麻醉術(shù)前評(píng)估.ppt

1、2020/10/6,1,CASE 9,麻醉術(shù)前評(píng)估的重要性,2020/10/6,2,病例分析,男 45歲 由于急性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年，通過術(shù)前評(píng)估，麻醉醫(yī)生判定位ASA 問題:為什么判定該患者位ASA？ 關(guān)節(jié)炎在麻醉術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)是什么？,2020/10/6,3,摘要,一個(gè)45歲的男性，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)手術(shù)，并且術(shù)前評(píng)估位ASA ，既往6個(gè)月前患有非致死性心急梗死。 ASA的含義：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力，尚在代償范圍內(nèi)。 伴有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已出現(xiàn)功能不全。舉例：糖尿病伴血管系統(tǒng)并發(fā)癥；既往心肌梗塞史。 關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性：關(guān)節(jié)

2、炎影響對(duì)病人的通氣構(gòu)成潛在的影響，是潛在的困難氣道。,2020/10/6,4,學(xué)習(xí)目標(biāo),麻醉術(shù)前評(píng)估的目的？ 術(shù)前評(píng)估都有哪些部分組成？ 術(shù)前都需要做哪些必要的檢查，為什么？,2020/10/6,5,主要工作(main task),全面了解病人的全身情況和具體病情 評(píng)估病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力 明確各臟器疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥及防治措施 選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬訂具體麻醉實(shí)施方案和準(zhǔn)備,2020/10/6,6,一、麻醉訪視的重要性(Significance),圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素(risk factors) 大多麻醉藥（治療指數(shù)僅34）、麻醉方法 手術(shù)創(chuàng)傷和出

3、血 可能并存有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病 老齡化社會(huì) 麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)大小并非完全一致 疾病的嚴(yán)重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)時(shí)長短、失血 術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、考慮和處理是否切合病人的病理生理 對(duì)重要器官生理功能做出充分估計(jì)，并盡可能加以維護(hù)和糾正。這是手術(shù)治療學(xué)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是麻醉醫(yī)師臨床工作的主要方面 充分的麻醉前準(zhǔn)備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù),是保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié),2020/10/6,7,二、麻醉前訪視的步驟與方法,復(fù)習(xí)病歷（史）Patient History and Symptom Review 分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果 Laboratory Tests 訪視病人和系統(tǒng)檢查

4、 Physical Examination 進(jìn)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判斷 知情同意 Informed Consent,2020/10/6,8,復(fù)習(xí)病史Patient History and Symptom Review,麻醉前評(píng)估首先要獲得病史，應(yīng)包括外科疾病和手術(shù)情況，以及內(nèi)科疾病和治療情況 外科情況(surgical illness) ：疾病的診斷、手術(shù)的目的，部位，切除范圍，難易程度，預(yù)計(jì)出血，時(shí)間，手術(shù)危險(xiǎn)程度 內(nèi)科情況(medical illness )： 明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準(zhǔn)備 明確術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施 必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)專科醫(yī)師會(huì)診(con

5、sultations with other specialists)，協(xié)助評(píng)估,2020/10/6,9,分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果Preoperative Laboratory Tests,三大常規(guī)(Blood and urine routine tests) 凝血機(jī)制Coagulation studies 肝腎功能Liver and kidney functions 心電圖(Electrocardiogram、ECG) 線胸片Chest radiographs 水電解質(zhì)酸堿平衡serum electrolyte measurements、血糖glucose 肝炎方面的檢查、HIV,2020/

6、10/6,10,訪視病人和系統(tǒng)檢診Physical Examination,觀察病人的全身情況(general condition)： 應(yīng)注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等各個(gè)方面 生命體征vital signs 體溫、血壓、脈搏和呼吸,2020/10/6,11,系統(tǒng)回顧system review,有無呼吸道的急、慢性感染： 有無哮喘病史（asthma），是否為氣道高反應(yīng)性 慢性阻塞性肺病 (COPD)的病人，進(jìn)一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗(yàn)、血?dú)夥治龅?呼吸系統(tǒng) Respiratory system,2020/10/6,12,肺部p

