頸部腫塊的診斷和鑒別診斷74532.ppt

1、頸部腫塊的診斷和鑒別診斷,一、頸部腫塊解剖分區(qū),二、 頸各區(qū)常見疾病,1、頸前區(qū)： 頜下頦下區(qū)：淋巴結(jié)炎、頜下腺炎、頦下皮樣囊腫 頸前正中區(qū)：甲狀腺疾病、甲狀腺舌管囊腫,2、頸側(cè)區(qū) 胸鎖乳突肌區(qū)：轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、鰓裂囊腫、淋巴結(jié)結(jié)核、頸動(dòng)脈體瘤等 肩胛舌骨肌斜方肌區(qū)（枕三角）：淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌、囊狀淋巴管瘤、血管瘤等 鎖骨上三角：轉(zhuǎn)移癌（左側(cè)稱 Virchow淋巴結(jié)）、淋巴結(jié)結(jié)核,3、頸后區(qū) （1）脂肪瘤 無痛性，生長(zhǎng)緩慢的圓形腫塊。觸診表現(xiàn)呈分葉狀，質(zhì)軟、基底大、活動(dòng)度小、界限不清、有假波動(dòng)感。 （2）纖維瘤 無痛性、生長(zhǎng)緩慢的圓形腫塊。觸診表面光滑、質(zhì)地較硬、活動(dòng)度大、界清

2、，和周圍組織無粘連。 (3) 急慢性淋巴結(jié)炎,頸部各區(qū)常見腫塊,三、 頸部腫塊的分類及臨床特點(diǎn) 1、 先天性： 多發(fā)于青少年，病程常以年計(jì)，一般呈單個(gè)圓形或橢圓形，質(zhì)地柔軟，邊界清楚。B超檢查呈囊性。有時(shí)繼發(fā)感染后形成瘺。常見有：鰓裂囊腫、甲狀舌骨囊腫、皮樣囊腫、囊性水瘤、血管瘤等。,2、 炎癥： （1） 急性炎癥：具有紅腫熱痛的特征。病程以天計(jì)。 （2）慢性炎癥：一般指慢性淋巴結(jié)炎，腫塊較小，病程較長(zhǎng)，無痛，觸之滑動(dòng)。 （3）淋巴結(jié)結(jié)核：多個(gè)淋巴結(jié)腫大，進(jìn)而融合成團(tuán)塊狀，干酪樣壞死形成寒性膿腫。,3、 腫瘤： （1）良性腫瘤：?jiǎn)蝹€(gè)圓形腫塊，質(zhì)地中等，境界清楚，活動(dòng)度較好，生長(zhǎng)緩慢，B超檢查多

3、呈實(shí)性。常見有：神經(jīng)鞘瘤、頸動(dòng)脈體瘤、腮腺混合瘤、頜下腺混合瘤、甲狀腺腺瘤等。 （2）惡性腫瘤：初為單個(gè)，迅速發(fā)展為多個(gè)，融合成團(tuán)塊狀，質(zhì)硬，不易推動(dòng)，病程常僅數(shù)周或數(shù)月。惡性腫瘤又分原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性。常見有：唾液腺惡性腫瘤、甲狀腺癌、淋巴瘤等,四、 頸部腫塊的診斷 1、病史分析： 年齡、性別、腫塊存在的時(shí)間，腫塊的發(fā)展速度以及腫塊有無疼痛 等。 Skandalakis等提出“7”字規(guī)律，即7天者多為炎癥；7個(gè)月者多為腫瘤；7年者多為先天性腫塊。,2、 檢查方法： (1) 理學(xué)檢查：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、表面皮膚顏色、腫塊質(zhì)地、邊界、有無壓痛、活動(dòng)度、波動(dòng)與搏動(dòng)、有無血管雜音。 (2) 穿

