單病種與臨床路徑管理

1、南方醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理科 胡平玲 E-mail: TEL:單病種質(zhì)量管理管理,什么是單病種？,指每一個(gè)病例按所患疾病的第一診斷所確定的疾病名稱。即病案首頁(yè)出院診斷欄目中填寫(xiě)的主要診斷所確定的疾病名稱。,以病種為管理單元，運(yùn)用其在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面所具有的共性和某些醫(yī)療質(zhì)量指征所具有的統(tǒng)計(jì)學(xué)特性指標(biāo)，來(lái)進(jìn)行質(zhì)量管理評(píng)價(jià)的一種方法 可以對(duì)疾病的診療全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制 可以評(píng)價(jià)醫(yī)療行為是否合理、是否規(guī)范,什么是單病種管理？,實(shí)施單病種管理的意義,規(guī)范臨床診療行為 提高醫(yī)療質(zhì)量 保障醫(yī)療安全 控制醫(yī)療服務(wù)成本 建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度 建立醫(yī)院管理長(zhǎng)效

2、機(jī)制,衛(wèi)計(jì)委將臨床路徑與單病種質(zhì)量控制 作為醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的重要內(nèi)容,國(guó)內(nèi)單病種管理主要模式,單病種質(zhì)量控制 臨床路徑管理 DRGS質(zhì)量評(píng)價(jià) 病例分型管理,單 病 種 質(zhì) 量 控 制,單病種質(zhì)量控制是通過(guò)選擇代表醫(yī)院核心質(zhì)量管理和監(jiān)控的部分病種,對(duì)其診療過(guò)程和治療結(jié)果進(jìn)行管理,急 性 心 肌 梗 死,（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷) （二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。 （三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。 1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療； 2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療； 3.需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。 （四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阻滯劑（無(wú)禁忌癥者）。

3、 （五）住院期間使用阿司匹林、-阻滯劑、ACEI/ARB、他 汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）。 （六）出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、-阻滯劑、ACEI/ARB、 他汀類藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）。 （七）為患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。 （八）平均住院日/住院費(fèi)用。,心 力 衰 竭,（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià) （二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑 （三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑 或血管緊張素受體拮抗劑（ARB） （四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用-阻滯劑 （五）醛固酮拮抗劑（重度心衰） （六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、-阻 滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若

4、無(wú)副作用）有明示 （七）出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、-阻滯劑和醛 固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無(wú)副作用）有明示 （八）非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥） （九）為患者提供：心力衰竭（HF）健康教育 （十）平均住院日/住院費(fèi)用,住院病人社區(qū)獲得性肺炎,（一）判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn) （二）氧合評(píng)估 （三）病原學(xué)診斷 1.住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng) 2.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng) （四）抗菌藥物時(shí)機(jī) 1.入院8小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療 2.入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療 3.入院6小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療 （五）起始抗菌藥物選擇 1.重癥患者起始抗菌藥物選擇 2.非重癥患者起始抗菌藥

5、物選擇 3.目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇 （六）初始治療72小時(shí)后無(wú)效者重復(fù)病原學(xué)檢查 （七）抗菌藥物療程（平均天數(shù)） （八）為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo) （九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院 （十）平均住院日/住院費(fèi)用,缺 血 性 腦 梗 死,（一）卒中接診流程 1. 按照卒中接診流程； 2. 神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)估； 3. 45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查 （二）房顫患者的抗凝治療 （三）組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估 （四）入院48小時(shí)內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療 （五）評(píng)價(jià)血脂水平 （六）評(píng)價(jià)吞咽困難 （七）預(yù)防深靜脈血栓（DVT） （八）出院時(shí)使用阿司匹林

