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文檔簡介

1、缺血性腦卒中急性期溶栓治療進(jìn)展,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院 神經(jīng)內(nèi)科,樓 敏,腦卒中是急診!,幕上缺血性卒中急性期估計(jì)喪失的神經(jīng)元,Stroke, 2006;37(1):263,無再灌,及時(shí)再灌,缺血半暗帶,1996年美國的NINDS試驗(yàn)首次證實(shí)3小時(shí)內(nèi)靜脈rtPA 治療急性腦梗死有效,基于NINDS標(biāo)準(zhǔn),我國在2004年批準(zhǔn)了rtPA用于急性腦梗死,2008年,ECASS-3證實(shí)腦卒中發(fā)病后3 -4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓仍有效,不過該試驗(yàn)排除了80歲以上老年人、NIHSS評分大于25、使用口服抗凝藥以及同時(shí)有腦卒中和糖尿病史的患者,故其癥狀性出血的發(fā)生率僅為2.4%,溶栓治療是目前證實(shí)的缺血性腦卒中

2、最積極有效的方法!,溶栓時(shí)間窗太短,“時(shí)間就是大腦” “時(shí)間就是生命”,提高溶栓比例的方法: 1、減少治療延誤時(shí)間:及時(shí)就診、快速診治; 2、延長溶栓治療的時(shí)間窗,增加溶栓病人的比例,rtPA治療,8-10%,2%,歐美國家,中國,在連續(xù)就診的400例6 h內(nèi)的患者中,3 h內(nèi)就診的僅占10,而3-6 h就診者占全部病例的90。,IV rt-PANINDS 試驗(yàn),3h 內(nèi)治療 劑量 0.9 mg/kg (最大:90 mg) 1分鐘內(nèi)10% bolus IV; 剩余的60分鐘內(nèi)用完,NINDS 試驗(yàn)rt-PA 的優(yōu)越性和風(fēng)險(xiǎn),NEJM, 1995;333:1581,NINDS 試驗(yàn)總結(jié),用藥后3

3、月時(shí),和安慰劑組對比,rt-PA組無殘疾或輕度障礙病人數(shù)有12% 的絕對提高,32% 的相對提高 24小時(shí)內(nèi),神經(jīng)癥狀的改善無差異 顱內(nèi)出血的發(fā)生率雖然提高了,但死亡率無差別,溶栓治療的適應(yīng)證,發(fā)病到溶栓時(shí)間 4.5 小時(shí) 年齡 18 歲; 普通CT未顯示顱內(nèi)出血; 沒有排除標(biāo)準(zhǔn) 病人及家屬理解治療的好處和風(fēng)險(xiǎn),簽署知情同意書,rt-PA 副作用,2、顱內(nèi)出血 癥狀性出血6.4% ,對照0.6% 3月時(shí)rt-PA組和對照組的死亡率分別為17% vs. 21%,1、口舌部血管源性水腫 5% 病人會發(fā)生 輕度、短暫性 癥狀發(fā)生在受累半球?qū)?cè) 使用ACEI者或有額葉/島葉缺血者發(fā)生率增加,將每個(gè)病人

4、的分值相加,HAT Score: 一個(gè)簡單的預(yù)測溶栓后出血的評分量表 (Hemorrhage After Thrombolysis),IV rt-PA 臨床應(yīng)用的問題,腔梗的病人? 癥狀輕的患者? 80歲以上老年人? 在用抗血小板藥? 睡眠中起病者? 房顫者?,Efficacy of IV rt-PA by stroke subtype,3月時(shí)BI正常比例,腔梗者效果更好!,癥狀較輕的患者未接受溶栓,神經(jīng)功能惡化!,10%由于癥狀輕而未溶栓者早期神經(jīng)功能惡化,20%結(jié)局差 因?yàn)榇髣用}閉塞,對仔細(xì)選擇的老年人,rtPA治療并不增加癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn),0-90分鐘內(nèi)溶栓治療者療效優(yōu)于90分鐘以后溶栓者

