休克與多器官功能障礙綜合癥.ppt

1、休克與MODS,休克的病因與分類,休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制,休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙,休克防治的病理生理基礎(chǔ),概 述,多器官功能障礙和衰竭,shock經(jīng)典癥狀描述 面色蒼白或發(fā)紺、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、脈壓縮小、 尿量減少、神志淡漠 休克綜合征 休克概念 休克是多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與， 以微循環(huán)功能障礙為主要特征，全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的臨床生理病理過程。,第一節(jié) 概 述,對(duì)休克本質(zhì)的認(rèn)識(shí),休克是因任何急重癥打擊而出現(xiàn)機(jī)體真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而深刻的灌注衰竭，組織缺氧和營養(yǎng)底物的供應(yīng)降到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下，并

2、發(fā)生代謝產(chǎn)物的積聚，這是一種急性循環(huán)衰竭、生命器官的低灌注和伴隨代謝障礙的急性、全身性病理過程。,其本質(zhì)是重要臟器微循環(huán)灌注流量急劇減少和細(xì)胞受損。休克引起的各種臨床表現(xiàn)和對(duì)機(jī)體造成的嚴(yán)重危害都是在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。 最終結(jié)果是多器官功能障礙綜合癥（MODS）。 目前多數(shù)學(xué)者提出休克的微循環(huán)分三期： 第一期 循環(huán)應(yīng)急期 第二期 循環(huán)應(yīng)急與細(xì)胞代謝障礙并存 第三期 組織細(xì)胞嚴(yán)重代謝障礙向細(xì)胞損傷死亡轉(zhuǎn)化,第二節(jié) 休克的病因與分類,一休克的病因 （一）失血與失液 1.失血 2.失液 （二）燒傷 與疼痛及低血容量、繼發(fā)性感染有關(guān) （三）創(chuàng)傷 與失血、強(qiáng)烈的疼痛刺激有關(guān) （四）感染 細(xì)菌內(nèi)毒素（脂多糖L

3、PS） （五）過敏 組胺、緩激肽 （六）強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激 血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制 （七）心臟和大血管病變,二休克的分類 （一）按病因分類,按病因分類,失液性休克,燒傷性休克,創(chuàng)傷性休克,感染性休克、敗血癥休克,過敏性休克,心源性休克,神經(jīng)源性休克,失血性休克,（二） 按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類 實(shí)現(xiàn)有效灌流的基礎(chǔ): 需要足夠血量 需要正常血管舒縮功能 需要正常心泵功能,低血容量性休克(失血、失液、燒傷性休克),分布異常性休克（嚴(yán)重感、藥物或農(nóng)藥中毒、過敏及神經(jīng)原性原因）,心源性休克 (心肌收縮力下降 、心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)異常、嚴(yán)重心律紊亂尤其是室性 心律失常),分 類,心外阻塞性休克：是心臟以外原因的血流阻塞

4、導(dǎo)致左室舒張期不能充分充盈，從而使心輸出量下降。（ 急性心包填塞 、縮窄性心包炎、主干內(nèi)肺栓塞、主動(dòng)脈縮窄）,（三）按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類 心輸出量與外周阻力的關(guān)系,二休克的分類,高排低阻型休克 暖休克,低排高阻型休克 冷休克,低排低阻型休克 失代償表現(xiàn),按血流動(dòng)力 學(xué)特點(diǎn)分類,第三節(jié) 休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制,微循環(huán)學(xué)說 休克是以急性微循環(huán)障礙為主的綜合征，有效 循環(huán)血量減少導(dǎo)致交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈 興奮，兒茶酚胺大量釋放，引起血管收縮，重 要生命器官血液灌流不足和細(xì)胞功能紊亂。,微循環(huán)：是指微動(dòng)脈與微靜脈之間微血管的血液循環(huán)， 是循環(huán)系統(tǒng)最基本的結(jié)構(gòu)，是血液和組織間 進(jìn)行物質(zhì)交換的最小功能