4、刺針吸活檢：安全、方便、快速、創(chuàng)傷性小，陽(yáng)性率可達(dá)80%，有較高的診斷價(jià)值。,(3) 超聲檢查：鑒別囊實(shí)性，腫塊數(shù)目、有無被膜、與鄰近組織的關(guān)系等。 (4) 影像檢查：X平片、CT、MRI等。 (5) 切除或切取活檢：經(jīng)多方檢查與穿刺針吸活檢仍未能確定腫塊性質(zhì)者方可采用此法。搏動(dòng)性腫塊禁忌切檢。,附： 頸部腫塊80%的規(guī)律（仿Skandalakis ）： 頸部腫塊 20%甲狀腺腫塊 80%非甲狀腺腫塊 20%炎性及先天性腫塊 80%新生物 20%良性腫瘤 80%惡性腫瘤 20%原發(fā)性腫瘤 80%轉(zhuǎn)移性腫瘤 20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū) 80%原發(fā) 灶在鎖骨上區(qū),五、頸部各區(qū)常見腫塊的鑒別診斷,（一）

5、頜下三角區(qū) 1、 涎石病及慢性頜下腺炎 （1）臨床上二者多并存或互呈因果關(guān)系，以中年男性多見，表現(xiàn)為頜下腺腫大，質(zhì)地變硬，并且多為單側(cè)受累。 （2）癥狀:涎石病最早出現(xiàn)的癥狀為阻塞癥狀，在進(jìn)食時(shí)，尤其以進(jìn)酸性食物時(shí)腺體腫大、脹痛，稱之為涎絞痛。慢性頜下腺炎早期頜下區(qū)不適或輕微疼痛，口腔內(nèi)常感有咸味，待頜下腺導(dǎo)管阻塞時(shí)，亦可發(fā)生涎絞痛。,（3）檢查:腫大之腺體可有壓痛，頜下腺導(dǎo)管口常有紅腫，擠壓腺體有時(shí)可有膿性或粘稠性分泌物自導(dǎo)管口溢出，口底捫診可觸及呈條索狀的導(dǎo)管，或可捫及導(dǎo)管內(nèi)的結(jié)石。 （4）X線檢查或造影:陽(yáng)性結(jié)石X線咬合片可顯影，陰性結(jié)石在碘油造影時(shí)可見導(dǎo)管充盈缺損或造影劑不連續(xù)。慢性頜

6、下腺炎時(shí)碘油造影常表現(xiàn)為導(dǎo)管外形不整齊，擴(kuò)張或狹窄，分支導(dǎo)管擴(kuò)張，形成所謂雪花狀或葡萄狀的影像,2 慢性淋巴結(jié)炎 （1）臨床上表現(xiàn)為頜下區(qū)無痛性腫塊，有時(shí)大、時(shí)小、反復(fù)腫大的發(fā)作病史，無腺體導(dǎo)管阻塞癥狀。 （2）腫塊位置表淺，數(shù)日可能有多個(gè)，呈串珠狀，可活動(dòng)，腺體導(dǎo)管口粘膜正常。 （3）結(jié)核性淋巴結(jié)炎還可以有:a:血沉加快;b:OT試驗(yàn)陽(yáng)性;c:可有低熱、盜汗;d:試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效,3、頜下腺囊腫和舌下腺囊腫 頜下腺囊腫較舌下腺囊腫少見，而一些舌下腺囊腫的腫脹卻可以表現(xiàn)在口外頜下區(qū)，應(yīng)當(dāng)加以注意，其鑒別點(diǎn)如下: （1）仔細(xì)觀察口底有無腫脹，用手指輕壓頜下區(qū)腫塊，如口底出現(xiàn)有波動(dòng)感的囊腫，即

