脫機(jī)模式評(píng)價(jià)【知識(shí)薈萃】

1、呼吸機(jī)脫機(jī)模式的評(píng)價(jià),上海市松江區(qū)中心醫(yī)院ICU 石斌,1,行業(yè)重點(diǎn),機(jī)械通氣：呼吸負(fù)荷與自主呼吸能力失去平衡的結(jié)果,能力 中樞驅(qū)動(dòng) 呼吸肌功能 強(qiáng)度 耐力,壓力負(fù)荷 順應(yīng)性 氣道阻力 通氣負(fù)荷 肺泡通氣 氧耗量 死腔量,機(jī)械通氣 自主呼吸 需要 能力,2,行業(yè)重點(diǎn),脫機(jī)在機(jī)械通氣中的位置,機(jī)械通氣,評(píng)估撤機(jī)可能,再插管,SBT,拔管,3,行業(yè)重點(diǎn),考慮啟動(dòng)脫機(jī)的標(biāo)準(zhǔn),客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 1. 適當(dāng)?shù)难鹾希篜aO260mmHg，SaO2 90%，F(xiàn)IO2 200 ， PEEP 5-10 cmH2O 2. 無(wú)發(fā)熱（38） 3. 適當(dāng)?shù)难t蛋白水平（Hgb8-10g/dl） 4.無(wú)明顯的呼吸性酸中毒

2、5.神經(jīng)肌肉狀態(tài)（可喚醒, GCS13, 無(wú)持續(xù)鎮(zhèn)靜） 6.穩(wěn)定的心血管狀態(tài)（HR140，穩(wěn)定BP，no (or minimal) pressors） 7.穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（水電解質(zhì)酸堿平衡等） 主觀臨床指標(biāo)： 原發(fā)病改善，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，咳嗽能力,4,行業(yè)重點(diǎn),SBT成功的標(biāo)準(zhǔn),客觀標(biāo)準(zhǔn) SaO2 90% 或PaO2 60 mm Hg on FiO2 80160 mm Hg or change 20% from baseline 主觀表現(xiàn) 無(wú)呼吸功增加的跡象胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、呼吸輔助肌肉過(guò)度運(yùn)動(dòng)；無(wú)大汗、焦慮、痛苦表現(xiàn),5,行業(yè)重點(diǎn),脫機(jī)過(guò)程,有統(tǒng)計(jì)表明 ,50 %意外拔管(unplanned ext

3、ubation)的患者不需再插管 ,因此可以推測(cè)延遲脫機(jī)不在少數(shù)。 撤機(jī)后再插管率為 3 %19 % ,而究竟有多少具備撤機(jī)條件而又沒(méi)有及時(shí)撤機(jī)尚無(wú)從確定,Chest 2007;131;1615,6,行業(yè)重點(diǎn),自主呼吸能力與呼吸負(fù)荷的檢測(cè)指標(biāo),7,行業(yè)重點(diǎn),反映呼吸中樞興奮性的指標(biāo),平均吸氣流速(V t/T i)是較好反映呼吸驅(qū)動(dòng)的指標(biāo)。 口腔閉合壓力(P0.1) :正常值為46cmH2O。 P0.1增高原因: 呼吸負(fù)荷過(guò)重呼吸肌功能未恢復(fù), 產(chǎn)生一定收縮力需較大的中樞驅(qū)動(dòng)。 P0.1 6cmH2O 提示脫機(jī)困難。,8,行業(yè)重點(diǎn),反映呼吸肌功能的指標(biāo),呼吸肌收縮強(qiáng)度的指標(biāo) M IP: 最大吸氣