6、或氯吡格雷 （九）為患者提供：卒中的健康教育 （十）住院24小時(shí)內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià) （十一）平均住院日/住院費(fèi)用,髖 膝 關(guān) 節(jié) 置 換 術(shù),（一）實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖） （二）預(yù)防抗菌藥應(yīng)用時(shí)機(jī) （三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成 （四）手術(shù)輸血量大于400ml （五）術(shù)后康復(fù)治療 （六）內(nèi)科原有疾病治療 （七）手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂） （八）為患者提供：髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育 （九）切口愈合：/甲 （十）住院21天內(nèi)出院 （十一）平均住院日/住院費(fèi)用,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林與內(nèi)科再灌注治療 （二）CAB

7、G手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征 （三）使用乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈 （四）預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī) （五）術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫再手術(shù) （六）手術(shù)后并發(fā)癥治療 （七）為患者提供冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG) 健康教育 （八）切口愈合：/甲 （九）住院21天內(nèi)出院 （十）平均住院日/住院費(fèi)用,2009年至今，衛(wèi)生部共頒布三批單病種 質(zhì)量控制指標(biāo)，其中涉及24個(gè)病種或手術(shù),醫(yī)院層面：,落實(shí)單病種質(zhì)量控制主要措施,組織全員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)與考核，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)生嚴(yán)格按照衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)的診療關(guān)鍵點(diǎn)規(guī)范醫(yī)療行為。,醫(yī)院層面：,定期開(kāi)展單病種管理病例指標(biāo)分析,醫(yī)院層面：,定期開(kāi)展效果評(píng)價(jià)并及時(shí)公示反饋,醫(yī)院層面：,建立，明確科室小組各成員職

8、責(zé)，明確副主任醫(yī)師以上職稱人員為信息報(bào)送員,科室層面：,科室信息報(bào)送員必須在患者出院后的10內(nèi)及時(shí)登錄衛(wèi)生部單病種質(zhì)量控制指標(biāo)系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),科室層面：,科室層面：,明確單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)并開(kāi)展科內(nèi)培訓(xùn),科室層面：,建立單病種質(zhì)量控制指標(biāo)信息臺(tái)帳,科室層面：,經(jīng)治醫(yī)生 必須掌握 病種診療 的關(guān)鍵質(zhì) 控點(diǎn)，對(duì) 自己診治 的病例， 嚴(yán)格按照 衛(wèi)生部頒 布的標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施醫(yī)療 行為。,每季度對(duì)指標(biāo)的依從性進(jìn)行分析,科室層面：,科室層面：,每季度開(kāi)展效果評(píng)價(jià)，分析問(wèn)題，制定整改措施,臨 床 路 徑（ Clinical Pathways , CP ）,一、臨床路徑概念及產(chǎn)生背景,基本概念：,標(biāo)準(zhǔn)住院流程及

9、臨床路徑表單,產(chǎn)生背景：,定額預(yù)付款制(DRGs-PPS)對(duì)同一個(gè)診斷相關(guān)分組的病人采取按同一標(biāo)準(zhǔn)支付，與醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)項(xiàng)目和成本無(wú)關(guān)。,由于政府對(duì)醫(yī)院支付政策的改變，導(dǎo)致了醫(yī)院結(jié)構(gòu)與內(nèi)部運(yùn)作過(guò)程發(fā)生重要變化，成本控制成為醫(yī)院獲得長(zhǎng)期生存能力的關(guān)鍵。,起源和發(fā)展：,在美國(guó)，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時(shí)間，在最近的幾年中得到更為廣泛的普及，約60%的醫(yī)院已在應(yīng)用臨床路徑。 在國(guó)內(nèi)，自1998年起，北京、天津、重慶、成都等一些城市相繼開(kāi)展了臨床路徑的研究。北京協(xié)和醫(yī)院、湖南湘雅醫(yī)院、山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、浙江臺(tái)州醫(yī)院等均較早地 開(kāi)展了臨床路徑的嘗試。,2009年6月衛(wèi)生部印發(fā)

