2018年—2020年醫(yī)院感染管理工作三年規(guī)劃

1、2018年-2020年醫(yī)院感染管理工作三年規(guī)劃 為進一步提升我院醫(yī)院感染管理水平，預防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)院感染管理辦法等法律法規(guī)，并結合我院醫(yī)院感染管理工作實際，特制訂20182020年醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃，共性項目如下：一、醫(yī)院感染控制目標：1、醫(yī)院感染率小于10%，漏報率小于20%。2、I類無菌手術切口感染率小于0.5%，I類無菌手術切口甲級愈合率97%，手術預防用藥率 30%。 3、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率逐步提高。4、滅菌產品合格率100%。5、污水處理合格率100%。6、醫(yī)療垃圾分類管理符合要求。7、傳染病疫情報告及時，無漏報、遲報

2、、錯報。二、每年加強各級各類人員感控培訓工作。包括：新上崗員工；工勤人員；實習人員；重點科室的醫(yī)務人員培訓，如手術室、血液凈化中心、產房、檢驗科、病理科、內鏡中心、消毒供應中心、口腔科、急診、ICU等；全院醫(yī)務人員全年進行不少于2次醫(yī)院感染知識的培訓及考核。三、不斷優(yōu)化醫(yī)院感染管理隊伍結構，提升醫(yī)院感染管理人員專業(yè)隊伍能力。醫(yī)院感染管理專業(yè)人員需積極參加法律法規(guī)、制度規(guī)范標準、專業(yè)知識和技能崗位培訓。專職工作人員必須參加崗前培訓、考核并持證上崗?？剖颐恐芙M織一次院感專業(yè)知識學習。四、加強重點部門的醫(yī)院感染管理，按照國家相關法律、法規(guī)制定重點科室的預防，控制醫(yī)院感染制度，并認真落實、督導。五、嚴

3、格加強醫(yī)療廢物和其他固體廢物管理。醫(yī)療廢物、生活垃圾嚴格實行分類管理，醫(yī)療廢物嚴格按醫(yī)療廢物分類管理條例進行分類。醫(yī)療廢物從產生、分類、院內轉運、暫存、交接、處置等全過程有記錄可查，可追溯，防止因醫(yī)療廢物混入其他廢物或生活垃圾導致疾病傳播和環(huán)境污染事件，嚴防未被污染的輸液瓶（袋）流向社會被非法加工利用，嚴防醫(yī)療機構內工勤人員等各類人員發(fā)生涉嫌污染環(huán)境的違法犯罪行為。六、加強醫(yī)院感染的監(jiān)測、督查力度。七、加強傳染病疫情管理，減少漏報、錯報、遲報現(xiàn)象。八、每季度至少召開一次臨床感染管理小組會議，每半年至少召開一次醫(yī)院感染委員會會議，且根據(jù)需要隨時召開相關會議，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見并督促

4、持續(xù)改進，通報上級文件精神，討論并制定工作計劃，不斷提升醫(yī)院感染管理工作。2018年醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃：1、根據(jù)“2018年長江經濟帶醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理與生活垃圾分類管理”的相關要求，醫(yī)院感染管理科開展“醫(yī)療廢物管理專項整治小組”宣傳月活動，活動內容：（1）對全院醫(yī)務人員、行政人員及愛瑪客工作人員進行醫(yī)療廢棄物專項培訓、考核。（2）每周三對全院各科室“醫(yī)療廢物管理”工作進行督查并針對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。（3）專項整治小組每周對全院醫(yī)療廢物管理工作進行監(jiān)督檢查及考核，全面、詳細地排查醫(yī)療廢物產生情況，對發(fā)現(xiàn)的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)形成問題臺賬并提出整改方案，以問題為導向進行“銷賬式”整改，堅持邊查邊

5、改，立行立改，限期整改。2、加強對重點科室、環(huán)節(jié)的改進工作：（1）按照醫(yī)療廢物管理條例要求，對醫(yī)療廢物暫存點進行自查，對布局改造提出合理建議并督促整改。（2）按照血液凈化標準操作規(guī)程的要求，完善各項規(guī)章制度，明確工作人員的崗位職責，有專人負責信息錄入、報告工作，使醫(yī)院血透管理工作更加規(guī)范化、制度化。按要求定期進行透析用水化學污染物的檢測、透析用水軟水硬度及游離氯的檢測及內毒素的定量檢測。（3）加強多重耐藥菌監(jiān)測，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染，組織多重耐藥菌暴發(fā)應急演練，建立感染性疾病科、感染管理科和微生物檢驗室等多科聯(lián)合的工作機制或緊密型 MDT，進一步提高多重耐藥、細菌真菌感染（社區(qū)獲得性感染和醫(yī)