5、單位，主要受神經(jīng) 體液的調(diào)節(jié)。 圖 毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)示意圖,毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈收縮,真毛細(xì)血管網(wǎng)血流減少,局部代謝產(chǎn)物及組胺聚集,平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低,毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈舒張,真毛細(xì)血管網(wǎng)血流增加,局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除,平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增高,一、休克期（微循環(huán)缺血缺氧期）,亦稱休克早期、休克代償期。 （一）微循環(huán)的改變 1.毛細(xì)血管前阻力增加 2.真毛細(xì)血管關(guān)閉，真毛細(xì)血管網(wǎng)血流量減少， 血流速度減慢 3.血液通過直捷通路和開放的動(dòng)-靜脈吻合支回流 1.維持血壓，血壓下降不明顯或不下降； 2.體內(nèi)血液重分布-大腦、心臟血液供應(yīng)正常； 3.組織缺血、

6、缺氧。,微循環(huán)改變的代償意義 1.血液重新分布 不同器官的血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)不一： 皮膚、腹腔內(nèi)臟、骨骼肌和腎臟血管收縮明顯，腦動(dòng)脈 和冠狀動(dòng)脈血管無明顯改變保證主要生命器官心、腦 的血液供應(yīng)。 2.“自身輸血” 肌性微靜脈和小靜脈收縮，肝脾儲(chǔ)血庫 收縮回心血量，稱為自身輸血，有利于維持動(dòng)脈血 壓。（第一道防線） 3.“自身輸液” 微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌 對(duì)兒茶酚胺更敏感毛細(xì)血管前阻力大于后阻力毛細(xì) 血管中流體靜壓組織液回流血管回心血量，稱 為自身輸液。（第二道防線） 4.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮 心肌收縮力，外周血 管阻力減輕血壓下降程度。,休克早期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制,致休克的動(dòng)

7、因,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,心率加快心肌收縮力加強(qiáng),脈搏細(xì)速脈壓減少,腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管強(qiáng)烈收縮，腹腔內(nèi)臟缺血,尿量減少肛溫降低,兒茶酚胺分泌,皮膚缺血,臉色蒼白四肢冰冷,汗腺分泌增加,中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級(jí)部位興奮,出汗,煩躁不安,二、休克期（微循環(huán)淤血性缺氧期）,灌多流少，灌大于流。,微循環(huán)改變的機(jī)制 1.酸中毒 缺血、缺氧致酸中毒, 后者導(dǎo)致血管平滑肌 對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低。 2.局部舒血管代謝產(chǎn)物增多 長期缺血、缺氧、酸中毒導(dǎo)致局部擴(kuò)血管物 質(zhì)組胺、腺苷、激肽等產(chǎn)生增加。 3.血液流變學(xué)改變 血液流速明顯降低。 4.內(nèi)毒素等的作用 LPS及其它毒素等可通過激活巨噬細(xì)胞，促 進(jìn)一氧化氮（

8、NO）生成增多等途徑引起血管平滑 肌舒張，導(dǎo)致持續(xù)性低血壓。,微循環(huán)改變的后果 1.“自身輸血”、“自身輸液”停止 2.惡性循環(huán)的形成 (1)組胺、激肽、前列腺素E和心肌抑制因子毛細(xì)血管 通透性血漿外滲血液濃縮 有效循環(huán)血量 進(jìn)一步加重惡性循環(huán)。 (2)血壓下降 心腦血管失去自身調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈和腦 血管灌流不足心腦功能障礙，甚至衰竭。,休克期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制,微循環(huán)淤血,腎淤血,回心血量,淤血血細(xì)胞粘附,心輸出量,腎血流量,動(dòng)脈血壓,腦缺血,神志淡漠昏迷,少尿無尿,皮膚紫紺出現(xiàn)花斑,亦稱休克晚期、休克難治期。 （一）微循環(huán)的改變 DIC期 1.微血管反應(yīng)性顯著下降 2.DIC的發(fā)生 (1)血液濃

