多學科協(xié)作參考幻燈片.ppt

1、ERAS(加速康復外科) 與MDT(多學科協(xié)作),1,一、前 言,近20年來，現(xiàn)代外科學有了很大的發(fā)展，特別是損傷控制外科、微創(chuàng)外科等一些新理念的提出和應用，使得外科治療模式有了很大的轉變。2001年丹麥醫(yī)生卡勒特首先提出和實踐了ERAS(Enhanced recovery after surgery, 加速康復外科) 治療新理念，并在歐美國家極力推廣，備受推崇。在我國，南京軍區(qū)總醫(yī)院的黎介壽院士率先引入此理念并得以在多種手術患者中積極探索和應用，取得了顯著的臨床效果。ERAS理念，內(nèi)容涉及多學科領域，是對傳統(tǒng)外科學的重要補充與完善。,2,二、ERAS的具體內(nèi)涵,ERAS是指為了加快擇期手術患

2、者術后恢復、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者病死率及縮短住院時間而采取的一系列圍手術期多學科技術綜合運用措施。主要包括麻醉技術、微創(chuàng)技術、最佳鎮(zhèn)痛技術以及強有力的術后護理等，其實質是利用現(xiàn)有手段將圍手術期各種常規(guī)治療措施加以改良并重新進行優(yōu)化、組合。其宗旨是為患者提供最優(yōu)質的服務、最大的益處和最少的損傷。,3,主要包括三個部分： 1.術前措施：做好病人術前的心理和生理上的準備 2.術中干預：選擇最佳麻醉及手術方案，減少并發(fā)癥 3.術后管理：強化術后康復治療,4,術前措施：包括術前宣教、心里護理以及風險評估。術前宣教內(nèi)容主要包括：詳細告知患者康復各個階段可能需要的時間；提出對促進術后康復的各種建議

3、；鼓勵盡早下床活動及進食等。術前及時對患者進行健康宣教及心理疏通，可有效緩解患者恐懼和焦慮等情緒，并較少不必要的倫理糾紛。而全面評估患者手術風險，預計可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其對患者術后恢復的影響，有利于臨床醫(yī)師和護理人員制定最優(yōu)的診療、護理方案。,5,在ERAS理念中，一些圍手術期的處理措施與傳統(tǒng)的方法存在很大不同。比如：2013年版（擇期結腸手術圍手術期指南）中推薦，禁食固體食物可推后至術前2h，非糖尿病患者可在麻醉前2-3h口服碳水化合物飲料，糖尿病患者可在進行降糖治療的同時給予碳水化合物飲料；而傳統(tǒng)觀念認為，術前禁食一般從手術前夜24h開始，目的在于減少胃內(nèi)容物的容量和酸度，預防麻醉期間的嘔

4、吐及誤吸，但長時間禁食使患者處于口渴、饑餓、煩躁狀態(tài)，易誘發(fā)胰島素抵抗，引起血流動力學改變，甚至引起休克。,6,而麻醉開始前23h攝入含糖液體、不僅不會增加胃內(nèi)容物的容量及酸度，也不會引起麻醉期間誤吸，并且可有效緩解患者術前饑餓和焦慮感，減輕過長時間禁食帶來的蛋白質的消耗，從而減少胰島素抵抗的發(fā)生，促進患者術后恢復，減少患者住院時間。再比如：傳統(tǒng)的觀念認為，術前機械灌腸可以預防腸切除術后吻合口瘺及術后傷口感染；ERAS理念則提倡避免術前機械灌腸，減少因腸道受刺激導致的水電解質、酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)物質丟失，縮短術后腸道恢復時間。,7,以往術前會常規(guī)留置胃管以預防一系列并發(fā)癥的發(fā)生。但是ERAS理

5、念推薦不應常規(guī)留置胃管，胃管僅僅用于緩解術后腸道梗阻患者的腹脹。已有研究表明，術前常規(guī)留置胃管并未降低術后嘔吐、術后切口裂開、腸吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，反而增加了患者吸入性肺炎的發(fā)生風險；相反，術前未留置胃管的患者腸功能得到更好的恢復。,8,2.術中干預：包括合理使用麻醉前用藥、麻醉方式的選擇、微創(chuàng)手術、圍手術期補液、防止術中低溫等： （1）與傳統(tǒng)的麻醉方法相比，ERAS理念更強調(diào)麻醉方法的優(yōu)化以及針對患者具體病情和具體術式而制定的個體化麻醉方案，有利于術中維持患者呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術患者術后能快速清醒和早期活動，減輕手術疼痛刺激和麻醉后遺效應，進而有利于患者快速