4、時(shí)胸腔內(nèi)或氣道內(nèi)壓力的變化。 M IP 10-15ml/Kg,9,行業(yè)重點(diǎn),呼吸肌持久力的指標(biāo),機(jī)械力儲(chǔ)備: 每分通氣量/最大每分通氣量、潮氣量/肺活量。 膈肌電圖 其它指標(biāo): 平均吸氣壓力 吸氣時(shí)間占整個(gè)呼吸周期的百分比(T i/T to t) 平均吸氣壓力與最大吸氣壓力的百分比(P/ Pmax) 壓力時(shí)間指數(shù)(PTI=P/PmaxTi/T to t) 。,10,行業(yè)重點(diǎn),反映呼吸負(fù)荷的指標(biāo),阻力(R) 、 順應(yīng)性(C) 、 分鐘通氣量(MV) 呼吸功(WOBp ) :指自主呼吸或輔助呼吸時(shí), 呼吸肌運(yùn)動(dòng)維持潮氣量所作的功。正常值: 0.3 0.7J/ L 當(dāng)WOBp 1.25J/ L 已是

5、導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸肌疲勞的高負(fù)荷。,Eur Respir J 2007; 29: 10331056,11,行業(yè)重點(diǎn),呼吸功,WOB t = WOBphy +WOBi mp 機(jī)械通氣時(shí), 氣管插管及呼吸機(jī)管道等器械導(dǎo)致的WOBi mp使WOB t 增高 1 倍以上 WOBt 增高的常見(jiàn)原因: 氣道阻力增加。肺順應(yīng)性降低。內(nèi)源性PEEP。 呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力過(guò)高等。,Chest, 1995, 108: 1021-1025 Nursing ,2006 ,36 (9) :36 - 41,12,行業(yè)重點(diǎn),PTP和 RR/ VT,壓力時(shí)間乘積（PTP）是評(píng)價(jià)呼吸肌肉吸氣努力、 做功和氧耗的呼吸力學(xué)指標(biāo) 淺

6、快呼吸指數(shù)是較受提倡的指標(biāo)： RR/ Vt 80提示易于撤機(jī); 大于105則提示撤機(jī)較為困難。,Respir Care ,2007 ,52 (2) :159 - 165.,13,行業(yè)重點(diǎn),脫機(jī)模式,14,行業(yè)重點(diǎn),脫機(jī)模 式（一）,T管試驗(yàn) 通過(guò)T管終止呼吸機(jī)支持。 T管自主呼吸與輔助呼吸交替進(jìn)行， 并逐漸延長(zhǎng)帶T管自主呼吸時(shí)間， 直到患者完全脫機(jī)。,15,行業(yè)重點(diǎn),T 管試驗(yàn)：氣道附加阻力增加,氣管插管內(nèi)徑較小、長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)、 過(guò)度彎曲、 腔內(nèi)分泌物粘附、 甚至堵塞等因素使氣管插管阻力明顯增加 T 管的WOBp 比拔管后2小時(shí)高38.5%，患者處于遠(yuǎn)高于拔管后生理負(fù)荷的高呼吸負(fù)荷狀態(tài),Am J

7、Respir Crit Care Med， 2006 174. 894 中華結(jié)核和呼吸雜志， 1996，10（19）：266,16,行業(yè)重點(diǎn),T管試驗(yàn)：使呼吸肌處于超負(fù)荷狀態(tài),對(duì)于CO PD、 長(zhǎng)期機(jī)械通氣等呼吸功能儲(chǔ)備較差的危重患者來(lái)說(shuō),WOB i mp 可能使本已不堪重負(fù)的呼吸肌 “雪上加霜” , 誘發(fā)或加重呼吸肌疲勞。 患者實(shí)際做功可能超過(guò)拔管后真實(shí)需要，而出現(xiàn)難以脫機(jī)的假象。,17,行業(yè)重點(diǎn),T 管試驗(yàn)：聲門(mén)下正壓消失,氣管插管使 正常的聲門(mén)下正壓(35cmH2O)被取消 功能殘氣量減少, 肺泡塌陷（auto-peep），可能導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低、 分流增加 左心功能不全的病例可能因胸腔壓

