損傷病人的護理

1、損傷病人的護理,損傷是致傷因子作用于機體，引起組織破壞和功能障礙,按致傷因子的不同,機械性損傷,物理性損傷,化學(xué)性損傷,生物性損傷,平時多見的是機械性因子作用所致的損傷，又稱創(chuàng)傷,病因及發(fā)病機制,創(chuàng)傷的類型,按致傷原因分類,銳器,刺傷、切割傷、穿透傷等,鈍性暴力,挫傷、擠壓傷等,切線動力,擦傷、裂傷、撕裂傷等,槍彈,火器傷等,利于評估傷后的病理變化,按受損部位及組織器官分類,顱腦損傷,胸部損傷,腹部損傷,盆腔損傷,肢體損傷,利于判斷重要臟器的損害和功能紊亂,按皮膚完整性分類,閉合性損傷：皮膚、粘膜保持完整者,開放性損傷：皮膚、粘膜有破損者,利于了解創(chuàng)傷部位有無污染,按病情輕重分類,輕度：組織創(chuàng)

2、傷小，全身反應(yīng)輕，可自行修復(fù),中度：組織創(chuàng)傷較大，全身反應(yīng)明顯，多需治療,重度：組織創(chuàng)傷重，有嚴重并發(fā)癥，處理不及時有生命危險,利于區(qū)分組織器官的破壞程度及對全身的影響大小,病理生理,創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng),細胞增生,組織修復(fù)反應(yīng),局部反應(yīng),全身反應(yīng),有利于創(chuàng)傷組織修復(fù),有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,纖維蛋白填充,細胞增生,組織塑形,傷口愈合類型,一期愈合：又稱原發(fā)愈合，是指傷口組織修復(fù)以原來的細胞為主，僅含少量纖維組織，創(chuàng)緣對合良好，縫合后順利愈合,二期愈合：又稱瘢痕愈合，組織修復(fù)以纖維組織為主，創(chuàng)口較大，創(chuàng)緣不齊，主要通過肉芽組織增生和傷口收縮達到愈合,健康史,致傷原因,開放性創(chuàng)傷,閉合性創(chuàng)傷,開放性創(chuàng)傷

3、,擦傷,撕裂傷,刺傷,切割傷,砍傷,火器傷,閉合性創(chuàng)傷,挫傷:最常見的軟組織創(chuàng)傷,擠壓傷,扭傷,關(guān)節(jié)脫位、半脫位,骨折,爆震傷（沖擊傷）,肢體或軀干肌肉豐富部位較長時間受擠壓，嚴重時肌肉組織廣泛缺血、壞死、變性，可導(dǎo)致休克及急性腎衰竭，臨床稱為擠壓綜合征,身心狀況,局部表現(xiàn),創(chuàng)傷后細胞失活、出血、凝血,炎癥介質(zhì)釋放,局部充血滲出,疼痛腫脹,功能障礙,傷口或創(chuàng)面,清潔傷口：通常指“無菌手術(shù)”的切口，也包括經(jīng)清創(chuàng)術(shù)處理的無明顯污染的創(chuàng)傷傷口,沾染傷口：指沾有細菌，但尚未發(fā)展成感染的傷口,感染傷口：傷口有膿液、滲出液及壞死組織等,全身表現(xiàn),創(chuàng)傷后機體的全身反應(yīng)主要表現(xiàn)在體溫、脈搏、呼吸、血壓和尿量、

4、飲食、睡眠等內(nèi)分泌和代謝的變化,體溫升高,脈搏、血壓、呼吸的改變：心率、脈搏加快；舒張壓升高、收縮壓正?；蛏?，脈壓差減??；呼吸可加快,其他：口渴、尿少、尿比重增高；食欲不振、飽脹；失眠；焦慮不安、昏迷等,并發(fā)癥：感染、創(chuàng)傷性休克、多系統(tǒng)器官衰竭,輔助檢查,化驗檢查,血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、血氣分析,影象學(xué) 檢查,X線、CT、MRI等,試驗穿刺,胸腔穿刺腹腔穿刺,內(nèi)鏡檢查,疼痛 與局部受傷及創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)有關(guān) 組織完整性受損 與組織器官受損傷、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān) 體液不足 與組織出血、體液丟失有關(guān) 軀體移動障礙 與肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān) 有感染的危險 與傷口沾染、異物存留、機體免疫力

5、低下有關(guān) 體溫過高 與創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)、腦損傷、并發(fā)感染有關(guān) 組織灌注量改變 與傷后失血、失液，神經(jīng)系統(tǒng)受強烈刺激導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少有關(guān) 恐懼 與精神受強烈刺激、機體創(chuàng)傷有關(guān),護理診斷,護理措施,處理原則是搶救生命，修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能,必須優(yōu)先搶救的急癥有：心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出等,急救,軟組織閉合性創(chuàng)傷的護理,觀察病情,局部制動,配合局部治療：小范圍軟組織挫傷，早期先冷敷，24小時后可予熱敷,促進功能恢復(fù),開放性傷口的處理,清潔傷口：消毒后直接縫合，達到一期愈合,沾染傷口：盡早行清創(chuàng)術(shù)，后立即縫合或延期縫合，爭取一期愈合,感染傷口：經(jīng)引流、換藥和