10、第一批臨床路徑標(biāo)準(zhǔn),2010年1月衛(wèi)生部啟動(dòng)全國(guó)臨床路徑管理試點(diǎn),實(shí)施臨床路徑既是外部醫(yī)療大環(huán)境的需要!也是醫(yī)院內(nèi)部自我規(guī)范的需要!,二、為什么要實(shí)施臨床路徑？,按項(xiàng)目付費(fèi)方式 后付費(fèi)制,按人頭、按單病種付費(fèi) 按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi) 預(yù)付費(fèi)制,醫(yī)保費(fèi)用支付方式發(fā)生轉(zhuǎn)變,令人無(wú)法接受的醫(yī)療費(fèi)用,高度的醫(yī)患之間信任危機(jī),高度的醫(yī)患之間信任危機(jī),現(xiàn)行診治存在質(zhì)量控制需要,臨床行為存在過(guò)度隨意性,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院費(fèi)用清單（8天）,技術(shù)勞務(wù)缺乏合理定價(jià),心臟支架手術(shù)住院費(fèi)用清單（9天）,*按照1999年發(fā)改委制定北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、 三級(jí)護(hù)理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為每日25、7、5、3

11、元，三、二級(jí)醫(yī)院可在此基礎(chǔ)上加收2、1元。 *2005-2010年北京市職工平均工資收入水平年增長(zhǎng)率8.97%,西藥費(fèi)38.26%,輸氧費(fèi) 23.17%,放射費(fèi)11.28%,南方某市62家醫(yī)院1157例 大額病例費(fèi)用結(jié)構(gòu)示意圖,每人平均輸100瓶氧氣,注：此數(shù)據(jù)來(lái)源北京病例分型研究課題組,2009年6月，我院被衛(wèi)生部指定為 全國(guó)13家病種質(zhì)量管理試點(diǎn)醫(yī)院之一,三、我院開(kāi)展臨床路徑的歷程,2010年1月，我院被衛(wèi)生部指定為 全國(guó)73家臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院之一,目前共有34個(gè)科室127個(gè)病種實(shí)施臨床路徑,2013年1-11月5488個(gè)病例納入臨床路徑管理，入路徑率和入路徑完成率逐月上升。達(dá)到了衛(wèi)生部要

12、求的入組率50%，入組完成率70%的管理要求。與2012年相比，94%的病種入組率提高，85%的病種入組完成率提高，50%的病種平均住院日降低，77%的病種治愈好轉(zhuǎn)率提高等。,省衛(wèi)生廳到我院召開(kāi)全省現(xiàn)場(chǎng)交流會(huì) 衛(wèi)生部試點(diǎn)督導(dǎo)專家給予充分肯定,10年10月14日，由衛(wèi)生部主管、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所主辦的“中國(guó)臨床路徑-CCP網(wǎng)”報(bào)道了“廣州南方醫(yī)院的臨床路徑發(fā)展之路”,管理手段突破紙質(zhì)表單管理模式,根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)建立診療工作內(nèi)容,根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)建立治療措施醫(yī)囑內(nèi)容、治療藥物細(xì)化到具體藥名,根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)建立護(hù)理工作內(nèi)容,新入患者下達(dá)初步診斷時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)判別,由主管 醫(yī)師確認(rèn)是否納入路徑,不納入必須填不

13、入組原因,病情變化需開(kāi)表單范圍外醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)彈出對(duì)話窗，主管醫(yī)師填寫(xiě)增開(kāi)醫(yī)囑原因,醫(yī)院層面：,四、如何落實(shí)好臨床路徑？,醫(yī)院層面：,嚴(yán)格病種篩選及表單標(biāo)準(zhǔn)制定,醫(yī)院層面：,每一個(gè)試點(diǎn)科室進(jìn)行培訓(xùn)與考核,每一個(gè)試點(diǎn)科室培訓(xùn)與考核，照片，試卷,醫(yī)院層面：,各級(jí)醫(yī)務(wù)人員明確各自角色與責(zé)任,科室層面：,掌握病種標(biāo)準(zhǔn)住院流程及路徑表單,科室層面：,正確理解及處理路徑的變異,科室層面：,變異控制難易程度的分類,下列情況只記錄變異不退出路徑,退出臨床路徑的判斷與處理,臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化診療與個(gè)性化診療之間并不沖突，其平衡點(diǎn)依然掌握在臨床醫(yī)務(wù)人員手中。 對(duì)病情特殊的患者，醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中有權(quán)自主決策，