7、ulmonary 觀察呼吸頻率、呼吸型和有無唇紫、發(fā)紺 有無膈肌和輔助呼吸肌異?；顒?dòng)（三凹征） 有無羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。,2020/10/6,13,肺功能（pulmonary function）檢查（最基本的指標(biāo)） 肺活量低于預(yù)計(jì)值的60%,通氣儲(chǔ)備百分比70%, FEV1.0/FVC%60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。 FVC 15ml/kg時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。 MVV占預(yù)計(jì)值的50%-60%為手術(shù)安全的指標(biāo)，低于30%為手術(shù)禁忌。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯╝rterial blood-gas analysis）,2020/10/6,14,簡(jiǎn)單易行的肺功

8、能估計(jì)方法有： 胸腔周徑法：測(cè)量深吸氣與深呼氣時(shí)，胸腔周徑的差別，超過4 cm以上者 吹火柴試驗(yàn)：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15 cm遠(yuǎn)的火柴火吹熄者，提示肺儲(chǔ)備功能好 屏氣試驗(yàn)：病人安靜510分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計(jì)算其最長的屏氣時(shí)間。超過30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對(duì)麻醉耐受力差 吹氣試驗(yàn)：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時(shí)間不超過秒為正常，超過秒表明存在阻塞性通氣障礙 呼吸困難程度：一般分為5級(jí)，0級(jí)無癥狀，輕微活動(dòng)時(shí)氣急為級(jí)，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為級(jí),2020/10/6,15,與麻醉風(fēng)險(xiǎn)相關(guān) 心血管疾病的類型： 先心病、風(fēng)心病、冠心病、心肌病

9、、高血壓和心律失常 心功能狀態(tài) 超聲心動(dòng)圖 提供解剖結(jié)構(gòu)的變化，還可評(píng)估心室功能 （EF25%高危病人）,心血管系統(tǒng)cardiovascular system,2020/10/6,16,心臟功能的臨床估計(jì)方法有以下幾種 體力活動(dòng)試驗(yàn)：根據(jù)病人在日常活動(dòng)后的表現(xiàn)，估計(jì)心臟功能 心臟功能分級(jí)及其意義 心功能屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)心功能與耐受力 級(jí) 30秒以上普通體力勞動(dòng)、負(fù)重、快速心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短 級(jí) 2030秒能勝任正?；顒?dòng)，但不能跑步或心功能較差。麻醉處理 較用力的工作，否則心慌氣短恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好 級(jí) 1020秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力心功能不全，麻醉前準(zhǔn)備充分 活

10、動(dòng)后即出現(xiàn)心慌氣短麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加 級(jí) 10秒以內(nèi)不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，心功能衰竭。麻醉耐受力極差 任何輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心慌氣短。 手術(shù)必須推遲,心臟功能的臨床估計(jì),2020/10/6,17,簡(jiǎn)易的方法判斷病人的心肺儲(chǔ)備能力 屏氣試驗(yàn) 爬樓梯試驗(yàn) 6分鐘步行試驗(yàn),2020/10/6,18,肝腎功能Liver and kidney functions,肝腎功能不全對(duì)麻醉的影響 麻醉本身對(duì)肝腎功能的影響,2020/10/6,19,其他方面 Other Problems,血液系統(tǒng)疾病(Bleeding Problems) 內(nèi)分泌系統(tǒng)(Endocrine disturbances) 神

11、經(jīng)系統(tǒng)(Neurologic Disease) 個(gè)人史(History) 妊娠并存外科疾病(Pregnancy),2020/10/6,20,四、ASA（American Society of Anesthsiologist）病情評(píng)估分級(jí),ASA classDescription No organic disease(無器質(zhì)性病變) Mild or moderate systemic disease without functional impairment(輕度或中度的全身性疾病，無功能障礙) Organic disease with definite functional impairmen

12、t(具有一定的功能障礙的器質(zhì)性疾病) Severe disease that is life-threatening(嚴(yán)重的疾病，危及生命) Moribund patient, not expected to survive(垂死的病人，不能生存),2020/10/6,21,知情同意Informed Consent,是術(shù)前評(píng)估的必要部分 不可缺少的法律文書 向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險(xiǎn)性以及并發(fā)癥后，病人認(rèn)可并簽字 建立良好醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療糾紛,2020/10/6,22,術(shù)前準(zhǔn)備的臨床要點(diǎn),術(shù)前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應(yīng)注意勿喪失有利的手術(shù)時(shí)機(jī) 改善營養(yǎng)狀況、低蛋白