6、康復。,9,（2）圍手術期補液在ERAS理念中占據(jù)著舉足輕重的地位。術前及術中輸液量應引起外科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的共同警覺。手術應激反應促使抗利尿激素分泌增加，從而導致水、鈉潴留，過量的輸液同時會導致胃腸道粘膜及肺間質水腫，不利于胃腸功能的恢復，甚至會導致心肺功能不全。所以ERAS提倡限制性輸液可顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。,10,（3）術中控制體溫是ERAS理念的重要內(nèi)容之一。手術過程中，普遍存在低體溫現(xiàn)象。術中低體溫是指機體中心溫度35。作為影響手術患者預后的獨立因素，其機制是誘發(fā)機體處于高應激狀態(tài)，刺激體溫中樞收縮血管，減少皮下血管攜氧能力，同時直接影響機體免疫系統(tǒng)。長時間低體溫可導致代償性周

7、圍血管收縮反應喪失，誘發(fā)心律失常，切口感染發(fā)生率也可增加2-3倍。,11,持續(xù)的術中低體溫可抑制血小板功能、損害凝血機制，甚至引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)征。因此，手術開始階段即應啟動空氣加熱器以維持手術室溫度29.5。手術室床墊應加熱保暖，輸液時應采取加熱裝置以維持頭部和上肢的正常體溫。使用大量的溫熱、無菌的生理鹽水或蒸餾水沖洗腹腔，進行連續(xù)的肛門溫檢測。以上措施均可大大降低手術風險，維護臟器功能，改善患者預后。,12,3.術后管理：術后管理包括疼痛管理、早期恢復腸內(nèi)營養(yǎng)、預防胰島素抵抗、預防術后惡心、嘔吐，盡早下床活動、盡早拔出引流管及尿管等。 （1）引流管的處理：傳統(tǒng)腹部手術

8、要常規(guī)留置胃管、尿管和腹腔引流管。胃管及尿管的長期留置會引起肺部及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，限制手術后早期運動、延遲進食時間。腹腔引流管的長期留置則會引起術后手術部位感染。臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)對照組相比，結直腸切除術未放置引流管患者術后吻合口瘺的發(fā)生率沒有顯著提高。因此，術中應盡量不使用引流管或術后早期拔出。,13,（2）早期運動：術后長期臥床可影響全身肌肉組織和肺功能的恢復，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成和肺部感染。 （3）早期腸內(nèi)營養(yǎng)：過去，術后肛門排氣曾被認為是術后恢復飲食的標志，其結果往往是，某些患者因肛門遲遲未排氣而不敢進食，反而導致胃腸功能恢復時間延長，機體營養(yǎng)不斷消耗，術后康復受到影響。ERA

9、S理念提倡盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，而術后靜脈營養(yǎng)的量應加以限制。,14,（4）術后惡心、嘔吐及腸梗阻的防治：術后惡心及嘔吐常與手術類型、患者性別、麻醉方法及阿片類藥物的使用有關，可口服適量止吐藥予以控制。非阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用、硬膜外麻醉技術、微創(chuàng)技術及術中恰當補液可減少術后腸梗阻的發(fā)生，促進患者早日進食。 （5）術后鎮(zhèn)痛：術后鎮(zhèn)痛可加重應激反應和肌肉痙攣、阻礙患者早期運動。因此，有效的術后鎮(zhèn)痛是術后恢復的先決條件。輕度疼痛患者可口服小劑量非阿片類止痛藥物，重度疼痛患者可采用連續(xù)硬膜外技術鎮(zhèn)痛。,15,三、ERAS理念獲益體現(xiàn)在：,1.提高治療效果 2.減少術后并發(fā)癥 3.加速病人康復 4.縮短住院時

