血栓彈力圖.ppt

1、,血栓彈力圖臨床應(yīng)用Thrombelastography (TEG) 技術(shù)部 吳競競,個(gè)體化凝血管理專家 指導(dǎo)管理患者血栓/出血風(fēng)險(xiǎn),基礎(chǔ)凝血知識(shí)介紹凝血過程簡介,2,凝血因子激活，凝血酶生成,纖維蛋白原 轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,血小板被激活 粘附和聚集,血小板-纖維蛋白凝塊,PT/INR APTT,出血時(shí)間,D-dimer FDP,PLT計(jì)數(shù),凝血全貌,傳統(tǒng)凝血檢測(cè)不能體現(xiàn)凝血全貌，僅僅反映凝血過程的一個(gè)階段,啟動(dòng),血小板栓子形成 纖維蛋白鏈形成,血凝塊增多,最大血凝塊,血凝塊 降解,血凝塊溶解 損傷修復(fù),凝血主要包含3個(gè)階段 凝血啟動(dòng) 血凝塊形成 纖溶,傳統(tǒng)凝血檢測(cè)存在很大局限性,臨床需要一種更為

2、真實(shí)、更為準(zhǔn)確的凝血檢測(cè)工具,整體層面監(jiān)測(cè)凝血功能,TEG 是什么？,TEG 5000為全血檢測(cè)，能夠更真實(shí)體現(xiàn)患者凝血全貌,血凝塊形成速率 血凝塊強(qiáng)度 凝塊的穩(wěn)定性,凝血狀態(tài),檢測(cè)整個(gè)凝血過程,檢測(cè): 血凝塊強(qiáng)度 / 時(shí)間,TEG為全血檢測(cè)，綜合了凝血過程中血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細(xì)胞組分（PLT、RBC、WBC）以及它們的濃度對(duì)凝血的貢獻(xiàn),只供內(nèi)部培訓(xùn)用,TEG有什么？TEG能干什么？,TEG有5種檢測(cè)試類型，每一種檢測(cè)都有明確的臨床應(yīng)用價(jià)值,高嶺土激活,高嶺土+TF激活,高嶺土激活 1個(gè)普通杯 1個(gè)肝素酶杯,1個(gè)枸櫞酸抗凝管 1個(gè)肝素抗凝管 高嶺土激活-基礎(chǔ)圖形 ADP+A激活-

3、ADP圖 AA+A激活-AA圖 A激活-纖維蛋白原圖,組織因子+GpIIb/IIIa抑制劑激活,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,血栓彈力圖-普通檢測(cè),評(píng)估凝血功能正常or異常? 低凝患者，出血風(fēng)險(xiǎn)：指導(dǎo)成分輸血 高凝患者，血栓風(fēng)險(xiǎn)：給予抗栓治療，如抗凝、抗血小板治療等 區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，早期診斷DIC,血小板-纖維蛋白凝塊強(qiáng)度,凝固時(shí)間 凝血因子,纖溶酶 血凝塊穩(wěn)定性 血凝塊溶解,TEG 反映凝血-纖溶全過程,時(shí)間 (min),探針旋轉(zhuǎn) 振幅 (mm),TEG反映了除了血管內(nèi)皮因素之外, 從凝血到纖溶的整個(gè)凝血過程,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,TEG

4、每個(gè)參數(shù)都有明確的臨床意義,TEG普通檢測(cè)的正常值范圍,延長：低凝 縮短：高凝,增大：高凝 減小：低凝,增大：纖溶亢進(jìn),凝血因子,纖維蛋白,血小板,纖溶,TEG圖形更為直觀，能反應(yīng)凝血因子、纖維蛋白原、血小板和纖溶異常,1,2,3,4,5,1,2,3,4,凝血因子功能不足,血小板功能不足,纖維蛋白原功能不足,原發(fā)性纖溶亢進(jìn),凝血因子和血小板功能不足,血小板功能亢進(jìn),凝血因子功能亢進(jìn),凝血因子+血小板功能亢進(jìn),繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),出血風(fēng)險(xiǎn),血栓風(fēng)險(xiǎn),正常圖形,正常圖形,各參數(shù)臨床意義,TEG的檢測(cè)報(bào)告模式清晰，容易理解，臨床醫(yī)生可自主分析患者異常結(jié)果,報(bào)告病人和標(biāo)本的信息包括注釋,診斷結(jié)論和簽名,在

