（推薦課件）原發(fā)性肝癌的病理.ppt

1、原發(fā)性肝癌綜合治療,介入放射科 王鵬升,1,腫瘤防治,1 腫瘤預防 這方面是空白，幾乎沒有做。 2 定期體檢、早期診斷 近幾年各醫(yī)院建立體檢中心，但主要追求經濟效益，在腫瘤早期發(fā)現方面沒有做好。 3 腫瘤治療 迫于奔命的治療中晚期腫瘤，結果是醫(yī)生忙、很多病人人財兩空。,2,一臨床相關知識,原發(fā)性肝癌 起源于肝細胞或肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，以肝細胞癌最多。 中國大陸占世界總病例42.5%，死亡率居惡性腫瘤第二位。,3,病程 從低濃度AFP到早期診斷間隔時間10個月，早期到中期間隔時間8個月，中期到晚期間隔時間4個月，晚期到死亡間隔時間2個月。 早期缺乏臨床癥狀，發(fā)現時屬于中晚期，治療效果差，

2、預后不良。 一般從發(fā)現到死亡病程6個月（中晚期-死亡）。 致病因素 乙型丙型肝炎病毒感染(肝炎-肝硬化-肝癌)、肝硬化、黃曲霉毒素、微囊藻毒素等。,4,致病因素 乙型丙型肝炎病毒感染(肝炎-肝硬化-肝癌) 肝硬化 黃曲霉毒素 霉變花生 微囊藻毒素等,5,分型,形態(tài) 1：塊狀型 病灶直徑大于5cm，超過10cm為巨塊型，分為單塊狀型、多塊狀型、融合塊狀型。 2：結節(jié)型 病灶直徑小于5cm，分為單結節(jié)型、多結節(jié)型、融合結節(jié)型。 3：彌漫性 多發(fā)結節(jié)彌漫分布全肝。,6,4：小肝癌 單個結節(jié)腫瘤直徑小于3cm或癌結節(jié)數目不超過二個且直徑總和小于3cm。,7,組織學分型 肝細胞癌 85% 膽管細胞癌6.

3、9% 混合型7.4% 特殊類型 肝母細胞癌 纖維板層型肝癌,8,肝臟8段分葉 S1尾狀葉 S2左外葉上段 S3左外葉下段 S4左內葉 S5右前葉下段 S8右前葉上段 S6右后葉下段 S7右后葉上段,9,癥狀 缺乏特異性癥狀，主要有肝區(qū)疼痛，消化道癥狀，乏力、消瘦、全身衰竭，發(fā)熱，轉移性癥狀。 少見癥狀 單純表現腹瀉 、性激素異常改變。 體征 肝脾腫大，腹水，黃疸。,10,Child-pugh分級及WHOPST分級法,11,檢查方法,1 ：AFP是當前肝細胞癌診斷最特異標示物。 肝癌70%病人AFP升高(部分肝炎、肝硬化、少數起源于消化道肝轉移瘤也可測得低濃度AFP)。 動態(tài)觀察AFP濃度變化意

4、義更大，國外公認定量標準為400ug/L。主要用于診斷、隨訪。,12,AFP動態(tài)檢測結果并與影像學檢查結合對肝癌診斷及療效觀察有重要意義。,13,2：超 聲 病灶大于10mm。主要是篩選和隨訪。 3：CT是首選檢查方法。平掃、三期強化、CTA、CTAP（延遲40S）、碘化油CT 。,14,平掃 常規(guī)口服1%-1.5%泛影葡胺500-800ml，以便更好顯示胃及十二指腸。 平掃對肝占位性病變意義不大，不優(yōu)于B超。,15,強化掃描 多期時相增強掃描（正常肝臟血供是肝動脈、門脈雙重供血，肝動脈只占25%，門脈占75%，而肝癌90%以上是肝動脈供血，只有病灶邊緣、不典型肝癌及部分小肝癌才有門脈供血）。