6、院感染）的診斷、治療和防控水平。（4）對兒童保健門診的改建工作提出指導性建議，使改建符合醫(yī)院感染預防與控制相關要求。（5）根據(jù)醫(yī)療機構門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范（2018年），加強醫(yī)院門急診醫(yī)院感染管理。(6) 按照軟式內鏡清洗消毒技術規(guī)范（2016年）要求，加強內鏡清洗消毒，規(guī)范內鏡管理流程，保證內鏡處理全過程有記錄可查，可追溯。3、組織全院醫(yī)務人員開展“醫(yī)院感染管理知識競賽活動”。2019年醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃：1、繼續(xù)加強醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作，加大醫(yī)療廢物管理培訓工作，嚴格執(zhí)行獎罰制度，提高全員職工醫(yī)療廢物、生活垃圾規(guī)范分類管理意識。2、積極參加與抗菌藥物臨床應用的管理工作，加強細菌耐藥監(jiān)測

7、。每季度及時向臨床科室通報1次全院的細菌耐藥情況。該工作由醫(yī)院醫(yī)院感染管理科、藥劑科、感染科、檢驗科共同參與完成。由醫(yī)院感染管理科負責將細菌耐藥分析結果向全院醫(yī)務人員通報。3、按照重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范（2016年），對我院ICU進行管理，使導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染及呼吸機相關肺炎等專項發(fā)生率進一步降低。進一步加強多重耐藥菌監(jiān)測，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染。4、進一步完善“杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)”，將醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，與電子病歷、臨床實驗信息管理、抗菌藥物臨床應用管理等信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。通過信息化手段使醫(yī)院感染管理融入醫(yī)院各專業(yè)、診療護理各環(huán)節(jié)，逐步實

8、現(xiàn)醫(yī)院感染病例、手術部位感染、ICU 監(jiān)測患者感染、高危新生兒感染、針刺傷和職業(yè)暴露、醫(yī)院感染暴發(fā)以及抗菌藥物、環(huán)境衛(wèi)生學等實時監(jiān)測、預警，將醫(yī)院感染管理從結果監(jiān)控和回顧性調查，轉變?yōu)檫^程監(jiān)控和實時監(jiān)測，及時指導臨床采取有效干預措施，控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全；同時實現(xiàn)醫(yī)院感染數(shù)據(jù)采集、綜合分析、質量評價以及漏報誤報監(jiān)督信息化，提高工作效率和質量，更有針對性地深入臨床一線，消除醫(yī)院感染高危因素，指導醫(yī)護人員有效預防醫(yī)院感染。5、醫(yī)院感染科為加強醫(yī)院感染管理控制工作，加大醫(yī)院感染監(jiān)督檢查力度，落實醫(yī)務人員全員參與的意識和職責，根據(jù)醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范（2018年）要求，制定醫(yī)院感染管理工作

9、量化考核評分細則，按照制定的細則標準進行檢查扣分，并對責任人進行罰款。2020年醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃：1、繼續(xù)加強醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行環(huán)境保護法、固體廢物污染環(huán)境防治法、醫(yī)療廢物管理條例等法律法規(guī)規(guī)定，以“全過程、規(guī)范化、無漏洞、無盲區(qū)”管理為原則，細化完善醫(yī)療廢物管理各項制度、崗位職責、操作流程。2、建設醫(yī)院感染聯(lián)防聯(lián)控機制，建立多學科專家或骨干組成的預防與控制醫(yī)院感染專業(yè)技術團隊、多部門負責人組成的預防與控制醫(yī)院感染協(xié)調組織，并在醫(yī)院感染管理委員會統(tǒng)一領導下開展工作，通過建立多學科專業(yè)技術團隊、預防與控制醫(yī)院感染協(xié)調組織，進一步明確職責分工、落實工作責任，密切學科、部門間溝通協(xié)作，逐步建立醫(yī)療機構內部醫(yī)院感染管理的多學科、多部門合作機