5、屏幕上顯示圖形和具體的數(shù)據(jù),報(bào)告具體數(shù)據(jù)并用實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) 和提示超過范圍的異常,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,圖形實(shí)例,凝血因子缺乏,R = 3.8min (5-10) K = 1.7min (1-3) Angle = 67.2 (53-72) MA= 59.8mm (50-70) EPL=0% (0-15%) LY30=0% (0-7.5%),高嶺土檢測(cè)結(jié)果提示：凝血因子活性高，纖維蛋白水平正常，血小板功能正常； 患者有血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議給予抗凝處理（如使用華法林、達(dá)比加群或肝素等抗凝藥物）。,R = 15.4min K = 2.1min Angle = 61.4 MA= 60.3mm EPL=0% LY30=

6、0%,高嶺土檢測(cè)結(jié)果提示：凝血因子活性低，纖維蛋白水平正常，血小板功能正常； 建議：如果患者有出血，首先排除肝素等抗凝藥物作用，給患者輸注新鮮冰凍血漿（FFP）；如果患者無出血，關(guān)注患者有出血風(fēng)險(xiǎn)。,R = 6.0min K = 1.2min Angle = 57.2 MA= 81.5mm EPL=0% LY30=0%,高嶺土檢測(cè)結(jié)果提示：凝血因子活性正常，纖維蛋白水平正常，血小板功能高； 患者有血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議給予抗血小板治療（如使用阿司匹林和/或氯吡格雷等抗血小板藥物）。,R = 7.2min K = 2.6min Angle = 57.4 MA= 26.5mm EPL=0% LY30=0%

7、,高嶺土檢測(cè)結(jié)果提示：凝血因子活性正常，纖維蛋白水平正常，血小板功能低； 建議：如果患者有出血，給患者輸注血小板；如果患者無出血，關(guān)注患者出血風(fēng)險(xiǎn)。,R = 3.8min K = 1.2min Angle = 73.4 MA= 79.1mm EPL=0% LY30=0%,高嶺土檢測(cè)結(jié)果顯示：凝血因子活性高，纖維蛋白水平高，血小板功能高； 患者有血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議同時(shí)給予抗凝和抗血小板藥物治療。,R = 9.3min K = 3.8min Angle = 44.4 MA= 53.3mm EPL=0% LY30=0%,高嶺土檢測(cè)結(jié)果提示：凝血因子活性正常，纖維蛋白水平低，血小板功能正常； 建議：如果患

8、者有出血，給患者輸注冷沉淀或者FFP；如果患者無出血，關(guān)注患者出血風(fēng)險(xiǎn)。,R = 3.4min K = 1.0min Angle = 79.0 MA=82.5mm EPL=12.5% LY30=12.5%,普通檢測(cè)結(jié)果提示：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（解釋：凝血因子、纖維蛋白、血小板功能均高，提示患者血液呈高凝狀態(tài)，繼發(fā)在高凝狀態(tài)下的纖溶亢進(jìn)，屬于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)） 建議：給予抗凝和抗血小板治療，糾正高凝狀態(tài)。 備注：纖溶亢進(jìn)的治療：抗凝和/或抗血小板治療，具體看凝血因子及血小板情況,R = 6.0min K = 1.3min Angle = 74.5 MA=53.5mm EPL=63.0% LY30=63