8、驟然下降 ,使回心血量明顯增加而使心衰加重,18,行業(yè)重點(diǎn),T管試驗(yàn),優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，實(shí)用 缺點(diǎn)：由于氣道阻力、死腔量的增加，呼吸功增加；沒(méi)有監(jiān)測(cè)和后備通氣；耗費(fèi)人力 矛盾：快速拔管增加再插管率 延遲拔管延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間 關(guān)鍵：密切觀察+休息模式的合適設(shè)置,19,行業(yè)重點(diǎn),脫 機(jī) 模 式（二）,持續(xù)氣道正壓（CPAP） 在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓 彌補(bǔ)T管缺陷： 增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量， 防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性 對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，降低呼吸功,20,行業(yè)重點(diǎn),CPAP,增加呼氣末肺容積，引發(fā)舒張氣道物質(zhì)前列腺素的分泌，使氣道阻力下降 減少 PT

9、Pdi, PTPeso 順應(yīng)性較差患者，減少?gòu)椥宰龉?21,行業(yè)重點(diǎn),CPA P,“吸氣饑餓”：呼吸機(jī)提供的氣流不足時(shí), 導(dǎo)致患者額外做功。 呼吸附加功：呼吸管路、呼氣閥阻力，CPAP 10 cmH2O時(shí),腹部呼氣肌肉的活動(dòng)會(huì)增強(qiáng)。 外科術(shù)后ALI， CPAP5cmH2O的WOBp 分別比T 管高7.2% , 比拔管后的生理水平高48.5% .,Chest ,2006 ,129 :133 - 139. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1997 ，10 （9）：31,22,行業(yè)重點(diǎn),T管與CPAP的能量消耗比較,Chest 1989;96;867-872,*P0.05。CPAP：+5cmH2O,23,行業(yè)重

10、點(diǎn),CPAP,優(yōu)點(diǎn)：功能殘氣量，防止呼氣末氣體陷閉，彈性功 缺點(diǎn)：不提供通氣輔助功，開(kāi)啟按需閥門(mén)需要用力 “吸氣饑餓”呼吸附加功 一方面, 患者呼吸負(fù)荷顯著增高, 可誘發(fā)呼吸肌疲勞; 另一方面, 過(guò)高的WOB i mp 可能造成患者脫機(jī)困難的假象, 延誤脫機(jī)。,24,行業(yè)重點(diǎn),脫機(jī)模 式（三）,壓力支持通氣（PSV） 屬自主呼吸模式部分通氣支持模式， 提供減速氣流 接近于生理?xiàng)l件使患者較舒適,25,行業(yè)重點(diǎn),WOBp與PSV 壓力水平的相關(guān)關(guān)系,中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),1997 ,9（1）:33,0.70J/ L,通過(guò)逐漸減少壓力支持水平來(lái)逐漸增加患者的呼吸機(jī)肌負(fù)荷,26,行業(yè)重點(diǎn),生理水平呼吸功

11、,一般認(rèn)為最佳呼吸負(fù)荷時(shí), 膈肌保持最大電活動(dòng)而無(wú)疲勞現(xiàn)象。 生理水平WOBp 為0.480.22J/ L。 一組短期機(jī)械通氣的危重病人， WOBtotal1.370.50J/ L，WOB imp 可高達(dá)60%，WOBphy0.55 J/ L 。,Brochard .Anesthesiology, 1991,75: 739 Ann Surg。1970，171：590 中華麻醉學(xué)雜志，1997，17(11）：643,27,行業(yè)重點(diǎn),5-8cmH2O 左右的 PSV 可以抵消氣管插管和呼吸機(jī)管道等器械導(dǎo)致的WOBimp,使WOBp 與拔管后的生理水平接近。 如低PSV水平能保證充分氣體交換， 患者

12、也比較舒適，觀察30-120分鐘，即可拔管， 沒(méi)有必要將PSV降至0才拔管。,Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 8,28,行業(yè)重點(diǎn),脫機(jī)模 式（四）,SIMV ：是逐步過(guò)渡的較為平穩(wěn)的技術(shù)。 1由自主呼吸和指令通氣（IPPV）有機(jī)結(jié)合。 2使機(jī)械通氣在患者呼吸中的成分逐漸減少 ,自主呼吸成分逐漸增加。 3這種逐漸變化的過(guò)程使 COPD患者的腎臟可以逐漸發(fā)揮作用來(lái)代償撤機(jī)中所出現(xiàn)的 CO2 上升。,29,行業(yè)重點(diǎn),脫機(jī)方法,逐漸降低SIMV設(shè)置的頻率和潮氣量 按1h下調(diào)12次/分至每天下調(diào)12次/分的速度漸減,降低至4 6次/分時(shí)，無(wú)不耐受情況及血?dú)鈵夯闆r，即可考

