2018年心理咨詢初診接待表

1、表11心理咨詢初診接待表 年 月 日來訪者姓名性 別年 齡文 化 程 度婚 否聯(lián) 系 電 話手 機(jī):QQ號(hào):接待咨詢師姓 名來訪者主訴: 生理癥狀:心理癥狀:社會(huì)功能:病程(病史、家族遺傳史、咨詢史)：心理測(cè)評(píng)（詳見表1-3）：表12第三方調(diào)查表年 月 日來訪者姓名性別年齡來本中心日期接待咨詢師姓名1、生理功能狀態(tài)： （1） 睡眠狀況： （2）食欲狀況：（3）軀體異常反應(yīng)：A、是否有頭痛、頭暈、緊張出汗、驚慌氣短；是否有軀體抖、顫現(xiàn)象 B、是否有軀體疾?。?、心理功能狀態(tài)：（1）認(rèn)知方面（感覺、知覺、注意力、記憶力、思維能力）（2）情感方面（焦慮、抑郁、恐懼）（3）意向行為（是否有自殺傾向、回

2、避行為或異常行為）（）興趣（理想、信念、價(jià)值觀、性格）、社會(huì)功能狀態(tài)：（）學(xué)習(xí)方面：（）工作方面：（）人際交往：注：第三方是指：來訪者的親朋好友。 表心理測(cè)量表年月日來訪者姓名性別年齡來中心日期接待咨詢師姓名根據(jù)來訪者的情況，可選擇下列相應(yīng)的心理測(cè)量方法、人格則試：（）（）（）（）（）（）、癥狀自評(píng)量表（）（）（）（）（）（）測(cè)評(píng)結(jié)果：接待咨詢師簽字：年月日 表接待心理咨詢師與來訪者會(huì)談?dòng)涗洷砟暝氯諄碓L者姓名性別年齡來本中心日期接待咨詢師姓名會(huì)談范圍及內(nèi)容：歷史情況：（） 疾病史：（）精神病史：（）家族遺傳病史：（）心理咨詢史：、現(xiàn)在情況：（）婚姻家庭狀況：（）本人的生理狀況：（）心理狀態(tài)（知

3、、情、意、行；性格、人生觀、價(jià)值觀）、社會(huì)性功能（學(xué)習(xí)、工作、人際關(guān)系）、病因分析：（）生理因素（性別、年齡、睡眠狀況、食欲狀況）（）心理因素（知情意行、人格）（）社會(huì)因素（家庭教育、負(fù)性生活事件、社會(huì)支持系統(tǒng)、人際關(guān)系）表心理咨詢師的觀察情況表年月日來訪者姓名性別年齡來本心中日期確定心理咨詢師：心理咨詢師的觀察情況簡(jiǎn)述：心理咨詢師簽字：年月日表初步診斷報(bào)告表年月日來訪者姓名性別年齡來本中心日期心理咨詢師姓名、定性評(píng)估：三原則六點(diǎn)、定量評(píng)估：許又新的六分原則、癥狀評(píng)估：抑郁焦慮強(qiáng)迫、鑒別評(píng)估：與精神病相鑒別與比之嚴(yán)重的問題相鑒別與與之相似的問題相鑒別、程度評(píng)估：一般嚴(yán)重神經(jīng)癥性神經(jīng)癥、病因評(píng)估

4、：、找出問題關(guān)鍵點(diǎn)：、具體診斷：心理咨詢師簽字：年月日表1制定咨詢方案年月日來訪者姓名性別年齡來本中心日期心理咨詢師姓名、制定咨詢目標(biāo)：（）認(rèn)知目標(biāo)（）意向行為目標(biāo)（）情感目標(biāo)（）價(jià)值觀目標(biāo)（）人際關(guān)系目標(biāo)（）睡眠目標(biāo)（）人格目標(biāo)心理咨詢師簽字：年月日212制定咨詢方案年月日來訪者姓名性別年齡來本中心日期心理咨詢師姓名2、咨詢方法與原理：3、咨詢的步驟： 4、來訪者與咨詢師的權(quán)利與義務(wù)（詳見協(xié)議）5、咨詢時(shí)間、次數(shù)：6、咨詢費(fèi)用：心理咨詢師簽字：年月日表咨詢效果評(píng)估報(bào)告表年月日來訪者姓名性別年齡來本中心咨詢?nèi)掌谧稍儙熜彰?、來訪者自我效果評(píng)估：2、咨詢師效果評(píng)估：3、第三方（親朋）效果評(píng)估：4、心理測(cè)評(píng)前后結(jié)果對(duì)比評(píng)估：5、社會(huì)功能方面效果評(píng)估：咨詢效果評(píng)估報(bào)告：來訪者簽字：心理咨詢師簽字：年月日表31咨詢終結(jié)報(bào)告表年月日來訪者姓名性別年齡來本中心咨詢?nèi)掌谛睦碜稍儙熜彰稍儙熜牡茫海ㄍㄟ^這一案例的咨詢，有哪些經(jīng)驗(yàn)和改進(jìn)的地方、有什么啟迪）心理咨詢師簽字：年月日表41來訪者咨詢效果鞏固與追蹤一覽表年月日來訪者姓名性 別年 齡來本中心咨詢?nèi)掌谛睦碜稍儙?/p>