9、.0%,高嶺土檢測(cè)結(jié)果提示：原發(fā)性纖溶亢進(jìn)（前面凝血因子、血小板功能基本正常，不是繼發(fā)在高凝狀態(tài)的纖溶亢進(jìn)，所以是原發(fā)性纖溶亢進(jìn)） 建議：給予抗纖溶治療（如使用6-氨基己酸或氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物）。,TEG普通檢測(cè)（一）：可用于所有患者,評(píng)價(jià)凝血狀態(tài)，看的全-內(nèi)容全、過程全、數(shù)量與功能 評(píng)估血栓、出血風(fēng)險(xiǎn),有沒有纖溶亢進(jìn)（LY30）,高凝？低凝？ （R、a、MA）,血栓、出血風(fēng)險(xiǎn)？,TEG普通檢測(cè)（二）：用于抗凝患者,用藥前后各監(jiān)測(cè)一次，以評(píng)價(jià)抗凝藥物療效，包括肝素、低分子肝素（如依諾肝素）、新型抗凝藥（如利伐沙班、達(dá)比加群） 其中，對(duì)于新型抗凝藥的監(jiān)測(cè)，只有TEG可以,應(yīng)用抗凝藥后，R時(shí)間會(huì)

10、有不同程度的延長，用藥前后對(duì)比即可評(píng)價(jià)療效,TEG普通檢測(cè)（三）：用于出血患者,D-dimer,凝血四項(xiàng),纖維蛋白原,PLT計(jì)數(shù),臨床出血,FDP,凝血因子,傳統(tǒng)方式,TEG 檢測(cè),纖溶功能,血小板功能,纖維蛋白原,凝血因子,新的方式,普通TEG,分析出血原因 指導(dǎo)成分輸血,Angle K時(shí)間,R時(shí)間,LY30、EPL,MA,適用患者？,未服用抗血小板藥物（阿司匹林、波立維、替格瑞洛等）的患者，術(shù)前評(píng)估整體凝血功能 口服抗凝藥物的患者，評(píng)估凝血功能 需要輸血的患者，指導(dǎo)成分輸血，評(píng)估輸血效果 術(shù)后評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn),只供內(nèi)部培訓(xùn)用,血栓彈力圖-肝素酶對(duì)比檢測(cè)（常規(guī)、肝素）,1.評(píng)估肝素、低分子肝素的

11、療效 2.評(píng)估中和肝素后的效果,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,肝素酶對(duì)比檢測(cè)實(shí)際上是由2個(gè)不同的杯子，分別對(duì)同樣一份血樣單獨(dú)進(jìn)行的2個(gè)檢測(cè)。(圖1) 普通杯（白杯）：進(jìn)行普通TEG，快速TEG，血小板圖檢測(cè)時(shí)使用的都是白色普通杯（杯內(nèi)不含任何化學(xué)物質(zhì)）。 肝素酶杯：肝素酶杯是一個(gè)藍(lán)色的杯子，內(nèi)壁包被一層足量的肝素酶，可以降解血液樣本中6U的肝素*,臨床使用肝素后，出現(xiàn)出血癥狀，如何判斷出血原因？ 臨床介入手術(shù)、外科體外循環(huán)、透析術(shù)、深靜脈留置針等都需要使用肝素抗凝，如果術(shù)后/操作后發(fā)生出血癥狀，如何判斷出血原因？該如何正確的處理？是否直接輸血

12、漿？這些都是困擾臨床的真實(shí)情況。,現(xiàn)在，使用肝素酶對(duì)比檢測(cè)，可有助于判斷出血是否由于肝素的殘留/反跳/過量或凝血因子缺乏導(dǎo)致。,肝素酶對(duì)比檢測(cè)-判斷體內(nèi)肝素殘留/反跳,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,2.肝素酶對(duì)比檢測(cè)-可明確患者體內(nèi)肝素殘留/過量/反跳,綠色 = 高嶺土+肝素酶(KH) 黑色 = 高嶺土(K),R 時(shí)間 KH = K 提示血樣本中沒有肝素存在,R 時(shí)間 KH K 提示血樣本中有 肝素存在,R-R,普通TEG R10min(低凝)，R-R2min,提示有肝素存在,對(duì)于臨床接受低分子肝素、普通肝素類治療的患者（CPB手術(shù)、透析、深

