病 例 討 論 記 錄

1、病 例 討 論 記 錄時(shí)間：2012-01-30 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 床號(hào)：3641 姓名：胡春仁 年齡：71歲 住院號(hào)：497319 診斷：1.急性腦梗塞？2.高血壓病3級(jí) 極高危組；3.糖尿病？ 主持人：沈青青 記錄人：沈青青 病例介紹：王洪勝，男性，42歲，因“左側(cè)肢體乏力9小時(shí)”于2011-8-21日15：00收住入院?；颊?小時(shí)前起床后感左下肢乏力、發(fā)麻，活動(dòng)后感左上肢乏力不適，持續(xù)2小時(shí)左右不能自行緩解，當(dāng)時(shí)無頭暈頭痛、惡心嘔吐及四肢抽搐，被家屬送至我院門診就診，測(cè)血壓210/145mmHg，遂轉(zhuǎn)入搶救室治療，復(fù)查血壓231/141mmHg，予以頭顱CT檢查示：未見異常?？焖傺?7

2、.0mmol/L，給予“硝普鈉針、長(zhǎng)春西汀”治療后未見好轉(zhuǎn)，急診科以“高血壓病”收住院治療。自起病以來，患者神志清楚，精神軟，中午未進(jìn)食、睡眠尚可，大小便如常；體力活動(dòng)耐量輕度下降，體重?zé)o明顯變化。有“高血壓”病史2年余，最高血壓達(dá)到190/120mmHg，平時(shí)間斷服用降壓藥物，具體不詳，未監(jiān)測(cè)血壓變化；2-3個(gè)月前患者自行停用“降壓”藥物。輔助檢查：頭顱CT示（C523587）：未見明顯腦挫裂傷，顱骨未見明顯骨折初步診斷：1.急性腦梗塞？2.高血壓病3級(jí) 極高危組；3.糖尿?。恐委熂白o(hù)理經(jīng)過：入院后測(cè)左上肢血壓226/129Hg,右上肢血壓204/133Hg，醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，心

3、電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧3升/分，降壓、改善心腦血管循環(huán)、抗血小板聚集等治療。5%GS50ml+硝普鈉12.5微泵5ml/h注射。20:32患者感右側(cè)肢體麻木較前加重，情緒緊張，予神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，建議加大阿司匹林劑量，加用奧扎格雷靜滴，血壓控制在160-170/90mmHg。測(cè)血壓183/110，改硝普鈉9ml/h。8-22日5：00血壓132/82mmhg，改硝普鈉3ml/h。7：00血壓183/109改硝普鈉4ml/h。9：00硝普鈉針注射完畢予暫停。當(dāng)時(shí)血壓179/116。8-23日10：00醫(yī)囑予予停心電血壓監(jiān)護(hù)，改測(cè)血壓q8h。心超報(bào)告示：左房增大，室間隔增厚，左室舒張功能減退。8-24患者呼

4、吸平穩(wěn)，無頭痛頭暈情況，右側(cè)肢體麻木感較前好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑予改二級(jí)護(hù)理。8-26日醫(yī)囑予停吸氧，呼吸平穩(wěn)。9-4日患者病情好轉(zhuǎn)予出院。討論內(nèi)容：1.高血壓分類和定義2.高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥3.高血壓的治療4.降壓藥物種類及作用討論：1. 高血壓分類和定義胡央清：高血壓分原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5。胡利紅：人群中血壓水平呈連續(xù)性正態(tài)分布，正常血壓和血壓升高的劃分并無明確界線。高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。高血壓定義

5、為收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為13級(jí)。見下表2、高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥胡雪旦：癥狀：大多數(shù)起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。約l/5患者無癥狀，僅在測(cè)量血壓時(shí)或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。一般常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續(xù)性，多數(shù)癥狀可自行緩解，在緊張或勞累后加重。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。癥狀與血壓水平有一定得關(guān)聯(lián)。典型的高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。高血壓患者還可以出現(xiàn)受累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛、多尿等。陳科：體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)。冬季血壓較高，夏

6、季較低；血壓有明顯晝夜波動(dòng)，一般夜間血壓較低，清晨起床活動(dòng)后血壓迅速升高，形成清晨血壓高峰。高血壓時(shí)體征一般較少。常見的并應(yīng)重視的部位是頸部、背部?jī)蓚?cè)肋脊角、上腹部臍兩側(cè)、腰部肋脊處的血管雜音。血管雜音往往表示管腔內(nèi)血流紊亂，提示存在血管狹窄、不完全性阻塞或者代償性血流量增多。血管雜音，常向腹兩側(cè)傳導(dǎo)，大多具有舒張期成分。心臟聽診可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音。陳蔚：惡性或急進(jìn)型高血壓少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎

7、功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。病理上以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為特征。黃佳女：1高血壓危象 因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。在高血壓早期與晚期均可發(fā)生。危象發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有痙攣動(dòng)脈累及相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。張夢(mèng)夢(mèng)2高血壓腦病 發(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀與體征為特點(diǎn)，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。3腦血管病 包括腦

8、出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作，4心力衰竭，慢性腎功能衰竭，主動(dòng)脈夾層 3、高血壓的治療孫丹君： 1改善生活行為 適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。減輕體重：盡量將體重指數(shù)（BMI）控制在25。減少鈉鹽攝人，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝人。戒煙、限制飲酒：飲酒量每日不可超過相當(dāng)于50g乙醇的量。增加運(yùn)動(dòng)，較好的運(yùn)動(dòng)方式是低或中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3 5次，每次2060分鐘。王瓊2降壓藥治療對(duì)象 高血壓2 級(jí)或以上患者（160/100mmHg）；高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和

9、并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者。從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高危患者必須使用降壓藥物強(qiáng)化治療。毛金芳：3血壓控制目標(biāo)值 原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值 130/80mmHg。老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓 90mmHg但不低于6570mmHg。4、降壓藥物種類與作用姚圓圓：降壓藥物種類:目前常用降壓藥物可歸納為五大類，即利尿劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素

10、II受體阻滯劑（ARB）， 裘曉瓊：2降壓藥物作用特點(diǎn)（1）利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。降壓作用主要通過排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，作用持久，服藥23周后作用達(dá)高峰。適用于輕、中度高血壓。（2）受體阻滯劑：有選擇性（l）、非選擇性（1與2）和兼有受體阻滯三類。常用的有美托洛爾、比索洛爾。降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。降壓起效較迅速、強(qiáng)力，持續(xù)時(shí)間各種受體阻滯劑有差異。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓。（3）鈣通道阻滯劑：又稱鈣拮抗劑，鈣拮抗劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫卓。降壓作用主要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L 型鈣通道進(jìn)人血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為巰基、羧竣基和磷酰基三類。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利。降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素II生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，在34周時(shí)達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝人或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。（5）血管緊張素II 受體阻滯劑：常用的