.顱腦外傷患者的麻醉管理指南(2014)

1、顱腦外傷患者的麻醉管理指南（2014）中華醫(yī)學會麻醉學分會王天龍 王國林（負責人） 王保國 王海云 石學銀 許幸 李恩有 陳紹輝 孟令梅 徐世元 郭曲練 黃立寧 黃煥森 梁偉發(fā)（執(zhí)筆人） 韓如泉 目 錄 顱腦外傷定義和分類 顱腦外傷的病理生理 顱腦外傷的麻醉管理 總 結(jié)顱腦外傷，又稱創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI），約占全身創(chuàng)傷的20%，其致殘率和死亡率在各種類型的創(chuàng)傷中位居首位。隨著高速交通工具的應(yīng)用、建筑事業(yè)的發(fā)展，以及各種運動損傷的增加，當今社會顱腦外傷的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢。從急診搶救室、手術(shù)室、神經(jīng)放射介入治療室、到神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室，麻醉醫(yī)生參與

2、了顱腦外傷患者管理的各個環(huán)節(jié)。本指南旨在指導麻醉醫(yī)生對顱腦外傷患者做出快速正確的評估，采取及時有效的圍手術(shù)期管理，避免繼發(fā)性神經(jīng)損傷的發(fā)生，以改善顱腦外傷患者的預后。本指南不具備強制性，亦不作為醫(yī)學責任認定和判斷的依據(jù)。一、顱腦外傷定義和分類1、定義 指外界暴力直接或間接作用于頭部造成的損傷。2、分類（1）原發(fā)性顱腦外傷：指機械撞擊和加速減速擠壓作用于顱骨和腦組織立即造成的局灶性或彌散性損傷，主要有：腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷及下丘腦損傷 。（2）繼發(fā)性顱腦外傷 ：通常在原發(fā)性顱腦創(chuàng)作后數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天后發(fā)生的神經(jīng)組織的進一步操作。繼發(fā)性損傷包括：全身情況：低氧血癥、

3、高碳酸血癥或低血壓；形成硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫或血腫增大；持續(xù)的顱內(nèi)高壓癥狀。腦缺血和缺氧是導致和加重繼發(fā)性腦損傷的主要原因。二、顱腦外傷的病理生理1、中樞系統(tǒng)在原發(fā)性腦創(chuàng)傷的局灶性區(qū)域，腦血流（CBF）和腦代謝率（CMRO2）降低。隨著顱內(nèi)壓（ICP）升高，顱內(nèi)更多的組織出現(xiàn)低灌注和低代謝。當ICP持續(xù)升高時，CBF的自主調(diào)節(jié)能力被削弱；同時合并的低血壓將進一步加重腦組織缺血。血腦屏障破壞導致的血管原性腦水腫和缺血導致的細胞毒性腦水腫將進一步增高ICP，從而加重腦組織缺血和缺氧，甚至引起致命性的腦疝。2、循環(huán)系統(tǒng) 由于繼發(fā)性交感神經(jīng)興奮和（或）顱內(nèi)高壓引起的庫欣反射，存在低血容量的閉合性顱

4、腦創(chuàng)傷患者常表現(xiàn)為高血壓和心動過緩。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用、甘露醇和呋塞米的降顱壓措施、打開硬腦膜的手術(shù)操作和（或）合并其它器官損傷致大量失血，都可使TBI患者出現(xiàn)嚴重的低血壓、心動過速、心律失常和心排血量下降。心電圖常見T波、U波、ST段、QR間期等異常表現(xiàn)。3、呼吸系統(tǒng) 顱腦創(chuàng)傷患者可出現(xiàn)低氧血癥和異常的呼吸模式（如：自主過度通氣），并經(jīng)常伴有惡心嘔吐和返流誤吸。交感神經(jīng)興奮可引起肺動脈高壓，導致神經(jīng)源性肺水腫。4、體溫 發(fā)熱可進一步加重腦損傷。三、顱腦外傷的麻醉管理麻醉管理要點：對顱腦外傷患者做出快速全面的評估，采取及時有效的圍手術(shù)期管理，維持腦灌注壓和氧供，防止和減輕繼發(fā)性神經(jīng)損傷，為神經(jīng)