5、,OR 1 indicates greater odds that rt-PA treated patients will have a favorable outcome at 3 months compared to the placebo treated patients,抗血小板治療并非是溶栓禁忌,睡眠中起病者溶栓可能是安全的,IV rt-PA 后的成功再通,血栓周邊殘余血流增加再通率,代謝綜合征患者溶栓效果不佳,動脈內(nèi)rt-PA溶栓,適用于:前循環(huán)缺血6小時(shí)內(nèi) 后循環(huán)缺血12-24小時(shí)內(nèi) 對于靜脈內(nèi)溶栓禁忌者有用 靜脈聯(lián)合動脈內(nèi)溶栓治療的臨床試驗(yàn): 靜脈內(nèi)rt-PA 約 0.6 mg

6、/kg(最大: 60 mg ),然后血管造影 如果: 1)未見血栓,則不用動脈內(nèi)溶栓 2)仍見到血栓,則動脈內(nèi)rt-PA溶栓(最大量22 mg ),動脈內(nèi)rt-PA溶栓,ICA及MCA閉塞,機(jī)械取栓,可以和動脈內(nèi)溶栓聯(lián)合應(yīng)用 在靜脈溶栓禁忌(如手術(shù)后卒中、正在服用抗凝藥以及懷孕婦女)特別有用 治療效果很好:164例病人中使用MERCI裝置取拴后,再通率為57.8%,術(shù)周并發(fā)癥僅6.9%.,如何擴(kuò)大溶栓的治療時(shí)間窗?,對于整體而言,時(shí)間窗可能有個(gè)大致的時(shí)間范圍,但是對于患者個(gè)體而言,對治療決策有幫助的是患者自身的“生理時(shí)間窗”。,紅色:核心區(qū);綠色:半暗區(qū),經(jīng)典的PWIDWI不匹配區(qū),同樣的血管

7、閉塞患者,可以有不同的預(yù)后: 年輕、有良好側(cè)枝循環(huán)、早期栓子自發(fā)再通的患者,其耐受缺血的能力可能更持久; 而高齡、側(cè)枝循環(huán)差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心區(qū)。,DW1 異常: 類似于核心區(qū) Perfusion 異常: 低灌注區(qū) Diffusion/Perfusion Mismatch=Penumbra,決定溶栓前,了解了4個(gè)問題: 1)確定不可逆損傷的梗死核心區(qū)的大小 2)是否存在低灌注的半暗帶區(qū)域及其大小 3)是否存在血管內(nèi)血栓 4)是否存在顱內(nèi)出血,DWI/ PWI,MRA,SWI,理想的條件,Thrombolysis trials with penumbral assessment

8、Alteplase,the Diffusion-weighted imaging Evaluation For Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) study,Methods: 74 patients presenting with ischemic stroke and did MRI or MRA within 36 h of stroke onset and repeated the imaging protocol within 24 h. Further imaging was done at 3 months when clinical

9、outcomes were recorded.,Hypothesis: prespecified MR profiles could be used to identify patients who have a robust clinical response to reperfusion when treated with alteplase 36 h after stroke onset.,The key findings: 存在不匹配區(qū)者早期再灌注后功能恢復(fù)良好(p005), 而不存在不匹配區(qū)者即使再灌注臨床功能恢復(fù)不好。,the Echoplanar Imaging Thrombol

10、ytic Evaluation Trial (EPITHET),Methods: 100 patients with acute hemispheric ischemic stroke were assigned to receive alteplase or placebo within 3 to 6 h of onset. MRI was used to determine the effect of intravenous alteplase on lesion growth, reperfusion.,Findings: in patients with mismatch, there