13、靜脈血栓、ACS的患者），發(fā)生臨床出血時(shí)，可助于判斷出血是否由肝素殘留/過量/反跳導(dǎo)致,TEG肝素酶檢測(cè)-手術(shù)切口出血,TEG檢測(cè)結(jié)論：凝血因子缺乏,輸血治療建議： 輸注新鮮冰凍血漿,案例1,適用患者？肝素酶對(duì)比檢測(cè)：用于用肝素、低分子肝素的患者,用于鑒別患者體內(nèi)是否有肝素、低分子肝素，主要有2個(gè)用途： 分析出血原因 監(jiān)測(cè)肝素、低分子肝素的抗凝療效,適用患者： 心外科手術(shù)等術(shù)后出血 不明原因出血（有肝素、低分子肝素應(yīng)用史） 抗凝治療患者（肝素、低分子肝素）,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,AA類 ADP類藥物檢測(cè)（血小板圖檢測(cè)）,1.測(cè)定抗血小板藥物的療效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等 2.評(píng)估缺血事件和

14、出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),3.TEG血小板圖-個(gè)體化血小板功能評(píng)估的良好工具，可監(jiān)測(cè)阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效,ADP (Adenosine diphosphate) 檢測(cè)ADP抑制劑 氯吡格雷 (波立維) 普拉格雷 (Effient) 噻氯吡啶 (Ticlid) AA (Arachidonic Acid) 檢測(cè) COX-1 (環(huán)氧酶) 抑制劑 阿司匹林 Full (ADP 5;261-269;,血小板圖參數(shù)-內(nèi)科價(jià)值,37,根據(jù)入院時(shí)MAADP的值，選擇手術(shù)時(shí)機(jī),目前2011年ACCFAHA，推薦CABG術(shù)前?？寡“逅幬?天； 2012年發(fā)表在美國“Circulation，Cardiovasc

15、ular interventions”雜志的文章，由美國sina中心，Gurbel醫(yī)生進(jìn)行的研究 在CABG術(shù)前采用TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)， 研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會(huì)增加患者術(shù)后出血量。 同時(shí)減少了患者等待手術(shù)的時(shí)間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%。 Circ Cardiovasc Interv 2012；5；261-269；,38,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,圖形實(shí)例,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,術(shù)后或長期用藥患者檢測(cè)結(jié)果,血小板圖檢測(cè)結(jié)果提示：MA(CK)為72.7mm，說明患者血小板功能高（正常范圍：50-70mm）；ADP%為10.2%，說明氯吡格雷類藥物低反應(yīng)（30%起效）；MA(ADP)為6

16、7.2mm，說明患者血栓風(fēng)險(xiǎn)大（參考PCI術(shù)后治療窗：MA(ADP)31-47mm再發(fā)血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)比較?。?建議：換用新型抗血小板藥物如普拉格雷、替格瑞洛。,（30%起效） 該患者藥物低反應(yīng),1,2,1,31-47mm,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,術(shù)后或長期用藥患者檢測(cè)結(jié)果,血小板圖檢測(cè)結(jié)果提示：MA(CK)為81.1mm，說明患者血小板功能高（正常范圍：50-70mm）；ADP%為59%，說明氯吡格雷類藥物起效（30%起效）；MA(ADP)為51mm，說明患者血栓風(fēng)險(xiǎn)大（參考PCI術(shù)后治療窗：MA(ADP)31-47mm再發(fā)血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)比較?。?建議：增加氯吡格雷類藥物劑量。,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,術(shù)后或

17、長期用藥患者檢測(cè)結(jié)果,血小板圖檢測(cè)結(jié)果提示：MA(CK)為59.8mm，說明患者血小板功能正常（正常范圍：50-70mm）；ADP%為82.1%，說明氯吡格雷類藥物起效（30%起效）；MA(ADP)為21.3mm，說明患者出血風(fēng)險(xiǎn)大（參考PCI術(shù)后治療窗：MA(ADP)31-47mm再發(fā)血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)比較?。?建議：減小氯吡格雷類藥物劑量。,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,術(shù)后或長期用藥患者檢測(cè)結(jié)果,血小板圖檢測(cè)結(jié)果提示：MA(CK)為71.8mm，說明患者血小板功能高（正常范圍：50-70mm）；ADP%為57.9%，說明氯吡格雷類藥物起效（30%起效）；MA(ADP)為39.9mm，說明患者目前血栓及出血