9、縮，血液粘度增高，血液處于高凝狀態(tài)。 (2)酸中毒的作用。 (3)感染性休克毒素的作用，創(chuàng)傷性休克組織因子 入血。,三、休克期（微循環(huán)衰竭期）,三、休克期（微循環(huán)衰竭期）,主要臨床表現(xiàn)：1.循環(huán)衰竭 2.毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象 3.重要器官功能障礙或衰竭 休克難治期的機(jī)制 1.與DIC發(fā)生有關(guān)： 微血栓阻塞循環(huán)通道，DIC引起的出血，使回心血量銳減、加重循環(huán)衰竭； 凝血與纖溶產(chǎn)物，與補(bǔ)體結(jié)合，增加血管的通透性，加重微血管舒縮功能紊亂； 器官栓塞梗死，加重器官功能障礙。 2.與全身炎癥反應(yīng)綜合征（SRIS）有關(guān)，導(dǎo)致多器官功能衰竭： 腸道嚴(yán)重缺血、缺氧，屏障、免疫功能降低，內(nèi)毒素與腸道細(xì)菌入血，作用

10、與單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)引起。 炎癥介質(zhì)泛濫入血，以及抗炎介質(zhì)過度表達(dá)，兩者之間失衡；氧自由基、溶酶體酶的損傷作用，導(dǎo)致和加重細(xì)胞、臟器功能障礙。,休克難治期的機(jī)制 內(nèi)毒素引起休克機(jī)制示意圖,PAF LTB4 LTC4 LTE4 PGs,單核巨噬細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,氧自由基,溶酶體酶,PMN,TNF,C3a C5a,內(nèi)毒素,IL-1,總結(jié) 休克發(fā)病機(jī)制示意圖,感染,過敏,失血失液,心肌梗死等,創(chuàng)傷,血管容量,血量,靜脈回心血量,心輸出量血壓,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放,DIC,組織、細(xì)胞功能形態(tài)受損,心,腦,肺,腎,微循環(huán)淤血,毛細(xì)血管前括約肌松弛血細(xì)胞粘附在管壁,微血管痙攣,微循環(huán)灌流

11、量,組織缺氧代謝性酸中毒,凝血活性加強(qiáng),靜脈回流減少,血管容量大量血漿滲出,血壓,缺血性缺氧期,淤血性缺氧期,難治期,第四節(jié) 休克的細(xì)胞損傷與代謝障礙,一細(xì)胞損傷 (一)細(xì)胞膜的變化 (二)線粒體的變化 (三)溶酶體的變化 休克是細(xì)胞損傷最終可導(dǎo)致細(xì)胞死亡。 細(xì)胞死亡有壞死與凋亡兩種形式，休克時(shí)細(xì)胞死 亡的主要形式是壞死。 二代謝障礙 (一)物質(zhì)代謝的變化供氧不足，糖酵解加強(qiáng) (二)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂能量不足，鈉泵失 靈，鈉水潴留；局部酸中毒,第五節(jié) 休克防治的病理生理基礎(chǔ),一病因?qū)W防治 二發(fā)病學(xué)防治 1. 糾正酸中毒 2. 擴(kuò)充血容量 3. 合理應(yīng)用血管活性藥物 4. 防治細(xì)胞損傷 5

12、. 拮抗體液因子 6. 防治器官功能障礙與衰竭 三支持與保護(hù)療法,是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)發(fā)生的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)，SIRS發(fā)病急、進(jìn)展快、重者可累及多個(gè)器官、系統(tǒng)衰竭，稱為多臟器衰竭（MOF），后改稱多器官功能障礙綜合癥（MODS）。事實(shí)上，SIRS、膿毒血癥（sepsis），敗血癥休克和MODS是同一病理過程的不同階段。,一、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,第六節(jié) 多器官功能障礙綜合癥（MODS）,主要病生變化為高代謝狀態(tài)、全身耗氧量增加及多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放。 播散性炎癥細(xì)胞活化 促炎介質(zhì)的泛濫 促炎抗炎介質(zhì)平衡失控,SIRS的病理生理變化與發(fā)病機(jī)