11、 was evidence of attenuation of infarct volumes with alteplase (p=0240054 depending on measurement of infarct growth), and a significant (p=001) increase in the secondary outcome measure of reperfusion on PWI.,存在 PWIDWI不匹配區(qū),患者,男,72歲,失語伴右側(cè)肢體活動障礙3.5小時(shí),既往高血壓、高脂血癥;查體:右側(cè)上下肢肌力均0級、完全性失語;NIHSS 15分 發(fā)病 4h50后r

12、tPA溶栓,治療后1h右下肢肌力3級。 10天后出院時(shí):能理解,但只能發(fā)“啊”音,右側(cè)上肢肌力1級、下肢肌力4級,NIHSS 7分,DWI,PWI,MRA,溶栓前,溶栓后4小時(shí),MTT,CBF,CBV,溶栓前,溶栓后4h,CBV,MTT,CBF,溶栓前,溶后4h,無癥狀性出血,血管內(nèi)血栓,磁敏感成像技術(shù)(S W I),患者,女,75歲,神志模糊、失語3小時(shí),有房顫病史,當(dāng)時(shí) NIHSS 9分;發(fā)病后 5h 予rtPA溶栓,溶栓后1h,神志轉(zhuǎn)清,能自發(fā)言語,NIHSS 1分;溶栓后24h ,NIHSS 0分,臨床-DWI不匹配: 臨床神經(jīng)功能評分嚴(yán)重,而DWI病灶范圍小,提示溶栓效果好,存在其他

13、的不匹配指標(biāo)指導(dǎo)溶栓,前,后,溶栓前,溶后4h,存在其他指標(biāo)指導(dǎo)溶栓,可逆性急性已再灌的彌散病灶 (Reversible acute diffusion lesion already reperfused RADAR): 即早期DWI高信號但PWI正常的病灶,提示組織有自發(fā)的早期再灌注,損傷可能可逆 。,患者,女,75歲,左側(cè)肢體活動障礙3小時(shí),左側(cè)肢體肌力2級,NIHSS 8分 發(fā)病后4h予rtPA溶栓,溶栓后1h,左側(cè)肢體肌力4級 出院時(shí)左側(cè)肢體肌力5級,但握力略差。,溶栓前,溶后4h,對缺血半暗帶、缺血核心區(qū)予以可靠的、統(tǒng)一的預(yù)測,未來研究方向,明確多模式MRI指導(dǎo)下對癥狀發(fā)作4.5-9

14、小時(shí)患者行 溶栓治療的安全性和有效性,利用MRI在治療前評價(jià)溶栓治療發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),NIHSS評分大于4分,并且MRI DWI/PWI不匹配區(qū)大于20%; MRA提示大血管的明顯狹窄或閉塞;SWI上未見出血。,即刻行多模式MRI掃描+NIHSS評分,發(fā)病時(shí)間為48.5小時(shí)(n=30),發(fā)病時(shí)間為04小時(shí)(n=50),即刻行多模式MRI掃描+NIHSS評分,NIHSS評分大于4分, SWI上未見出血,rtPA 0.9mg/kg溶栓治療,治療后3-6h行多模式MRI+NIHSS評分,治療后3-5天行多模式MRI+NIHSS/ mRS評分,治療后90天行多模式MRI+ mRS/BI評分,技術(shù)路線,發(fā)病在0-8.5小時(shí)內(nèi),其余符合指南規(guī)定的溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者,記錄腦卒中時(shí)間 或最后正常時(shí)間, 6小時(shí),血常規(guī) 血型 凝血譜 急診生化 血糖 心電圖,電話卒中小組,完整的病史,NIHSS評分,決定是否可溶栓,決定卒中部位,高度懷疑出血或MRI禁忌,否,是,T1+DWI+PWI+SWAN+FLAIR+MRA,CT或+CTA,無禁忌癥 SBP 185 DBP110,無禁忌癥 SBP 185 DBP 110,有禁忌癥,控制血壓方案,血壓仍 185/110,

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