14、根據(jù)患者病情需要來(lái)加減醫(yī)囑，對(duì)超出路徑標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑僅需記錄變異的原因。 臨床路徑入組標(biāo)準(zhǔn)中明確說(shuō)明，當(dāng)患者 同時(shí)具有其他疾病且住院期間需進(jìn)行治 療處理的，可以不進(jìn)入路徑。,記?。?建立臨床路徑質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本,科室層面：,充分尊重患者的知情權(quán),科室層面：,對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”病例的平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。,醫(yī)院、科室層面：,關(guān)注入組患者的滿意度,醫(yī)院、科室層面：,嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度,醫(yī)院、科室層面：,疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups）,概念:,疾病大類,診斷相關(guān)分組流程,國(guó)外DRGs進(jìn)展,北京市

15、DRG項(xiàng)目進(jìn)展,2003年可行性分析：北京醫(yī)院管理研究所完成了北京市實(shí)施DRGs的可行性分析報(bào)告； 2004年引進(jìn)技術(shù)：美國(guó)AP-DRGs和澳大利亞ARDRGs，編制程序； 2005年理論模型：以北京大學(xué)十二所附屬及教學(xué)醫(yī)院2002-2005年首頁(yè)數(shù)據(jù)70萬(wàn)份；采用美國(guó)、澳大利亞的DRGs進(jìn)行對(duì)比研究； 2006年起草標(biāo)準(zhǔn)：首頁(yè)項(xiàng)目定義及標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際疾病分類（ICD-10臨床版）國(guó)際手術(shù)操作分類（ICD-9臨床版）主要診斷選擇等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)一萬(wàn)頁(yè)。近百人參與此項(xiàng)工作，連續(xù)更新四版。,國(guó)內(nèi)DRGs進(jìn)展,2007年推廣標(biāo)準(zhǔn)：二級(jí)以上醫(yī)院154家參加，上萬(wàn)人接受培訓(xùn)，建立了一支一百多人的檢查隊(duì)伍，每年進(jìn)行2

16、次評(píng)估檢查。 2008年建立分組器：建立了BJDRGs評(píng)價(jià)，北京市2008年二級(jí)以上醫(yī)院的出院病歷138萬(wàn)份。 2009年試點(diǎn)：選擇35所各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)較好的綜合或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行付費(fèi)試點(diǎn)。 2010年全市推廣,北京市DRG項(xiàng)目進(jìn)展,北京付費(fèi)制度改革試點(diǎn),DRGS付費(fèi)的優(yōu)勢(shì),衛(wèi)生部于2011年8月2日頒布了關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開(kāi)展醫(yī)院評(píng)價(jià)工作的通知 。（衛(wèi)辦醫(yī)管函2011683號(hào)）,將病案首頁(yè)填寫(xiě)情況納入醫(yī)師定期考核內(nèi)容作為醫(yī)院評(píng)審重要依據(jù) 作為國(guó)家百所優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建重要依據(jù) 國(guó)家醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)中心 實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)網(wǎng)絡(luò)直報(bào),明確要求,在DRGs系統(tǒng)的幫助下，衛(wèi)生部可以對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、

17、不同的診療專業(yè)進(jìn)行較為客觀的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)比較，并應(yīng)用于付費(fèi)機(jī)制改革。,主要診斷是分組的最基礎(chǔ) 數(shù)據(jù)，其選擇的正確與否 ，將直接影響到DRGs分組 的結(jié)果，繼而影響到對(duì)醫(yī) 院績(jī)效的評(píng)估。,DRGs的意義,主要診斷、主要手術(shù)或主要操作 -選擇要正確！ 次要診斷（伴隨疾病、合并癥、術(shù)后并發(fā)癥、院內(nèi)感染）、 次要手術(shù)、次要操作、特殊檢查 -填寫(xiě)要齊全！ 疾病編碼和手術(shù)、操作編碼 -編碼要準(zhǔn)確！,DRGs對(duì)病案首頁(yè)的要求,病案首頁(yè)重要意義,是病歷中最集中、最重要、最核心的部分，要求準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、及時(shí)地由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡后24h內(nèi)完成。 衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,是病人住院后診斷與治療