5、 常用靜脈團注法，用3-5ml/s,總量80-100ml。動脈期 20-30S，門脈期 70S，平衡期 100-120S。強化征象： 早期明顯強化，密度高于正常肝臟組織，持續(xù)時間短，10-30S，呈快進快出型(原因）。,16,CT血管造影及碘化油CT 定義碘化油CT機理 CTA、CTAP及碘化油CT 對小肝癌，特別是小于10mm微小肝癌及血供不典型肝癌檢出率明顯高于CT動態(tài)掃描。,17,三維重建 多平面重建 CT血管成像、CT膽管成像 動脈肝灌注成像。 對肝癌分期、指導選擇治療方法有意義。,18,4：MRI 5：血管造影 1）供血動脈及分支增粗、管徑失常、扭曲、拉直和移位。 2）腫瘤血管形成。

6、 3）腫瘤染色。 4）動靜脈瘺。 5）腫瘤包繞動脈。 6）門脈及肝靜脈瘤拴。,19,診斷與分期,診斷標準 1 AFP大于400ug/L 排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病、轉移性肝癌 并能觸及腫大、堅硬及有結節(jié)狀腫塊的肝臟 或影像學檢查有肝癌特征占位性病變。,20,2 AFP小于400ug/L 能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病、轉移性肝癌 并有兩種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變 或一種影像學檢查有肝癌特征的占位性病灶及兩種肝癌標示物陽性（DCP、GCT-II、AFu、CA19-9)。,21,3 有肝癌的臨床表現并有肯定肝外轉移病灶并能排除轉移性肝癌者。,22,Ia 單個腫瘤最

7、大直徑3cm， 無瘤栓、腹腔淋巴結及遠處轉移，肝功能分級ChildA級。 Ib單個或二個腫瘤最大直徑之和5cm，在半肝， 無瘤栓、腹腔淋巴結及遠處轉移，肝功能分級ChildA級。,23,IIa單個或二個腫瘤最大直徑之和10，在半肝，或兩個腫瘤最大直徑之和 5，在左右兩半肝， 或多個腫瘤無瘤栓、腹腔淋巴結及遠處轉移；肝功能分級ChildA級。 IIb腫瘤情況不論，有門脈分支、肝靜脈或膽管癌栓 和或肝功能分級ChildB級。,24,IIIa腫瘤情況不論，有門脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結或遠處轉移之一。肝功能分級ChildA或B. IIIb腫瘤、癌栓、轉移情況不論，肝功能分級ChildC。,25

8、,二：治療方法,肝癌發(fā)病率高、臨床治療難度大且療效差，費用高。隨著手術水平提高，特別是微創(chuàng)技術發(fā)展，其五年生存率由原先2.6%提高到現在20.6%。,26,肝癌介入治療后患者死亡原因并非都與腫瘤有關，部分患者死于腫瘤合并癥及介入治療并發(fā)癥，如門脈高壓引起上消化道出血、腫瘤壓迫所致的梗阻性黃疸及肝功衰竭。,27,嚴格掌握適應癥、禁忌癥、合理選擇治療方案、充分的術前準備、嚴格的術中操作、合理規(guī)范的術后處理是降低各種并發(fā)癥的必要條件。,28,手術治療 肝移植 綜合治療,29,一手術治療,肝癌診斷明確,只要肝功能代償良好，腫瘤有可能切除者，手術切除為首選。 肝癌缺乏特異性臨床癥狀和體征，早期診斷難度大

9、，手術切除率只有肝癌患者20%。,30,對于可切除大肝癌只要包膜完整、無播散灶、無血管癌栓，均可考慮一期切除。 對不能切除大肝癌首選介入治療，待腫瘤縮小后再行二期切除。,31,對小肝癌早期手術切除是提高五年生存率關鍵，小肝癌無臨床癥狀，因而小肝癌影像學檢出至關重要。,32,二肝移植,是早期肝癌合并嚴重肝硬化患者治療手段之一。,33,三肝癌綜合治療,是指多種介入治療方法或介入治療與腫瘤生物治療、物理治療、外科治療相結合的綜合治療措施。 主體 血管內介入治療 其他方法是根據腫瘤特點及病人狀況選擇 如射頻消融、無水酒精注射、門脈化療、并發(fā)癥處理等。 精細治療。,34,1碘化油沉積致密與稀疏。 2正占