7、可確定為舌下腺囊腫。 （2）二者穿刺液淀粉酶試驗(yàn)均為陽(yáng)性，但以舌下腺囊腫的液體較為粘稠。 （3）有時(shí)如無法在術(shù)前確定囊腫來源，可于手術(shù)中觀察囊腫與二腺體內(nèi)的關(guān)系，最后確診。,4、 頜下淋巴管瘤 淋巴管瘤按其組織結(jié)構(gòu)和臨床特性可分為毛細(xì)管型、海綿型和囊腫型三種，發(fā)生于頜下區(qū)多為海綿型淋巴管瘤。 （1）位置靠近頜下三角后緣，患處明顯肥大畸形，多為無痛性腫脹。 （2）早期質(zhì)地柔軟，壓迫可有部分回縮，但體位試驗(yàn)陰性。晚期腫塊可變硬。 （3）穿刺有時(shí)可抽出清亮透明的淋巴液，不含膽固醇結(jié)晶，淀粉酶試驗(yàn)陰性，以資與腮裂囊腫、頜下腺囊腫鑒別。,5 、腮裂囊腫 （1）多見于青壯年，腫塊生長(zhǎng)緩慢，質(zhì)地柔軟，有波動(dòng)

8、感，但無搏動(dòng)。 （2）病人多無自覺癥狀，如發(fā)生上呼吸道感染時(shí)，腫塊可驟然增大，并可有疼痛，且向腮腺區(qū)放射。 （3）穿刺液多為黃綠色或棕色清亮液體，多數(shù)含膽固醇結(jié)晶，繼發(fā)感染后穿刺液則呈膿性。 （4）囊腫破潰后可引起長(zhǎng)期不愈，形成腮裂瘺。,6、頜下腺腫瘤 （1）發(fā)病年齡在50歲上下，惡性者年齡更大一些。癥狀多為無痛性，腫塊呈進(jìn)行性增大。病程自數(shù)月至20年以上不等，但惡性者很少有超過2年以上的，低度惡性的粘液表皮樣癌或惡性混合瘤病程可稍長(zhǎng)一些。,（2）惡性腫瘤多于良性腫瘤（5545），良性腫瘤中95%為多形性腺瘤，惡性腫瘤中35%為腺樣囊性癌，其次為惡性混合瘤，粘液表皮樣癌各占20%左右，其余25

9、%為表皮樣癌、腺癌、未分化癌和腺泡細(xì)胞癌等。 （3）頜下腺惡性腫瘤除病程較短，晚期可有疼痛外，其臨床表現(xiàn)與良性腫瘤相似，臨床上診斷有一定困難，以吸取活檢鑒別腫瘤良惡性的準(zhǔn)確率僅達(dá)70%左右，確診多靠冰凍切片,（二）頸動(dòng)脈三角區(qū) 1、頸動(dòng)脈體瘤 （1）較少見。在頸動(dòng)脈分叉處出現(xiàn)無痛單個(gè)腫塊，生長(zhǎng)緩慢，常有數(shù)年病史。 （2）檢查見腫塊位置較深，質(zhì)地較硬，可左右移動(dòng)但不能上下移動(dòng)。在腫塊上可捫及傳導(dǎo)性搏動(dòng)。聽診時(shí)可聞及雜音，壓迫頸總動(dòng)脈腫塊不縮小，部分病例腫塊可向咽部突出。 （3）頸動(dòng)脈造影可見頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉部角度增大，角的頂端由銳角變?yōu)殁g角。 （4）B超、CT檢查在確診時(shí)具有重要意義，特別是CT

10、 檢查，可清楚顯示腫瘤與頸動(dòng)脈的位置關(guān)系。,2、頸動(dòng)脈瘤 （1）極為罕見?？梢娪陬i總動(dòng)脈分叉處或頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈干。 （2）腫塊不能被拉動(dòng)，有明顯搏動(dòng)感及雜音，壓迫其近心端動(dòng)脈，腫塊可縮小。 （3）頸動(dòng)脈造影可見患部呈囊性擴(kuò)大。B超顯示與頸動(dòng)脈相連的囊性影像，CT檢查更有助于確診,3、神經(jīng)鞘瘤 （1）臨床上以中年人多見，表現(xiàn)為圓形或卵圓形，初起時(shí)質(zhì)地堅(jiān)韌，長(zhǎng)大后容易粘液變，質(zhì)地變軟。 （2）觸診時(shí)腫塊可沿神經(jīng)軸左右移動(dòng)，但不能上下移動(dòng)，較大的腫瘤可有囊腫樣感覺。本區(qū)的神經(jīng)鞘瘤多來自迷走神經(jīng)，如來自感覺神經(jīng)可有壓痛和放射痛。 （3）穿刺可抽出陳舊性血性液體，不凝固 。,（三）頸側(cè)區(qū) 1、 囊性腫塊