13、制,多器官功能障礙綜合征（） 定義：指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無器官功能障礙的患者同時(shí)或序貫繼發(fā)出現(xiàn)兩個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能障礙。,強(qiáng)調(diào)： 原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時(shí)歸屬于MODS；致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間(24h)，常呈序貫性器官受累；機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)。MODS病死率可高達(dá)60%，四個(gè)以上器官受損幾乎100%死亡。,臨床類型 速發(fā)單相型： 是指原發(fā)急癥發(fā)病24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。此型發(fā)生往往由于原發(fā)急癥甚為嚴(yán)重。 特點(diǎn)：病情發(fā)

14、展快，只有一個(gè)時(shí)相，損傷只有一個(gè)高峰。 遲發(fā)雙相型： 常在創(chuàng)傷、感染、休克等原發(fā)病（第一次打擊）作用一定時(shí)間后，甚至是休克復(fù)蘇后，經(jīng)過一段近似穩(wěn)定的緩解期，又受到致炎因子的第二次打擊所發(fā)生的器官系統(tǒng)功能障礙。 特點(diǎn)：第一次打擊可能較輕，是可以恢復(fù)的，第二次打擊導(dǎo)致明顯器官損害，病情為重，死亡率高。病情發(fā)展呈雙相，病程出現(xiàn)兩個(gè)高峰。,MODS的發(fā)病機(jī)制 全身性炎癥反應(yīng)失控 1.播散性炎癥細(xì)胞活化 2.促炎介質(zhì)的泛濫 3.代償性抗炎反應(yīng)綜合癥 缺血再灌注損傷 當(dāng)心臟驟停、復(fù)蘇、休克發(fā)生時(shí)器官缺血，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善，但血液對(duì)器官產(chǎn)生“再灌注損傷”隨之而來細(xì)胞線粒體內(nèi)呼吸鏈?zhǔn)軗p氧自由基泄漏，中性粒細(xì)胞

15、激活后爆發(fā)，產(chǎn)生大量氧自由基，此外“再灌注”時(shí)將次黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶作用分解為尿酸，在此過程中生成大量氧自由基和毒性氧代謝物，繼而造成細(xì)胞膜或細(xì)胞內(nèi)膜脂質(zhì)過氧化引起細(xì)胞損傷。當(dāng)細(xì)胞蛋白質(zhì)受自由基攻擊表現(xiàn)膜流體性喪失，促酶功能損害繼爾細(xì)胞器或整個(gè)細(xì)胞破壞，引起Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞進(jìn)一步損傷。,MODS診斷要點(diǎn) 完整的MODS診斷依據(jù)應(yīng)是： 存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、延遲復(fù)蘇以及大量壞死組織存留或凝血功制障礙等誘發(fā)MODS的病史或病象； 存在全身炎癥反應(yīng)綜合征，膿毒癥或免疫功能障礙的表現(xiàn)及相應(yīng)的臨床癥狀； 存在兩個(gè)以上系統(tǒng)或器官功能障礙。 注意：如何早期、準(zhǔn)確地判斷是否存在SIRS和器官功能障礙即

16、成為MODS診斷的關(guān)鍵；有一定的間隔時(shí)間(24h)，發(fā)病24h內(nèi)死亡屬復(fù)蘇失??；機(jī)體原有器官功能基本正常,排除要點(diǎn) 1、多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代償晚期，如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘呼衰 。 、不是多個(gè)器官功能障礙的簡單相加。、器官障礙所造成的相鄰系統(tǒng)器官并發(fā)癥，如心衰引起的腎衰，呼衰引起的肺性腦病。 病因 1、休克：長時(shí)間組織灌注不足，毒性因子或體液因子直接損傷 2、感染合并全身炎癥反應(yīng) 膿毒癥 3、嚴(yán)重創(chuàng)傷 4、心跳、呼吸驟停后(心肺腦復(fù)蘇) 5、醫(yī)源性因素大量輸血和輸液某些藥物或診治措施使用不當(dāng) 6、有慢性基礎(chǔ)疾病，再遭受急性損害,MODS診斷標(biāo)準(zhǔn),MODS的細(xì)胞代謝障礙 主要表