10、位效應還是負占位效應。 3正常肝臟情況。,35,1）供血動脈及分支增粗、扭曲、血管粗細失常。2）腫瘤血管形成。3）腫瘤染色。,36,1肝動脈-門脈聯合化療術TACE+PVEC（雙化療術）。 2動脈栓塞術聯合無水酒精注射 TACE+PEI。小肝癌（大肝癌纖維分隔阻礙無水酒精彌散，血流沖淡酒精濃度）。,37,3動脈栓塞術聯合微波治療 TACE+MCT （A血液可起到冷卻作用而降低微波治療效果，動脈栓塞術能減少腫瘤血供。B熱效應增加腫瘤組織對化療藥的攝取，延長停留時間，增加腫瘤組織對化療藥的敏感性。C微波阻止腫瘤耐藥現象發(fā)生，增加MMC、博來霉素、順鉑抗腫瘤的效應）。,38,4動脈栓塞術聯合射頻消融

11、治療TACE+RFA 5動脈栓塞術聯合氬氦刀治療 6動脈栓塞術聯合二期手術 7 動脈栓塞術聯合免疫治療、基因治療、抗血管生成治療,39,9動脈栓塞術聯合高強度聚焦超聲治療 TACE+HIFU 10動脈栓塞術聯合三維放射治療TACE+3-DCRT 11 介入導向療法 12動脈栓塞術聯合激光治療等,40,肝癌合并并發(fā)癥處理,1合并阻塞性黃疸,膽道內外引流及支架植入。 2合并脾亢，脾部分栓塞術。 3合并門脈瘤栓 4合并A-V引流(AHVS)、A-門脈瘺(AHPS) 無水乙醇注射、鋼圈、明膠海綿條栓塞。,41,5合并布加氏綜合征，支架植入。 6伴門脈高壓，TIPS。 7合并膽汁瘤 8合并肺轉移,42,

12、不能手術中晚期肝癌，以提高生活質量，延長生存時間為目標的綜合治療成為治療的重要方法，而微創(chuàng)治療又是綜合治療的主要手段。,43,血管內介入治療方法,超選擇性肝動脈栓塞化療術 肝動脈灌注化療術,44,超選擇性肝動脈栓塞化療術,1：細胞周期非特異化療藥（CCNSA）（M期 有絲分裂期 G1期 DNA合成前期 S期DNA合成期 G2 期DNA合成后期 G0期細胞部分休止期），如MMC。特點是殺傷作用強而選擇性差，對腫瘤殺傷力隨劑量和濃度增大而增加，適用于間斷的一次性動脈灌注化療。 細胞周期特異性化療藥，只殺傷處于細胞周期某時相的細胞，DDP、5-FU，殺傷力很大程度取決于作用時間，適用于連續(xù)性動脈灌注

13、化療。,45,2首過效應 藥物通過血液循環(huán)進入靶器官被代謝和吸收的能力。順鉑（DDP）、阿霉素 （ADM ）、絲裂霉素（MMC）、 氟尿嘧啶（5-FU），通過肝臟生物轉化和清除，肝臟首過效應最高，其他器官所受影響最小，全身副作用最低。,46,3經導管灌注化療藥原則 一般采用聯合用藥。 必須遵守每一種藥物單獨使用時都具有療效。 聯合用藥藥物應具有不全相同的藥理作用和毒性。 聯合用藥藥物應具有增效作用。,47,濃度 將2-3化療藥溶于150-200ml 時間 化療藥與碘化油制成乳劑、三明治療法 副作用少 用量、超選、栓塞,48,適應癥,1術前栓塞 2不能手術切除的中晚期肝癌，無肝腎功能障礙，無門脈

14、主干完全阻塞，腫瘤占全肝比例70% 3小肝癌 4手術失敗，切除后復發(fā)者 5控制疼痛、出血及動靜脈瘺 6切除術后預防性肝動脈化療栓塞術,49,禁忌癥,1肝功能嚴重障礙，如嚴重黃疸（膽紅素51UmoL/L，ALT120U）。 凝血功能減退。 重度肝硬化，大量腹水，肝功能分級屬于ChildC級 。 2全身感染，肝膿腫,50,3腫瘤占全肝比例70%，若肝功能基本正?？蛇m度化療栓塞。 4全身廣泛轉移者 5全身狀況極差,51,術前準備,1術前檢查，常規(guī)檢驗項目，AFP檢測，影像學檢查 2術前禁食4-6小時、備皮、碘過敏試驗、術前談話簽字 3術前治療，糾正慢性疾病如高血壓、心臟病、糖尿病 4準備術中所需藥品