13、慮拔管。,30,行業(yè)重點(diǎn),SIMV,優(yōu)點(diǎn)：利于呼吸功逐步轉(zhuǎn)移、呼吸肌的鍛煉，報(bào)警功能 缺點(diǎn)：自主呼吸時(shí)要克服呼吸機(jī)系統(tǒng)阻力做功。不提供通氣輔助功，開(kāi)啟按需閥門(mén)需要用力 ，撤機(jī)時(shí)間 關(guān)鍵：CNS疾病、呼吸不規(guī)則、心外手術(shù)、通氣儲(chǔ)備低,31,行業(yè)重點(diǎn),無(wú)創(chuàng)通氣 脫機(jī)后較高風(fēng)險(xiǎn)再插管的預(yù)防 COPD T管試驗(yàn)失敗患者： 拔管轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)PSV，減輕呼吸肌工作負(fù)荷、膈肌能耗下降、維持良好的血?dú)饧罢５暮粑碇笜?biāo),脫機(jī)模 式（五）,Croat Med S , 48 :51 - 58.2007 Am J Respir Crit Care Med ，164. 638641, 2001,32,行業(yè)重點(diǎn),無(wú)創(chuàng)及有

14、創(chuàng)PSV使膈肌負(fù)荷下降,Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 638641, 2001,*,*,*P0.05,33,行業(yè)重點(diǎn),無(wú)創(chuàng)通氣,在相同的壓力支持水平，無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)PSV對(duì)膈肌功能、呼吸生理、氣道阻力影響均無(wú)大的差別 氣道自我保護(hù)良好狀態(tài)下，無(wú)創(chuàng)通氣可以替代有創(chuàng)通氣 橋梁：實(shí)施早期拔管，替代有創(chuàng)PSV 未來(lái)需進(jìn)一步探索,Am J Respir Crit Care Med 2001；164. 638641,34,行業(yè)重點(diǎn),不同脫機(jī)模式的比較,35,行業(yè)重點(diǎn),PSV與T管48小時(shí)后撤機(jī)結(jié)果的比較,AM J RESPIR CRIT CARE MED 1997

15、;156:459465,36,行業(yè)重點(diǎn),T管的阻力,PSV失敗率 較T管試驗(yàn)低 但兩組再插率、成功率、呼吸生理無(wú)差異 提示一部分患者由于T管系統(tǒng)的附加阻力增加導(dǎo)致脫機(jī)失敗，大部分患者在去除了附加阻力負(fù)荷后成功脫機(jī),37,行業(yè)重點(diǎn),低水平的 PSV,可或部分或完全抵銷WOB i mp , 使患者在接近生理水平WOBp 條件下脫機(jī), 既避免了呼吸負(fù)荷過(guò)高, 誘發(fā)呼吸肌疲勞, 又能夠觀察患者是否能耐受拔管后生理水平的WOBp,38,行業(yè)重點(diǎn),SBT持續(xù)時(shí)間對(duì)撤機(jī)后果的影響,39,行業(yè)重點(diǎn),T管試驗(yàn)30min與120min兩組撤機(jī)效果及預(yù)后,AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:512518,40,行業(yè)重點(diǎn),30min與120min兩組呼吸功能參數(shù)的比較,AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:512518.,41,行業(yè)重點(diǎn),30min與120min兩組預(yù)后的比較,AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:512518.,42,行業(yè)重點(diǎn),SBT持續(xù)時(shí)間,30min與120min對(duì)在撤機(jī)結(jié)果及患者預(yù)后影響沒(méi)有差異 過(guò)長(zhǎng) SBT可增加呼