13、血癥、糾正嚴(yán)重貧血和水、電解質(zhì)紊亂；停止吸煙；術(shù)前思想和精神狀態(tài)的準(zhǔn)備；增強(qiáng)體力，改善心肺儲(chǔ)備功能，增加對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力,全身情況,2020/10/6,23,呼吸系統(tǒng),對(duì)并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應(yīng)暫停，至少需推遲到治愈一周后 對(duì)合并有慢性感染者，術(shù)前盡可能使感染得到控制 氣道高反應(yīng)性患者，術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥和皮質(zhì)激素 術(shù)前準(zhǔn)備原則： 控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力,2020/10/6,24,心血管系統(tǒng),主要危險(xiǎn)因素： 充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓；心律失常；曾接受過心臟手術(shù) 次要危險(xiǎn)因素： 糖尿??；吸

14、煙；高脂血癥；肥胖；年齡 術(shù)前準(zhǔn)備的首要關(guān)鍵是心功能的狀況和改善,2020/10/6,25,肝腎,重度肝功能不全危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù) 對(duì)肝病病人應(yīng)詢問輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學(xué)和藥動(dòng)學(xué)常發(fā)生明顯改變 肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機(jī)制異常 明確術(shù)前腎功能儲(chǔ)備，影響圍術(shù)期腎功能的危險(xiǎn)因素，終末期腎病患者術(shù)前行血液透析。,2020/10/6,26,內(nèi)分泌系統(tǒng),甲狀腺功能亢進(jìn)者 皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 糖尿?。盒g(shù)前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過12.9mmol/L,2020/10/6,2

15、7,中樞神經(jīng)系統(tǒng),是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況 近期曾有腦缺血發(fā)作史者 認(rèn)知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑） 癲癇病史 有脊髓損傷史者，必須測(cè)定其神經(jīng)損害平面,2020/10/6,28,血液系統(tǒng),著重了解病人異常出血情況 凝血機(jī)制檢查,2020/10/6,29,胃腸道,擇期手術(shù)中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃 目的在防止圍術(shù)期返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外 胃排空時(shí)間正常人為46 小時(shí)，情緒激動(dòng)、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢 成人一般應(yīng)在麻醉前至少8 小時(shí)，最好禁食12小時(shí)，以保證胃徹底排空；小兒小于36月者禁食（奶）6 小時(shí)

16、，禁水23小時(shí)，但乳嬰兒術(shù)前4 小時(shí)可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8 小時(shí)，禁水23小時(shí) 有關(guān)禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭(zhēng)取合作 飽胃又需緊急手術(shù)者，選擇區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉；選用全麻時(shí)，應(yīng)清醒氣管插管,2020/10/6,30,是否停用麻醉手術(shù)前的治療用藥,抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、洋地黃、胰島素等不主張停藥 需要停用的主要是抗凝藥和抗抑郁藥,2020/10/6,31,麻醉方法、器械與藥品方面,麻醉方案制訂的原則： 良好麻醉效果，保障病人安全，盡量滿足手術(shù)的要求。 麻醉的選擇 取決于病情特點(diǎn)、手術(shù)性質(zhì)和要求 麻醉方法本身的優(yōu)缺點(diǎn)、麻醉者的理論水平和技術(shù)經(jīng)驗(yàn) 以及設(shè)備條件等幾方面因素 同時(shí)還要盡可能考慮手術(shù)者對(duì)麻醉選擇的意見和病人自己的意愿 因此，麻醉的具體選擇必須結(jié)合病情和麻醉者的自身?xiàng)l件和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，以及設(shè)備條件等因素進(jìn)行全面分析，然后才能確定,2020/10/6,32,麻醉器械和藥品的準(zhǔn)備,防止任何意外事故的發(fā)生，麻醉前必須對(duì)麻醉和監(jiān)護(hù)設(shè)備、麻醉用具及藥品進(jìn)行準(zhǔn)備和檢查 無論實(shí)施何種麻醉，都