淺談呼吸機SIMV模式PPT幻燈片.ppt

1、淺談呼吸機SIMV模式,岳陽市二人民醫(yī)院,1,呼吸機治療目的,生理學目標 1、維持適當?shù)耐夂徒粨Q 2、改善肺順應性 3、減輕呼吸肌負荷,臨床治療學目標 1、糾正低氧血癥 2、緩解呼吸窘迫 3、預防或治療肺不張 4、改善呼吸肌疲勞 5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應用 6、維持胸壁的穩(wěn)定性,2,機械通氣的四個時相,調節(jié)呼吸機，其實就是調節(jié)這四個方面的參數(shù),3,觸發(fā),觸發(fā)：呼吸機獲取指令并啟動送氣。 觸發(fā)=吸氣閥打開=呼吸機開始送氣=患者開始吸氣=呼吸機記錄一次“呼吸”,P,T,0,4,四種通氣方式,不同的模式實際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸按照不同規(guī)則的組合,5,CMV,IPPV,SIMV,MM

2、V,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,Modes, Breath Type and Ventilator Settings,6,萬能模式SIMV,=simultaneous intermittent mandatory ventilation同步間歇指令通氣=synchronizcd intermittent mandatory ventilation同步間歇性強制換氣,7,SIMV概述,SIMV，全稱是Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，同步間歇指令

3、通氣， 并非獨立模式，指令通氣（A/C）與自主呼吸（S）混合模式 A/C-IMV-“觸發(fā)時間窗”-SIMV SIMV模式間歇地給予指令通氣，以保證病人有一個最低的通氣支持。 指令通氣能與病人自主呼吸同步，在兩次指令通氣的間歇期，允許病人”自由呼吸“。,8,SIMV實現(xiàn)規(guī)則,觸發(fā)窗（trigger window）：SIMV最具特色的設計 S 觸發(fā)窗是SIMV與IMV最大區(qū)別，最大特色點，減少兩種模式并存人機協(xié)調 I 間歇期 允許自由呼吸，現(xiàn)在多加PSV組合 M 強制通氣 最低通氣支持 人機協(xié)調性差（自主呼吸強） 不同的呼吸機上SIMV的觸發(fā)窗設置也有所不同。 目前絕大多數(shù)呼吸機上都由 VSIMV

4、+PSV組合。 觸發(fā)窗（trigger window）：SIMV最具特色的設計,9,呼吸機的參數(shù),時間參數(shù) 容量參數(shù) 壓力參數(shù),10,SIMV+PSV,Set PS level,PS Breath,Flow-cycled,Time (sec),11,時間參數(shù),呼吸頻率 ( f ) 吸呼比 (I/E） 吸氣時間 Ti ( s) 、呼氣時間 Te( s) 屏氣時間 TP( s) 是吸氣時間的一部份，一般不超過呼吸周期的20%。,12,容量參數(shù),分鐘通氣量 (Minute Volume，MV ) ？ 潮氣量 (Tidal Volume，VT)，VTI，VTE 吸氣流量 (F，l/s)，是一個動態(tài)物理

5、參數(shù)，峰值流速Fpeak :影響吸呼比 嘆氣/深吸氣 (Sign，1.5或2倍的VT /100次) 流量觸發(fā)靈敏度 (Trigger ，L/min),13,呼吸機參數(shù)設置,潮氣量（VT）：12ml/kg， ARDS時 68ml/ideal kg 呼吸頻率（RR）：1218次/分 每分通氣量呼吸頻率潮氣量 正常成人約為69L,14,壓力參數(shù),吸氣壓力水平 (Pi) 吸氣末正壓（Pplateau ) 呼氣末正壓 (PEEP) 平均氣道壓( Pmean ) 、氣道峰壓( Ppeak ) 壓力觸發(fā)靈敏度 (PT) PS支持壓力:通過病人自主呼吸頻率和病人所需潮氣量來設定,維持在1525次min、612

6、ml/kg,15,呼吸機參數(shù)設置,呼氣末正壓（PEEP） 目的： 增加肺容積 提高平均氣道壓力 改善氧合 原則：應選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平。,16,呼吸機參數(shù)設置,觸發(fā)靈敏度 流量觸發(fā)靈敏度 ：-1 to -3 L/min，流量觸發(fā)時，呼吸機響應時間100ms。 壓力觸發(fā)靈敏度： -1 to -2 cmH2O，壓力觸發(fā)時，呼吸機響應病人觸發(fā)時間要長于流量觸發(fā)，很難低于110-120ms，故一般認為其呼吸功耗大于流量觸發(fā)。 觸發(fā)靈敏度的設置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。,17,呼吸機參數(shù)設置,吸入氣氧濃度（FiO2）：能維持理想PaO2的最低FiO2 常壓下，