11、 （1）腮裂囊腫:頸側(cè)區(qū)亦為好發(fā)部位 （2）囊性水瘤: 臨床上以兒童多見，尤其以2歲以內(nèi)男性幼兒好發(fā)，本病90%在頸側(cè)部，生長(zhǎng)緩慢，無自覺癥狀。 觸診有波動(dòng)感，但體位試驗(yàn)陰性，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。 穿刺可吸得清亮的淋巴液。,（3）海綿狀血管瘤: 本病屬先天性疾患，臨床上如位置表淺，可使表面皮膚呈蘭色或紫色，如位置深則皮膚顏色正常。 觸診腫塊邊緣不清，既有壓迫性，又有回復(fù)性的特點(diǎn)，仔細(xì)捫診有時(shí)在腫塊內(nèi)可觸及綠豆大小的靜脈石，體位移動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。 穿刺可吸得可凝固的血液。,2 、實(shí)質(zhì)性腫塊 （1）轉(zhuǎn)移癌:頸部出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性、位置較固定的腫塊，按照80%規(guī)律，應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移癌的可能，及時(shí)準(zhǔn)確地尋找原發(fā)灶，對(duì)早期

12、治療，提高病員生存率十分重要。 按80%規(guī)律首先在鎖骨以上區(qū)域?qū)ふ以l(fā)灶。 按淋巴引流的區(qū)域?qū)ふ以l(fā)灶。,頸部淋巴結(jié)分區(qū)： 1991年美國(guó)耳鼻喉 頭頸外科協(xié)會(huì)建議頸部淋巴結(jié)分為6區(qū)，2002年AJCC增加第區(qū),即前上縱隔淋巴結(jié)。,原發(fā)癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律,穿刺抽吸或手術(shù)活檢，根據(jù)病理、腫瘤細(xì)胞類型，結(jié)合轉(zhuǎn)移灶部位，尋找原發(fā)灶。 在原發(fā)灶隱匿的頸部轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)有重點(diǎn)的全身檢查，B超、CT、核磁共振都可有選擇的應(yīng)用。,（2）頸部淋巴結(jié)核和慢性淋巴結(jié)炎： 須除外其他疾病，尤其是轉(zhuǎn)移癌后，方可下此診斷，并要定期檢查，以免誤診。 （3）惡性淋巴瘤: 以青壯年多見，主要表現(xiàn)為多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，逐漸互相

13、融合成團(tuán)，不移動(dòng)。 全身癥狀明顯，如局部疼痛、頭痛、咽吞困難、咀嚼困難、鼻塞、氣短等，很快出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、貧血、盜汗等癥狀。 確診主要靠活組織檢查。血沉、血清堿性磷酸酶檢查，骨髓穿刺有一定的輔助診斷價(jià)值。,（四） 頸后區(qū): 1、 脂肪瘤 （1）臨床上多表現(xiàn)為無痛性，生長(zhǎng)緩慢的圓形腫塊。 （2）觸診表現(xiàn)呈分葉狀，質(zhì)軟、基底大、活動(dòng)度小、界限不清、有假波動(dòng)感。 （3）穿刺偶爾可吸得淡黃色油脂樣物質(zhì)。 2、 纖維瘤 （1）亦為無痛性、生長(zhǎng)緩慢的圓形腫塊。 （2）觸診表面光滑、質(zhì)地較硬、活動(dòng)度大、界清，和周圍組織無粘連。以上僅敘述了頸部各分區(qū)常見腫塊的鑒別診斷要點(diǎn)，尚有許多較罕見的頸部腫塊有待于進(jìn)一步