10、間 5.降低醫(yī)療費用 6.減輕社會及家庭負擔,16,目前，在臨床上ERAS以在結直腸手術中的應用最為成功，并形成了中國專家共識（2015版） 1.術前評估及宣教 術前評估病人手術風險及耐受性，加強宣教將有利于術后康復。應重點介紹治療過程及手術方案，便于病人配合術后康復及早期出院，應讓病人知道自己再此次計劃中所發(fā)揮的重要作用，包括術后早期進食、早期下床活動等。,17,2.術前腸道準備 術前常規(guī)腸道準備對病人是一個應激刺激，可能導致脫水及電解質失衡，特別是老年病人。Mate分析結果表明，腸道準備對結直腸手術人無益處，還有可能增加術后發(fā)生吻合口瘺的危險。因此，不提倡對擬行結直腸手術的病人常規(guī)腸道準備

11、。術前腸道準備適用于需要術中結腸鏡檢查或有嚴重便秘的病人。,18,3.術前麻醉用藥 除特殊病人外，不推薦常規(guī)術前麻醉用藥（鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥）。對于緊張型病人，在放置硬膜外導管時，給予短效的抗焦慮藥有助于幫助。 4.預防性抗生素的使用 在結直腸手術中預防性使用抗生素對減少感染是有利的。但必須注意： （1）預防用藥應同時包括針對需氧菌及厭氧菌（2）應在開皮前30min 使用。 （3）單一劑量與多劑量方案具有同樣的效果，如果手術時間大于3h，可以在術中重復1次劑量。,19,5、麻醉選擇 可采用全身麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯等，麻醉方案。中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應激反應、減少腸麻痹，有利

12、于術后快速蘇醒、術后良好鎮(zhèn)痛、促進腸功能恢復。 6、手術方式 直腸手術鼓勵應用微創(chuàng)技術，如腹腔鏡、機器人技術等。結腸開放手術應用ERAS取得效果也較好，不應忽視。,20,7、放置鼻胃管 Mate分析表明，結直腸手術中不應常規(guī)放置鼻胃管減壓，這樣可以降低術后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時有氣體進入胃中，可以插入胃管排出氣體，但應在病人麻醉清醒前予以拔除。因此，在術后不應常規(guī)放置鼻胃管減壓。通過鼻胃管給予流食有返流、誤吸的情況。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，給予果膠類膳食纖維可以減少此類副反應。,21,8、避免術中低溫 避免術中低溫可以減少對神經(jīng)內(nèi)分泌代謝、凝血機制的影響。推薦在術中常規(guī)檢測體溫及

13、采用必要的保護措施。 9、圍手術期液體治療 有證據(jù)表明，減少病人術中及術后的液體及鈉鹽的輸入量，將有助于減少術后并發(fā)癥并縮短術后住院時間，加速胃功能的康復。術中以目標導向為基礎的限制性容量治療策略是減少圍手術期液體過負荷、心肺過負荷的最佳方法。,22,10、腹腔引流 因為疼痛的因素，放置腹腔引流將影響病人的早期下床活動，結腸吻合后腹腔引流并不降低吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率及減輕其嚴重程度。因此，在結腸切除術不推薦常規(guī)放置腹腔引流管。 11、尿道引流 放置尿管也將影響病人術后的早期活動。在使用硬膜外導管止痛的行結腸切除的病人中，使用導尿管24h后，尿潴留風險將很低。因此，推薦在胸段硬膜外止痛時

14、，使用導尿管24h后就應該拔除。而行經(jīng)腹低位直腸前切除術時，應常規(guī)放置尿管24h。,23,12、術后惡心、嘔吐的治療 為了能早期口服進食，需要有效地處理術后惡心、嘔吐問題。應避免使用引起惡心及嘔吐的藥物如新斯的明、阿片類藥物等，而使用副反應少的其他藥物。 13、預防腸麻痹及促進胃腸蠕動 應重視預防及治療術后腸麻痹，方法包括使用硬膜外止痛，避免及減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、避免過量液體輸入、早期恢復口服飲食等。從手術的前夜及術后早期口服緩瀉劑如乳果糖。,24,14、術后止痛 術后止痛是ERAS的核心內(nèi)容。充分的術后鎮(zhèn)痛可以減少應激，有利于病人康復。ERAS術后鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛方案，止痛的重要原則是非

