缺陷型 沖動(dòng)/多動(dòng)型 混合型,三大核心臨床表現(xiàn),注意力不集中,Diagram 2,Diagram 3,Diagram 2,Diagram 3,沖動(dòng),過(guò)度多動(dòng),注意力渙散 保持警覺(jué)能力差 -心不在焉 沒(méi)有耐心 白日做夢(mèng)計(jì)劃性很差 啟動(dòng)困難 -雜亂無(wú)章 有始無(wú)終 一拖再拖忽視細(xì)節(jié) 日常生活過(guò)分遺忘 -粗心大意 丟三落四,行為控制能力差-小動(dòng)作多 話多吵鬧自我調(diào)節(jié)困難-情

13、緒急躁 沖動(dòng)莽撞抑制能力受損,ADHD的 其他 臨床表現(xiàn),學(xué)習(xí)困難,神經(jīng)體征,情感和行為異常,掩飾和否認(rèn) 幻想和孤獨(dú),過(guò)度補(bǔ)償 退縮回避,ADHD家族史 共患病 不良環(huán)境,ADHD癥狀持續(xù)的高危因素,同等教育水平和IQ下（不服藥） 學(xué)習(xí)困難（25留級(jí)） 職業(yè)較差,ADHD對(duì)職業(yè)的影響,ADHD的評(píng)估和診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用 DSM-IV ICD-10 CCMD,診斷步驟,DSM-,7歲前發(fā)病，癥狀持續(xù)6個(gè)月以上 出現(xiàn)在多個(gè)不同場(chǎng)合，比如：家庭、學(xué)校及公共場(chǎng)合 在生活、社交、學(xué)習(xí)或職業(yè)上有功能損害 排除廣泛性發(fā)育障礙或其他精神疾病,鑒別診斷,ADHD的預(yù)后,ADHD患兒的遠(yuǎn)期結(jié)局與癥狀的嚴(yán)重程度和

14、類型，共?。ㄈ纾壕裾系K、學(xué)習(xí)障礙）、智力、家庭環(huán)境和治療有關(guān)。經(jīng)系統(tǒng)治療的ADHD兒童的預(yù)后較樂(lè)觀，如不治療多動(dòng)癥兒童到成人時(shí)，約有1/3符合DSM-III-R的診斷，主要是：多動(dòng)癥的殘留癥狀；反社會(huì)人格障礙；酒精依賴；癔癥、焦慮癥和一些精神分裂癥狀36。7085%患ADHD的兒童，癥狀會(huì)持續(xù)到青少年期和成年期，雖然多動(dòng)癥狀會(huì)隨時(shí)間而減少，但沖動(dòng)和注意力不集中會(huì)持續(xù)存在?；糀DHD的青少年在同伴交往中常表現(xiàn)的不成熟。ADHD的青少年交通事故發(fā)生率較高，甚至出現(xiàn)致命的意外?；糀DHD的青少年吸煙的比例較高，共患品行障礙，物質(zhì)濫用的風(fēng)險(xiǎn)增大，一生中物質(zhì)濫用的風(fēng)險(xiǎn)是單純ADHD患者的2倍以上。患ADHD青少年女孩與男孩相比，更易患抑郁、焦慮、師生關(guān)系差、易受外界影響。ADHD的兒童青少年發(fā)生缺課、留級(jí)和退學(xué)概率較高。共患學(xué)習(xí)障礙和精神障礙加重了學(xué)習(xí)不良的結(jié)局。雖然使用興奮類藥物的治療不一定會(huì)提高考試分?jǐn)?shù)或者達(dá)到最終教育程度，但與較好的長(zhǎng)遠(yuǎn)學(xué)習(xí)結(jié)局相關(guān)。成人ADHD的研究表明，他們的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低，工作更困難，工作變更更加頻繁，此外受教育程度較低，工作的機(jī)會(huì)較小。成人ADHD患者也出現(xiàn)較