18、風(fēng)險(xiǎn)都比較?。▍⒖糚CI術(shù)后治療窗：MA(ADP)31-47mm再發(fā)血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)比較小） 建議：無需進(jìn)行氯吡格雷類藥物劑量調(diào)整，定期復(fù)查。,只供內(nèi)部培訓(xùn)用,術(shù)后或長期用藥患者檢測(cè)結(jié)果,血小板圖檢測(cè)結(jié)果提示：MA(CK)為54.3mm，說明患者血小板功能正常（正常范圍：50-70mm）；ADP%為20.4%，說明氯吡格雷類藥物低反應(yīng)（30%起效）；MA(ADP)為44.7mm，說明患者目前血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)都比較?。▍⒖糚CI術(shù)后治療窗：MA(ADP)31-47mm再發(fā)血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)比較?。?建議：無需進(jìn)行氯吡格雷類藥物劑量調(diào)整，定期復(fù)查。,TEG每一種檢測(cè)參數(shù)都有明確的臨床價(jià)值,TEG每一種檢測(cè)

19、參數(shù)都有明確的臨床價(jià)值,TEG異常參數(shù)-對(duì)應(yīng)臨床處理措施,By Prof. Ji,48,血樣本的采集和保存,好的樣本= 好的結(jié)果 血樣本的采集 外周靜脈血 無需空腹 不要從留置針、留置管采血 保證抽血順暢、采血一定采夠量（到刻度線） 采集后及時(shí)送檢,TEG在多個(gè)科室/疾病都有廣泛的應(yīng)用價(jià)值，為全科檢測(cè),TEG是非常成熟的檢測(cè)技術(shù)，已寫入教科書，可常規(guī)應(yīng)用于臨床,十二五普通高等教育本科國家規(guī)劃教材 診斷學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 第8版 萬學(xué)紅、盧雪峰,TEG是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床,TEG指導(dǎo)血制品使用（教科書）,國內(nèi)外學(xué)者對(duì)TEG的學(xué)術(shù)研究力度逐年增大,研究TEG的中文文獻(xiàn)高達(dá)1000

20、篇,在CNKI中輸入血栓彈力圖,Pubmed近10年來TEG相關(guān)的文獻(xiàn),多個(gè)國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測(cè)、血制品管理、個(gè)體化抗血小板等多個(gè)領(lǐng)域強(qiáng)力推薦TEG,53,多個(gè)國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測(cè)、血制品管理、個(gè)體化抗血小板等多個(gè)領(lǐng)域強(qiáng)力推薦TEG,54,多個(gè)國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測(cè)、血制品管理、個(gè)體化抗血小板等多個(gè)領(lǐng)域強(qiáng)力推薦TEG,55,多個(gè)國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測(cè)、血制品管理、個(gè)體化抗血小板等多個(gè)領(lǐng)域強(qiáng)力推薦TEG,56,病例,老年男性 行搭橋，轉(zhuǎn)機(jī)3小時(shí) 停機(jī)給魚精后出血不止，未見血凝塊,TEG提示血小板功能低下， 同時(shí)纖維蛋白原功能降低,病例,處理： 補(bǔ)充血小板2U，纖維蛋白原2g 術(shù)野可見血凝塊 關(guān)胸,成人 病例,第一階段：低凝 表現(xiàn)：出血,術(shù)后第二天，胸液1000ml,TEG顯示凝血正常,病例,處理： 二開 徹底止血，關(guān)胸 胸液減少,病例,第二階段：平衡 表現(xiàn)：出血,術(shù)后第四天，胸液再次增多,TEG顯示繼發(fā)纖