6、肉芽組織形成，達到二期愈合,蛇咬傷,毒蛇,神經(jīng)毒:金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇,血液毒：竹葉青、五步蛇,混合毒：蝮蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇,有毒蛇和無毒蛇的區(qū)別,毒蛇,頭部多呈三角形，色彩斑紋鮮明；被咬傷處皮膚可留下一對大而深的牙痕，有時有3個或4個牙痕,無毒蛇,頭部呈橢圓形，色彩斑紋一般不鮮明，無毒牙；牙痕小，呈鋸齒狀,身心狀況,局部創(chuàng)面：牙痕、疼痛、腫脹等,全身反應(yīng)：全身中毒癥狀,不同蛇毒的中毒癥狀,神經(jīng)毒：又稱“風(fēng)毒”，主要引起呼吸麻痹和肌肉癱瘓。局部癥狀較輕，全身癥狀出現(xiàn)相對較遲,血液毒：又稱“火毒”，有強烈的溶組織、溶血或抗凝作用，可引起心衰。引起的癥狀出現(xiàn)較快且嚴重,混合毒：又稱“風(fēng)火毒” ，

7、局部癥狀明顯，全身癥狀發(fā)展也較快,急救措施,穩(wěn)定情緒，傷肢休息,綁扎傷肢，減少蛇毒吸收,排出傷口內(nèi)毒液,局部降溫,燒傷,燒傷是由熱力(火焰、熱水、蒸汽及高溫金屬）、電流、放射線以及某些化學(xué)物質(zhì)作用于人體所引起的局部或全身損害,通常燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷,病理生理變化,病理改變的決定因素,熱源溫度,受熱時間,病人機體條件,燒傷分期,急性體液滲出期：休克期，傷后數(shù)分鐘開始，至23小時最快，8小時達高峰，1236小時減緩，48小時后趨于穩(wěn)定并開始回吸收,感染期,修復(fù)期,身心狀況,燒傷 嚴重 程度,燒傷面積,燒傷深度,燒傷面積的估計,中國新九分法,手掌法,

8、注意： 0 燒傷不計算面積,中國新九分法,口訣：3、3、3，5、6、7，13、13，會陰1，5、7、13、21,手掌法,傷員本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%,燒傷深度的判斷,三度四分法,0 燒傷, 0燒傷, 0燒傷, 0燒傷,燒傷嚴重程度的分類,輕度燒傷,中度燒傷,重度燒傷,特重度燒傷,吸入性損傷,輕度燒傷部位在咽喉以上,中度燒傷部位在支氣管以上,重度燒傷部位在細支氣管,皮膚完整性受損 與創(chuàng)面燒傷，失去皮膚屏障功能有關(guān) 體液不足 與大量體液滲出、血容量減少有關(guān) 疼痛 與創(chuàng)面燒傷、痛覺敏感及局部炎癥反應(yīng)有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量） 與機體處于高

9、分解狀態(tài)，攝入量不足有關(guān) 自我形象紊亂 與創(chuàng)面燒傷，外表形象及肢體功能改變有關(guān) 軀體移動障礙 與肢體燒傷、功能改變有關(guān) 恐懼 與精神受燒傷場面刺激，特殊部位燒傷，或預(yù)見到的畸形、功能障礙有關(guān) 有感染的危險 與皮膚屏障功能喪失、機體免役功能低下及炎癥介質(zhì)釋放有關(guān),護理診斷,護理措施,現(xiàn)場急救,迅速脫離熱源,搶救生命,預(yù)防休克,保護創(chuàng)面和保溫,盡快轉(zhuǎn)送,補液治療,對于燒傷后的患者，監(jiān)測每小時尿量仍是評估燒傷休克是否糾正的重要指征之一，一般嬰兒應(yīng)維持在10毫升，小兒20毫升，成人30毫升以上；老年人或有心血管疾病、吸入性燒傷或合并顱腦傷的傷員，每小時尿量應(yīng)維持在20毫升左右；血紅蛋白尿患者，每小時尿

10、量應(yīng)維持在50毫升。,張先生,24歲,體重80kg.因被火焰燒傷2小時急診入院。體格檢查：脈搏114次/分，血壓106/86mmHg，神志清楚，煩躁，痛苦表情。面部、雙上臂、前胸、腹部、雙小腿布滿大小不等的水泡，右股（大腿）有散在大小不等的水泡，范圍共約3個手掌面積，局部劇痛，水泡破損處的基底部潮濕均勻發(fā)紅，水腫明顯。頸部輕度紅腫，未起水泡，表面干燥。雙手及前臂呈焦黃色皮革樣，感覺消失。問： 1.燒傷深度及面積是多少？ 2.休克期第一個24小時的補液總量，晶體液、膠體液及水分各為多少，液體如何分配？,病例,度燒傷面積為3%,淺度燒傷面積為39%,度燒傷面積為11%,度燒傷總面積為50%,燒傷創(chuàng)面處理,創(chuàng)面初期處理：又稱燒傷清創(chuàng)術(shù),有休克病人暫不清創(chuàng)，先糾正休克再清創(chuàng),創(chuàng)面包扎或暴露,包扎療法,適應(yīng)癥：肢體的淺度燒傷、軀干的小面積燒傷,方法和注意事項：內(nèi)層藥液紗布一層，外層23cm厚敷料，由遠而近包扎，露出肢端、均勻加壓，經(jīng)常檢查，及時處理,暴露療法,適應(yīng)癥：大面積、頭面部、會陰部及度創(chuàng)面保痂,方法和注意事項：將病人置于干凈、空氣消毒的病房（室溫2832，濕度70%左右），所用物品均需消毒，外涂藥物，及時清除分泌物，創(chuàng)面不受壓或減少受壓，定時翻身，注意觀察創(chuàng)面、體溫、WBC,去痂和植皮,感染創(chuàng)面的處理,一般選用濕敷、半暴露