14、探討。,（五）頸前正中區(qū) 1、甲狀舌管囊腫 （1）本病屬先天性疾病，故多見于110歲兒童，囊腫多在頸正中線舌骨上下部，尤以舌骨上區(qū)為多，一般無自覺癥狀。 （2）腫塊質(zhì)軟，界清，和表面皮膚無粘連，但可隨吞咽活動(dòng)，伸舌試驗(yàn)陽(yáng)性。 （3）穿刺液為黃色，透明微混濁或粘稠。易繼發(fā)感染，感染后內(nèi)容物即為膿性液體。,2 、皮樣、表皮樣囊腫 （1）好發(fā)于兒童或青年，尤以頦下區(qū)多見。腫塊生長(zhǎng)緩慢，無自覺癥狀。 （2）腫塊質(zhì)地中等，界清，和表面皮膚無粘連，觸診呈典型的堅(jiān)韌而有彈性的所謂面團(tuán)樣感覺。 （3）穿刺可抽得乳白色豆渣樣物質(zhì)。 （4）二者臨床上難以鑒別，最后確診靠病理切片;囊腔內(nèi)有皮脂腺汗腺等皮膚附件者，為

15、皮樣囊腫;囊腔中如只有上皮細(xì)胞而無皮膚附件者，則為表皮樣囊腫。,3.甲狀腺疾病的診斷,（一 ）甲狀腺疾病分類 急性 炎癥 亞急性 慢性（橋本?。?甲 毒性甲狀腺腫 狀 腺體腫大 腺 單純性甲狀腺腫 疾 良性腫瘤：甲狀腺腺瘤（包括高功能腺瘤） 病 甲狀腺癌（乳頭狀、濾泡狀、 髓樣癌、未分化） 惡性腫瘤 淋巴瘤 其他（鱗癌、肉瘤、轉(zhuǎn)移癌等）,（二）甲狀腺常見疾病的理學(xué)性狀特點(diǎn) （形狀、邊界、質(zhì)地、壓痛、光滑度、移 動(dòng)度等） 慢性炎癥性疾?。ㄈ鐦虮臼喜。簭浡越Y(jié)節(jié)性腫大，邊界欠清，質(zhì)韌，多無壓痛，表面不光滑，隨吞咽活動(dòng)。 腺體腫大（如甲狀腺腫）：彌漫性腫大，邊界欠清，質(zhì)軟，無壓痛，表面光滑，隨吞咽

16、活動(dòng)。結(jié)節(jié)性腫大則質(zhì)稍硬，表面不光滑。, 良性腫瘤（如甲狀腺腺瘤）：圓形或橢圓形，邊界清楚，質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，無壓痛，表面光滑，隨吞咽活動(dòng)。 惡性腫瘤（如甲狀腺癌）邊界不清，質(zhì)地堅(jiān)硬，無壓痛，表面不光滑，隨吞咽活動(dòng)度差。,如有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮為甲狀腺癌： （1）男性與兒童患者，癌的可能性大。 （2）短期內(nèi)突然增大。但應(yīng)注意甲狀腺囊腺瘤等可并囊內(nèi)出血。 （3）產(chǎn)生壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。 （4）腫瘤硬實(shí)，表面粗糙不平。 （5）腫瘤活動(dòng)受限或固定，不隨吞咽上下移動(dòng)。 （6）頸淋巴結(jié)腫大。某些病例淋巴結(jié)穿刺可抽出草黃色液體。,（三）甲狀腺疾病診斷常用的輔助檢查： 基礎(chǔ)代謝率（ basa

17、l metabolic rate ， BMR）： 蓋氏公式：BMR=（脈率+脈壓）111， 正常為10%。 意義：了解甲狀腺功能。 甲狀腺攝131碘率： 正常：3小時(shí)525%，24小時(shí)2050%，高峰出現(xiàn)在24小時(shí)。 意義：反映甲狀腺的功能狀態(tài)。, T3、 T4，TSH，F(xiàn)T3、FT4、 FTSH， TGA、TMA 意義：顯示血液中甲狀腺激素水平及反映下丘腦垂體甲狀腺軸的反饋關(guān)系。 放射性核素顯像：（常用131I） 根據(jù)甲狀腺圖像上腫塊部位攝131I功能情況，將腫塊分為熱、溫、涼、冷四類。 意義：了解腫塊功能及為判斷腫塊的良、惡性提供參考。,甲狀腺掃描： 99mTc或131I同位素掃描，一般可