18、的總結(jié)，也是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的原始資料，必須按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)。要求詳細(xì)、清楚、準(zhǔn)確，不得涂改。 廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范（2010版）,三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求,如何選擇主要診斷？,1、就診者存在一種以上疾病和情況時(shí)，選擇對(duì)就 診者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院 時(shí)間最長(zhǎng)的疾病作為主要診斷。 2、對(duì)已治和未治的疾病，選擇已治疾病為主要診 斷。 3、病人由于某些癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)而就診， 于治療結(jié)束時(shí)也未能確診，這個(gè)癥狀、體征或 異常發(fā)現(xiàn)就可作為主要診斷。如血紅蛋白尿。,4、就診者因非疾病性原因而與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接觸，這 個(gè)“原因”就可作為主要診斷。如：取出骨折 內(nèi)固定。 5、當(dāng)兩個(gè)或兩個(gè)以上的疾病診斷，其

19、中有一個(gè)更 能清楚表明疾病性質(zhì)或部位，要選擇這個(gè)診斷 作為主要診斷。 6、當(dāng)基本情況（健康危害、醫(yī)療精力、住院時(shí)間）相似時(shí) 同時(shí)具有慢性病與急性病者，選擇急性病 同時(shí)具有傳染病與非傳染性疾病，選擇傳染病 同時(shí)具有損傷/中毒與其它疾病，選擇損傷/中毒,7、在某一疾病發(fā)生過(guò)程的一系列診斷中，主要診 斷的選擇要反映臨床診治的疾病情況 患者患有前列腺肥大、尿潴留時(shí)，應(yīng)選擇前列 腺肥大為主要診斷 患者患有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性 肺原性心臟病伴心衰，應(yīng)選擇慢性肺原性心臟 病為主要診斷,8、疾病的晚期效應(yīng)和臨床表現(xiàn): 明確指出具體的臨床表現(xiàn)時(shí)，則選擇這些臨床表現(xiàn)為主要診斷； 若未提及具體的臨床表現(xiàn)

20、時(shí)，可用疾病的晚期效應(yīng)作為主要診斷。 -如陳舊性股骨骨折、股骨骨折畸形愈合 選擇股骨骨折畸形愈合為主要診斷。,9、術(shù)后狀態(tài)與術(shù)后晚期效應(yīng)及并發(fā)癥，一般選術(shù)后晚期效應(yīng)及并發(fā)癥為主要診斷。 闌尾切除術(shù)后狀態(tài)與闌尾切除術(shù)后腸粘連，應(yīng)選擇闌尾切除術(shù)后腸粘連為主要診斷 結(jié)腸息肉切除術(shù)后與結(jié)腸息肉切除術(shù)后出血，應(yīng)選擇結(jié)腸息肉切除術(shù)后出血為主要診斷,惡性腫瘤主要診斷選擇原則,1、原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第一次就診，選擇原發(fā)部位腫瘤為主要診斷。 右下葉肺癌伴腦轉(zhuǎn)移，選擇右下葉肺癌為主要診斷。 2、原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第二次就診，按診治腫瘤的性質(zhì)和部位選擇主要診斷 鼻咽癌伴肺轉(zhuǎn)移，第二次就診行肺腫瘤切除術(shù)，選擇主要診治