5、外科醫(yī)生提供滿意的手術(shù)條件，改善顱腦外傷患者的預后。一、術(shù)前評估患者評估1、神經(jīng)系統(tǒng)評估：Glasgow昏迷評分法（Glasgow Coma Sale, GCS ）：從睜眼反應(yīng)、言語對答和運動反應(yīng)三方面全面評估患者的意識和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，對預后具有很好的預見性。根據(jù)Glasgow評分，TBI可分為：重度，GCS=38；中度，GCS=912；輕度，GCS=1314；正常，GCS=15。瞳孔（大小、光反射）反應(yīng)和四肢運動功能的檢查等。2、其他器官損傷的評估：是否合并多器官系統(tǒng)的損傷，如：有無胸腔內(nèi)出血和（或）腹腔內(nèi)出血等。3、全身狀況評估：評估引發(fā)繼發(fā)性腦損傷的危險因素，評估指標包括：A、血壓：低血

6、壓收縮壓90mmHg；高血壓收縮壓160mmHg或平均動脈壓110mmHg。B、呼吸氧合：低氧血癥PaO260mmHg，氧飽合度90%； 低碳酸血癥PaCO235mmHg； 高碳酸血癥PaCO245mmHg。C 、出血：貧血血紅蛋白100g/L。D、電解質(zhì)：低鈉血癥血鈉濃度142mEq/L。E、血糖：高糖血癥血糖10mmol/L；低血糖血糖4.6mmol/L。F、滲透壓：高滲透壓血漿滲透壓290mOsm/KgH2O。G、酸堿平衡：酸中毒Ph7.35； 堿中毒 Ph7.45。H、體溫：發(fā)熱體溫37.5；低體溫體溫35.5。4、氣道評估：詳見下文“氣道管理和機械通氣”部分。（二）術(shù)中管理1、氣道管

7、理和機械通氣 GCS評分8的重度TBI患者必須立即行氣籩插管和機械通氣，從而有效控制氣道和ICP。對于輕度或中度的TBI患者，若患者不合作或伴隨創(chuàng)傷有關(guān)的心肺功能不全時，也可能需要氣管插管。（1）氣道評估：TBI患者可能存在飽胃、頸椎不穩(wěn)定、氣道損傷、面部骨折等問題，增加了建立氣道期間反流誤吸、頸椎損傷、通氣或插管失敗的風險。原因包括：患者在受傷之前攝入食物或液體，吞下從口腔或鼻腔的傷處流出的鮮血，應(yīng)激導致的胃排空延緩等。因此，在建立氣道前，麻醉醫(yī)生必須對患者的氣道進行仔細評估以防止上述不良事件的發(fā)生。（2）氣道建立：根據(jù)患者的氣道和全身情況，正確選擇建立氣道的路徑和方式。A、快速順序誘導：所

8、有腦外傷患者都應(yīng)該被認為“飽胃”，約10%患者合并頸椎損傷。麻醉助手采用頸椎保護器或頸椎保護手法，在軸向上穩(wěn)定頸椎。在預先給予患者充分吸氧后，麻醉醫(yī)生采用傳統(tǒng)的環(huán)狀軟骨按壓Sellick手法，即：上提患者下頜，且不移動其頸椎，向后推環(huán)狀軟骨關(guān)閉食管。在誘導用藥與氣管插管之間避免任何通氣，從而在最大程度上防止因正壓通氣使氣體進入患者胃內(nèi)而引起的反流誤吸。然而，TBI患者氧消耗增加，或者因面部創(chuàng)傷或躁動導致預吸氧困難時，傳統(tǒng)的Sillick手法可導致患者氧飽和度的快速下降。在這種情況下，麻醉醫(yī)生可以在誘導階段進行正壓通氣，以確?；颊叩难鹾?。B、對于存在頜面部骨折或嚴重軟組織水腫致聲門暴露困難的患者

9、，可考慮使用纖維支氣管鏡或光棒進行氣管插管。對于存在嚴重頜面部創(chuàng)傷或咽喉部創(chuàng)傷的患者，需要進行氣管切開。C、對于存在鼓室出血、耳漏乳突或眼部周圍有瘀斑的患者，麻醉醫(yī)生應(yīng)高度警惕患者可能存在顱底骨折。當懷凝患者存在顱底骨折或嚴重頜面部骨折時，麻醉醫(yī)生禁止行經(jīng)鼻氣管插管。（3）機械通氣：建立氣道后，給予非去極化肌松藥進行機械通氣。管理目標為：維持PaCO233.537.5mmHg(4.55kPa)，PaO295 mmHg(13.0kPa)。其中，氧合最低限度為：PaO260mmHg(8.0kPa)。目前研究證實，TBI患者創(chuàng)傷區(qū)域腦組織內(nèi)CBF的急劇下降，過度通氣（PaCO225mmHg）可加 重