7、吸入FiO2小于0.4或吸入氣氧分壓小于280mmHg是安全的。 FiO2在0.5-0.6時，可能引起氧中毒。 FiO2大于0.6時，肯定有氧毒性，治療時間不宜超過48小時。 純氧的吸入時間一般不應超過24小時。,18,呼吸機參數(shù)設置,波形 常見波形有四種:方波、減速波、加速波和正弦波 目前臨床應用最多的是減速波： 減速波的優(yōu)點： 降低氣道峰壓、氣道阻力 改善肺順應性、改善氣體分布 不會降低心輸出量和產(chǎn)生其它血流動力改變,19,舉例,VSIMV+PSV模式，潮氣量設為450ml，吸氣時間1s，吸呼比1:2，呼吸頻率（此處即指SIMV頻率）10次/分，PS設為12cm H2O。以理想狀態(tài)忽略觸發(fā)

8、窗造成的時間延遲，那么呼吸機每6秒鐘給患者一次潮氣量為450ml的強制通氣（與患 者的自主吸氣努力同步），整個周期時間為3秒鐘（根據(jù)吸氣時間和吸呼比可得），完成一次強制通氣后，到下一次強制通氣到來前，還剩余3秒鐘時間，那么在這 段時間內患者有自主吸氣觸發(fā)呼吸機，得到的就是12cm H2O的壓力支持通氣。,20,SIMV模式的優(yōu)點，萬能？,1.自主呼吸和指令結合，保證有效通氣 2.保留自主呼吸，減少人機抵抗，減少鎮(zhèn)靜劑肌松劑使用降低平均氣道壓 3.根據(jù)病人自主TV,f,MV，調節(jié)參數(shù)利于呼吸機鍛煉，預防呼吸機萎縮。 4.PaCO2過高或過低時，病人通過自主呼吸調整，減少發(fā)生通氣不足和過度機會。,

9、21,誤區(qū)之一：SIMV模式下人機協(xié)調性好,某些研究結果提示，如果將SIMV的強制通氣頻率降低到提供大約50%的分鐘通氣量時（請注意這 個界限，我們實際臨床應用中常常就是這么做的），患者實際的呼吸功消耗與完全沒有這些支持時是一樣的。 作為一個正常人的呼吸中樞，在外界因素沒有劇烈變化的時候，它所習慣的工作方式是規(guī)則而有節(jié)奏的，然 而這種規(guī)則在SIMV模式下被完全打破了。 還有很多原因會造成 SIMV模式下的人機不協(xié)調，如強制通氣對自主呼吸節(jié)奏的干擾，“呼吸堆積”效應的出現(xiàn)，觸發(fā)窗的存在造成的呼吸節(jié)律變化等等,22,誤區(qū)之二：SIMV有利于脫機,SIMV模式應用的范圍很廣，當患者完全沒有自主呼吸的

10、時候可以把頻率設高一些，控制通氣為主，隨著患者病情好轉，自 主呼吸能力逐漸增強，適當把頻率往下降，降到6次/分以下的時候改為PSV或者考慮直接脫機。SIMV最大的好處就是可以鍛煉患者的呼吸肌功能，促進脫 機。 至少到目前為止，尚沒有看到任何循證醫(yī)學證據(jù)支持SIMV在脫機方面有任何優(yōu)勢，反而倒是負面的結果占了上風。 有兩個業(yè)內非常有影 響力的大腕-Brochard和Esterban曾經(jīng)進行了兩項對照研究，比較SIMV、T-piece和PSV三種脫機方式的優(yōu)劣。Brochard 的結果是PSVT-pieceSIMV，而Esterban的結果是T-piecePSVSIMV。,23,誤區(qū)之三：SIMV

11、模式設置很方便,實例：一個病人在用V-SIMV模式，頻率10次/分，潮氣量450ml，平臺壓大概在20 cm H2O左右，PS水平設置在12cm H2O，支持通氣下潮氣量大概在300ml左右，總的呼吸頻率25次/分以上，患者感覺不適。這設置有問題嗎？我覺得有問題，別說病人，就說我們自己吧， 如果讓你呼吸的時候深一口淺一口的，你能舒服嗎？很多時候遇到上述的情況，把PS水平提高一點，或者把強制通氣的潮氣量降低一點，問題就迎刃而解。 再看呼吸頻率，solosheep提到把SIMV頻率放在12-14次/分左右效果最好，有一定道理，但也要分情況而定。有些應用SIMV的病人，頻率設置在12次/分的時候，出現(xiàn)脫機困難，原來在白天患者神志清醒時，自主呼吸能力較強，能夠有效觸發(fā)呼吸機，既有輔助通氣，也有支持通氣，看不出任何問題。但到了晚上患者入睡以后，自主