21、的肺轉(zhuǎn)移癌為主要診斷,3、明確為繼發(fā)性腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)性腫瘤作為主要診斷。 繼發(fā)性肝癌（未提及原發(fā)部位），選擇繼發(fā)性肝癌為主要診斷。 4、惡性腫瘤已切除或已做其他治療，再次就診進(jìn)行維持性化療或放療，選擇 化療或放療為主要診斷。,5、惡性腫瘤已切除或已行其他治療，因嚴(yán)重并發(fā)癥再次就診，則選擇此并發(fā)癥為主要診斷 例如：胃癌根治術(shù)后，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 選擇本次治療的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良為主要診斷 6、化療或放療的患者在治療期間死亡，選擇腫瘤為主要診斷。 不能填寫(xiě)呼吸循環(huán)衰竭！,病 例 分 型 管 理 (Classification of cases management ),什么是病例？,每個(gè)

22、病例接受醫(yī)療服務(wù),每個(gè)醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量,科室醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量,病例是指病人而非書(shū)寫(xiě)的病歷，是醫(yī)院質(zhì)量管理的基本單元,什 么 是 病 例 分 型,病例分型是指依據(jù)每份病歷病案首頁(yè)所提供的病人的病情、社會(huì)學(xué)特征以及相應(yīng)的基本醫(yī)療行為特征，在單病種的基礎(chǔ)上，將病例進(jìn)行分類的規(guī)則。 單純普通型（A型） 單純急癥型（B型） 復(fù)雜疑難型（C型） 復(fù)雜危重型（D型）,病例分型依據(jù)的參考變量,計(jì)算機(jī)進(jìn)行病例分型判別方程,（1）非手術(shù)病例分型共篩選出指標(biāo)12項(xiàng) 判別AB與CD型公式： Y(AB)=-4.53783+4.35511ZDGS-0.03679YJHL+2.71041WZQK1 Y(CD)=-18

23、.03218+8.85564ZDGS+0.09111YJHL+5.83435SX 判別A型與B型公式： Y(A)=-13.94190+14.13983WZQK2+0.15556NL+10.05611WZQK1 Y(B)=-28.87366+28.55732WZQK2+0.26552NL+29.19756WZQK1 判別C型與D型公式： Y(C)=-12.28886+5.80006QJCS-2.09430WZQK1+-1.29877SX Y(D)=-16.52612+13.98921QJCS+11.73364WZQK1+1.48572SX （2）手術(shù)病例分型共篩選出指標(biāo)12項(xiàng)（略）,計(jì)算機(jī)替代專

24、家手工分型準(zhǔn)確率達(dá)到97.8%,臨床醫(yī)生理解“四型三線”法,實(shí)施病例分型管理意義,應(yīng)用病例分型 合理調(diào)配衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)病員合理分流 三級(jí)醫(yī)院：疑難重危病例，以CD型為主 二級(jí)醫(yī)院：常見(jiàn)多發(fā)病，以AB型為主 一級(jí)醫(yī)院：康復(fù)病及常見(jiàn)病，以A型為主,同一種疾病，由于病例分型不同，其在衛(wèi)生資源的消耗上差別很大。如果不分型區(qū)分，很難劃分合理與不合理消費(fèi)的界限，很難實(shí)施質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)。 對(duì)三級(jí)以上的綜合性醫(yī)院，其“強(qiáng)項(xiàng)”在于CD型病例的診治。,應(yīng)用病例分型合理評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu),某院收治特發(fā)性高血壓分型情況,某院收治1型及2型糖尿病分型情況,病例分型管理主要指標(biāo),單個(gè)病例醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)值（P值） 病例醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)良率（%） 疑難危重病例率（CD率）,1、單個(gè)病例醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)值（P值）,通過(guò)計(jì)算機(jī)，將每個(gè)病例按病種、病情（分型）、診斷質(zhì)量（三日確診、診斷符合）、療效轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)等）、工作效率（住院日）、醫(yī)療成本（醫(yī)療費(fèi)用、藥品比例）等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)后所產(chǎn)生的評(píng)價(jià)值。,P值96為優(yōu)級(jí)病例 96P值90 為良級(jí)病例 90P值77 為