18、將甲狀腺結(jié)節(jié)分為四類： 熱結(jié)節(jié)：多見于自主性毒性甲狀腺腫。 溫結(jié)節(jié)：表示攝碘功能與周圍正常甲狀腺 組織大致相同。, 涼結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)攝碘功能低于其鄰近的正常甲狀腺組織。 冷結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)完全沒有吸碘功能。 結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)與病變的良惡性密切相關(guān)，功能越低下，結(jié)節(jié)為惡性的幾率越大。甲狀腺癌的同位素掃描圖像多為冷結(jié)節(jié)和涼結(jié)節(jié)，很少溫結(jié)節(jié)，熱結(jié)節(jié)罕見。,核素掃描分為甲狀腺靜態(tài)顯像、甲狀腺動(dòng)態(tài)顯像、甲狀腺親腫瘤顯像，甲狀腺正電子顯像等。靜態(tài)顯像中99mTcO4-多用于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)功能及良惡性鑒別。甲狀腺動(dòng)態(tài)顯像又稱甲狀腺血流顯像，一般用于對(duì)靜態(tài)顯像的冷結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷。如果冷結(jié)節(jié)局部灌注高于頸動(dòng)脈則甲

19、狀腺癌的可能性大，如果冷結(jié)節(jié)局部無血流灌注或血流灌注減低則以囊性腫塊為代表的良性腫塊可能性大。其特異性、靈敏度、準(zhǔn)確性均在90%以上。,甲狀腺親腫瘤顯像常用顯像劑為99mTc-MIBI，99mTc-（V）-DMSA等。親腫瘤顯像劑能被腫瘤細(xì)胞攝取，常規(guī)甲狀腺動(dòng)態(tài)顯像發(fā)現(xiàn)的冷結(jié)節(jié)在早期顯像或延遲顯像“被填充”，有利于甲狀腺癌的診斷。甲狀腺正電子顯像則更多應(yīng)用于尋找甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移灶,B型超聲檢查 ： 超聲是一種無創(chuàng)檢查，方便、費(fèi)用低、無放射性使其得到廣泛應(yīng)用，目前已經(jīng)作為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選輔助檢查，尤其是高頻超聲。 良性結(jié)節(jié)特征:一般良性結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，包膜完整，內(nèi)部回聲均勻，回聲大多增高，

20、液化時(shí)囊壁光滑，囊腔內(nèi)未見乳頭狀結(jié)節(jié)，鈣化多為團(tuán)塊狀、條形或圓形。,惡性結(jié)節(jié)特征： 1.結(jié)節(jié)內(nèi)多為等回聲和低回聲，特別是以低回聲為主； 2.結(jié)節(jié)病變周圍邊界不清，無完整的暈環(huán)，系惡性腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)所致； 3.結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則；,4.結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶：微鈣化（1100um的強(qiáng)光點(diǎn)）、弧形鈣化（結(jié)節(jié)表面圓環(huán)形或弧形強(qiáng)光帶后伴聲影）。甲狀腺癌性結(jié)節(jié)的微鈣化特異性較高。,彩色多普勒超聲中良性甲狀腺結(jié)節(jié)多無明顯血流信號(hào)或結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)血流信號(hào)，惡性腫瘤內(nèi)彩色血流信號(hào)多集中于病變內(nèi)部，走形雜亂，頻帶增寬。 近年，三維超聲成像及超聲造影技術(shù)引起了廣泛關(guān)注。 實(shí)時(shí)組織彈性成像（real-time tissue elastogr-aph ，RTE)是近年來發(fā)展起來的超聲新技術(shù)，它是通過探測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的彩色成像，為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性