10、患者局灶性腦缺血的程度，因此不主張在TBI患者中采用過度通氣。在對TBI患者實施過度通氣（PaCO233.537.5mmHg，4.55kPa）時，醫(yī)護人員必須同時進行腦血流和腦灌注監(jiān)測，以警惕腦缺血的發(fā)生。對于可疑或?qū)嶋H存在腦疝的患者，采用急性短暫的過度通氣治療是相對安全和有效的。2、監(jiān) 測（1）一般監(jiān)測：包括呼氣末二氧化碳（PETCO2）、脈搏氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、體溫、尿量和肌松監(jiān)測。定期動脈血氣分析、血細胞比容、電解質(zhì)、血糖、滲管壓等監(jiān)測。如果患者血流動力學不穩(wěn)定或者對容量治療及血管活性藥物無效，應(yīng)該進行有創(chuàng)的心或無創(chuàng)的心排出量監(jiān)測。（2）神經(jīng)功能監(jiān)測A、ICP

11、監(jiān)測：適用于所有重度TBI患者（GCS=38）及CT顯示腦外傷、顱內(nèi)血腫或具有顱高壓征象的患者。如果重度TBI患者沒有CT影像學的變化，但具有年齡超過40歲、運動征陽性或收壓90mmHg等高危因素，也應(yīng)該繼續(xù)ICP監(jiān)測。監(jiān)測探頭置于腦室內(nèi)最精確，其次為腦實質(zhì)，蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下及硬膜外腔。B、腦氧監(jiān)測：包括頸靜脈球混合血氧飽和度（SjvO2）及腦組織氧張力（PbtO2）。SjvO2可連續(xù)監(jiān)測全腦的氧供情況，SjvO250%持續(xù)15min以上與不良的神經(jīng)功能預后相關(guān)。PbtO2通過置于腦組織中的有創(chuàng)探頭監(jiān)測局部腦組織的氧供，PbtO215mmHg提示可能存在腦缺氧的風險。C、腦血流監(jiān)測：包括經(jīng)顱

12、多普勒起聲（TCD）和近紅外質(zhì)譜（RIRS）。TCD主要用于TBI患者腦血管痙攣、ICP惡性升高、腦灌注壓（CPP）降低、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫及腦循環(huán)停止的診斷。NIRS除了能夠監(jiān)測腦血流，與SjvO2類似也能夠監(jiān)測腦氧供情況，但其精確度較差，臨床應(yīng)用有限。D、電生理監(jiān)測：EEC用于監(jiān)測昏迷深度、癱瘓或使用肌松劑患者的癲癇大發(fā)作或亞臨床小發(fā)作及診斷腦死亡。感覺誘發(fā)電位（SEP）以評價TBI患者殘存的神經(jīng)功能，但其臨床意義有限。E、腦溫度監(jiān)測：TBI后，腦組織溫度較體溫高3。升高的腦組織溫度是已知的繼發(fā)性腦損傷誘因之一。目前，無創(chuàng)和有創(chuàng)的腦組織體溫探頭在臨床上均有應(yīng)用。3、控制循環(huán)穩(wěn)定（1）管理目標

13、：維持腦灌注壓（CPP）在5050 mmHg，收縮壓90mmHg。測定有創(chuàng)動脈血壓的壓力換能器應(yīng)放置在乳突水平，以反映腦循環(huán)的情況。應(yīng)當避免采用過于積極的手段（如：液體復蘇和升壓藥）來維持CPP70mmHg，后者將增加急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)生率。圍手術(shù)期低血壓(收縮壓90mmHg)可增加TBI患者術(shù)后的死亡率，因此麻醉醫(yī)生必須嚴格控制患者的術(shù)中血壓。（2）液體復蘇：使用無糖的等張晶體和膠體溶液可維持正常的血漿滲透濃度和膠體滲透壓，減少腦水腫的發(fā)生。高滲鹽水已被用于TBI患者的液體復蘇。4%白蛋白可增加TBI患者的死亡率。含糖液體的使用與神經(jīng)功能的不良預后密切相關(guān)，應(yīng)當避免使用。（3