15、甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥為術后鎮(zhèn)痛基礎藥物，盡量減少阿片類藥物的應用，以其減少阿片類藥物引起的腸麻痹等，以促進病人的早期康復。,25,15、術后營養(yǎng)治療 Mate分析表明，胃腸手術后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口飲食與術后禁食相比，無證據(jù)表明術后禁食是有益的。早期腸內(nèi)灌注飲食可以降低術后感染發(fā)生率及縮短住院時間，在吻合口近端進行灌注飲食并不增加發(fā)生腸吻合口瘺的風險。并且有必要加強術后腸麻痹的綜合治療，有利于術后早期進食的實施。,26,在常規(guī)治療時，口服輔助營養(yǎng)常在術后45天開始，而在ERAS的計劃中，口服營養(yǎng)在手術前或術后4h就開始。有研究表明，當聯(lián)合使用術前口服碳水化合物，硬膜外止痛及早期腸內(nèi)營養(yǎng)時，可以促進

16、氮平衡，而減少了術后高血糖的發(fā)生。需要強調(diào)多模式治療對維持手術營養(yǎng)狀態(tài)的重要性。,27,16、術后早期下床活動 長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉丟失，而且減少肌肉的強度、損害肺功能及組織氧合，也增加了下肢靜脈血栓形成的危險。良好的術后鎮(zhèn)痛，是促進病人早期活動重要保證。根據(jù)病人的客觀情況，每天計劃及落實病人的活動量，并且應建立人的活動記錄，目標是術后第一天下床活動1-2h，而以后至出院時每天應下床46h。,28,17、出院標準 出院標準為：恢復進食固體食物，無需靜脈補液；口服止痛藥物可以很好止痛；可以自由活動到衛(wèi)生間。病人達到以上全部要求并愿意出院時，應給予出院，應充分遵守確定的出院指征。,29

17、,18、隨訪及效果評估 所有好的外科實踐均依賴于良好的臨床結果，監(jiān)測與總結，這不僅有利于控制并發(fā)癥及病死率，而且有利于對研究計劃進行反饋，總結資料進行提高與教育。因此，應加強患者出院后的隨訪，以及建立明確的再入院的“綠色通道”。在病人回家的2448h內(nèi)應進行電話隨訪及指導，術后710d應來門診進行回訪，如進行傷口拆線以及討論病理檢查結果，計劃進一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS的臨床隨訪至少應持續(xù)到術后30d。,30,四、ERAS理念帶給我們的挑戰(zhàn)與思考,外科治療所做的一切努力都是為了治愈患者。但是，如何盡快治愈、早期康復？恐怕并非每位外科醫(yī)生知曉，也并非均能為此制定強有力的措施。而這恰是

18、我國外科界對ERAS感興趣的所在。,31,患者術后的恢復并不能單純?nèi)Q于外科醫(yī)生所能決定的手術過程，更重要的在于對圍手術期病理、生理改變引起的應激反應和對延遲術后恢復的危險因素的有效控制。傳統(tǒng)的圍手術期的處理中，相關各學科之間時有“各為一方，不相往來”的現(xiàn)象，ERAS是利用多學科技術，采取多學科的干預方式，將外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士和疼痛醫(yī)生、理療師重組為一個“康復團隊”，相互密切協(xié)作，以期能夠完成一個使患者無痛、無風險及盡快康復出院的圍手術期處理過程。ERAS的提出、應用符合醫(yī)生和患者的客觀需求，也是未來外科發(fā)展的努力方向。,32,ERAS技術早期僅應用于胃腸外科。隨著其內(nèi)容的不斷完善，現(xiàn)已

19、成功的應用于外科各個領域，雖然大量的臨床數(shù)據(jù)表明ERAS可以加速患者康復、縮短住院時間，但仍未廣泛地應用于外科常規(guī)處理當中，在我國，由于臨床醫(yī)師對ERAS的理念認識相對不足，或者不同醫(yī)師對ERAS理念的理解存在偏差，使得ERAS理念的推廣與應用受到了限制。如何將ERAS理念的各個核心內(nèi)容更好地應用于臨床工作中，制定最佳的治療策略，仍是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。因此ERAS在帶給我們希望的同時，也留給我們許多無限的思考：,33,（1）ERAS技術的實施目前尚無統(tǒng)一標準，應遵循個體化的治療原則，即根據(jù)不同患者的具體情況采取有針對性的治療方案。因此，只要患者圍手術期處理的遠、近期療效不低于或由于傳統(tǒng)治療方案，任何促進患者康復的措施都應歸屬于ERAS的范疇。,34,（2）臨床醫(yī)師應該理性與客觀地看待ERAS，不要盲目的“隨波逐流”。在應用ERAS技術前應充分地考慮患者