17、現(xiàn)為高代謝、組織缺氧與能量代謝障礙。 （1）高代謝（ hypermetabolism ）靜息時(shí)全身氧耗量增高的情況稱為高代謝。 應(yīng)激激素分泌增多：急性危重病時(shí)機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺、胰高血糖素、甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素、生長激素等分泌增多，這是高代謝的主要原因； 炎癥細(xì)胞活化與炎癥介質(zhì)的作用：活化的炎性細(xì)胞呼吸爆發(fā)，耗氧增加； TNF 、IL-1 等引起發(fā)熱，導(dǎo)致代謝率提高。 持續(xù)過長的高代謝，消耗能量和分解蛋白增強(qiáng)；高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn) MODS發(fā)生、發(fā)展。 （2）組織缺氧與能量代謝障礙,2 細(xì)胞凋亡 （1）炎癥細(xì)胞凋亡 在急性炎癥反應(yīng)中，炎癥細(xì)胞存在著適時(shí)和自發(fā)性凋亡（誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡），

18、這樣可以減輕炎癥免疫反應(yīng)，減輕或避免組織損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。但是當(dāng)?shù)蛲鲞^度或不足就可能造成炎癥反應(yīng)失控，導(dǎo)致 MODS。炎癥細(xì)胞凋亡一般可表現(xiàn)為微血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡過度、淋巴細(xì)胞凋亡過度，中性粒細(xì)胞凋亡不足這三方面。 （2）臟器實(shí)質(zhì)細(xì)胞凋亡 大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在 SIRS 過程中，由于細(xì)胞微環(huán)境發(fā)生紊亂，各臟器實(shí)質(zhì)細(xì)胞均可發(fā)生凋亡。在 MODS 時(shí)，最先是肺細(xì)胞凋亡；接著，小腸上皮細(xì)胞和漿細(xì)胞凋亡增加，漿細(xì)胞減少可直接削弱腸道局部的免疫功能，導(dǎo)致腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位；巨噬細(xì)胞因嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染而吞噬能力下降，使凋亡的細(xì)胞得不到及時(shí)吞噬清除而發(fā)生繼發(fā)性壞死，最終破裂引起炎癥擴(kuò)散。,預(yù)防MODS

19、的基本要點(diǎn),1處理各種急癥時(shí)均應(yīng)有整體觀點(diǎn)，盡可能達(dá)到全面的診斷和治療。 診斷不但要明確主要的病變(部位、病損性質(zhì)及程度)，還要了解主病以外其他重要器官的功能有無改變(包括并發(fā)癥、原有的疾病等)。 治療要根據(jù)具體病情的輕重緩急采取措施，首先是搶救病人生命。搶救治療當(dāng)然要有重點(diǎn)，還應(yīng)避免顧此失彼而誘發(fā)MODS(前述的醫(yī)源性誘因)。 訂立處理各種急癥的常規(guī)，使檢查診斷和治療比較周全，具有整體觀點(diǎn)。 。,2重視病人的循環(huán)和呼吸，盡可能及早糾正低血容量、組織低灌流和缺氧。 現(xiàn)場急救和住院治療(含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后)的過程中，都要及時(shí)處理失血、失液、休克、氣道阻塞、換氣功能低下等。強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，因?yàn)榻M織低灌流和缺氧的時(shí)間愈久，組織損害愈重，缺血再灌注綜合征也嚴(yán)重。例如：腎缺血過久可造成ARF；腦缺血過久可造成腦水腫甚至腦壞死。所以要積極支持循環(huán)呼吸，盡快改善各器官的功能。然而實(shí)施救治方法時(shí)，還需注意避免誘發(fā)或加重某些器官的病變。例如：快速的大量輸液