14、）血管收縮劑和加壓素：若液體治療欠佳，可使用去氧腎上腺、多巴胺、血管加壓素等血管活性藥物以維持收縮壓90mmHg。4、血糖控制 TBI患者高血糖（血糖200mm/dl，11.1mmol/L）與創(chuàng)傷后高死亡率以及神經(jīng)功能的不良預后密切相關(guān)。引起圍手術(shù)期高血糖的獨立危險因素包括：嚴重的顱腦損傷。、年齡65歲、術(shù)前存在高血糖、硬膜下血腫、全身麻醉和手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。目前推薦維持圍手術(shù)期血糖在110180ml/dl(610mmol/L)，并且避免血糖的劇烈波動。5、體溫控制大腦溫度過高與TBI患者術(shù)后神經(jīng)功能不良轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。圍手術(shù)期應(yīng)當避免患者發(fā)熱，并需要對發(fā)熱給予有效的降溫處理。對動物實驗提出低溫具

15、有神經(jīng)保護作用，大腦溫度每降低1，理論上可降低腦代謝5%7%。然而，多中心臨床度驗發(fā)現(xiàn)，與正常體溫組患者相比，低體溫TBI患進死亡率并無改善。目前，無相關(guān)數(shù)據(jù)支持對TBI患者進行圍手術(shù)期低溫治療。6、麻醉藥物的選擇 建議在麻醉誘導前建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，滴定法給予麻醉藥物，維持血流協(xié)力學的平穩(wěn)。以TBI患者顱內(nèi)的病理改變和全身狀況作為麻醉藥物的選擇依據(jù)。（1）吸入麻醉：高濃度鹵代吸入麻醉藥具有降低CMRO2、擴張腦血管、增加CBF和ICP、削弱CO2反應(yīng)的作用。建議鹵代吸入麻醉藥的使用濃度低于1MAC。N2O可增加CMRO2和CBF，且槍彈傷或顱骨多發(fā)骨折的患者吸入N2O可增加顱內(nèi)積氣的風險，

16、因此不推薦使用。（2）靜脈麻醉藥：丙泊酚具有降低CMRO2、CBF和ICP、保留腦血管自主調(diào)節(jié)的作用，可用于控制ICP。丙泊酚的使用不改善TBI患者的死亡率和6個月后的神經(jīng)功能恢復。全憑靜脈（TILVA）麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于TBI患者術(shù)后的快速神經(jīng)功能評價。當出現(xiàn)手術(shù)和其他藥物無法控制的頑固性顱內(nèi)高壓時，可在血流動力學穩(wěn)定情況下使用大劑量的巴比妥類藥物來控制顱內(nèi)壓。不推薦予防性給予巴比妥類藥物誘導EEG的暴發(fā)抑制。氯胺酮可收縮腦血管，升高ICP，不推薦使用。（3）肌肉松馳劑：足量的肌松藥可輔助氣管插管、機械通氣和降低ICP。琥珀膽堿可引起肌肉抽搐和ICP升高。預注少量非去極化肌松藥可

17、減少上述不良反應(yīng)的發(fā)生。對于存在困難氣道的TBI患者，琥珀膽堿仍是最佳選擇。羅庫溴胺（0.61.0mg/kg）起效迅速，方便麻醉醫(yī)生快速建立氣道，對血流動力學影響小。泮庫溴銨可阻滯迷走神經(jīng)，引起高短暫太和心動過速。對于準備術(shù)后拔除氣管導管的患者，應(yīng)該常規(guī)給予肌松監(jiān)測和必要的藥物拮抗。7、顱內(nèi)壓的控制出現(xiàn)顱內(nèi)高壓時，可采取以下措施。（1）過度通氣：避免長時間的過度通氣（PaCO22833.5mmHg，4.55.5kPa）時，并同時進行腦氧監(jiān)測，以警惕腦缺血的發(fā)生。（2）高滲液體治療：甘露醇負荷劑量為0.251g/kg，酌情重復給藥，但不推薦持續(xù)輸注。其副作用包括：利尿、急性腎損傷，電解質(zhì)紊亂和ICP反跳性升高。為了避免腎毒性，當血漿滲透壓超過320mOmsm/L時應(yīng)該停止使用甘露醇。高張鹽水具有降低ICP和液體復蘇的治療作用，適用于合并低血容量的TBI患者。建議：3%高張鹽水負荷量250300ml或者7.5%高張鹽水100250ml持續(xù)輸注，并定期監(jiān)測血鈉。若血鈉155mEq/L，應(yīng)停止使用高張鹽水。（3）激素：激素使用可增加中重度腦外傷患者的死亡率，不推薦使用。（4）體位：在確保血流動力學平穩(wěn)的情況下，平臥位頭部抬高30可改善靜脈回流，降低ICP。（5）腦脊液引流：可采用單次或持續(xù)腦室外穿刺引流。三、術(shù)后管理1、營養(yǎng)患者傷后7天接受勞養(yǎng)支持治療能