15、及器械,52,操作方法,血管造影 肝總動脈造影，造影劑20-30ml，4-6ml/S,動脈期、實質期、靜脈期三期，了解腫瘤本身血供情況，若出現肝臟某區(qū)域血管稀少或缺乏，尋找異位起源的腫瘤供血動脈。 間接門脈造影，25-30ml,6ml/s,延遲3-5s，造影前注射前列腺素E50mg門脈顯影效果好。,53,超選擇插管及栓塞化療 將導管超選擇至腫瘤供血動脈。 末梢栓塞 肝動脈栓塞提倡超液態(tài)碘化油與化療藥充分混合成乳劑，超液態(tài)碘化油10-20ml，不超過30ml（用量有爭議）。,54,對肝動脈-門脈、肝動脈-肝靜脈瘺處理，先用明膠海綿或鋼圈堵塞瘺口。,55,將化療藥用生理鹽水稀釋到150-200ml

16、，緩慢注射。 最后用明膠海綿行肝動脈近端栓塞。,56,原則：強調超選、完全、狠、準、穩(wěn)。,1先用末梢血管栓塞劑行周圍性栓塞再行中央性栓塞。 2碘化油用量應充足，尤其是首次栓塞。 3不要將肝固有動脈完全栓塞，以便于再次TAE。對于肝動脈-門脈、肝動脈-肝靜脈瘺明顯者例外。,57,4有2支或2支以上動脈供血者，應對每支供血血管逐一栓塞以使腫瘤去血管化。 5：肝動脈-門脈、肝動脈-肝靜脈瘺較小者也可用碘化油栓塞，但要慎重。 6：盡量避免誤栓。,58,7：我的經驗一般常用三明治療法。不追求介入次數而講究介入質量，特別是第一次介入治療至關重要，這是病人身體狀況最好和對藥物最敏感，如ADM有終身劑量。徹底

17、殺滅病灶而肝臟傷害最小是治療目的，很多病人不是死于肝癌而是死于肝功能衰竭。,59,注意事項,1栓塞時要在透視下進行，若碘化油在血管內流動很慢，應暫停注入，用生理鹽水緩慢沖洗待血管內碘化油消失再注入碘化油。若生理鹽水沖洗血管內碘化油不能前行，應將血管內碘化油抽回注射器，切記強行注射，以免誤栓非靶部位。,60,2栓塞開始就有疼痛，栓塞前肌注鎮(zhèn)痛劑、通過導管注入2%利多卡因100-500mg。 若心率變慢，小于50次/分，血壓下降應暫停介入治療，給予吸氧、靜脈推注地塞米松10mg、阿托品0.5-1.0mg、靜脈滴注多巴胺60-100mg。,61,3對大于65歲高齡患者，有嚴重肝硬化但不伴有門脈主干或

18、大支瘤栓，肝功能正?；蜉p度異常，少量腹水，行超選擇性單純化療術。 4假如肝臟局部血管稀少，病灶內碘化油沉積偏向性，應尋找腫瘤其他供血動脈。,62,并發(fā)癥 及其處理,1栓塞綜合癥 - 對癥處理 2穿刺部位血腫 抗炎治療 3急性膽囊炎 保肝治療 4肝癌破裂出血 5肝膿腫 6 急性消化道出血,63,療效評價,介入治療是非手術治療方法中療效最好的一種治療方法，對富血管者行TACE、乏血供者行射頻消融術等物理、化學滅瘤術，其效果可與手術媲美，甚至優(yōu)于手術。,64,痊愈 無確切標準，五年內無復發(fā)進展為痊愈 好轉 成功進行介入治療未出現嚴重并發(fā)癥為好轉 加重 出現肝功能惡化，肝性腦病，大量腹水治療無效。,6

19、5,肝動脈灌注化療術適應癥單純使用效果差,1失去手術機會的肝原發(fā)性腫瘤。 2肝功能較差或難以超選者。 3手術復發(fā)或術后預防性肝動脈灌注化療。 一次性沖擊灌注化療。 導管留置灌注化療。導管留置灌注化療，是連續(xù)灌注 2-4小時，連用五天，每4-6周重復?；煴?。,66,禁忌癥,無絕對禁忌癥 全身情況衰竭 肝功能障礙 大量腹水 嚴重黃疸 白細胞小于2X109/L,67,其他常用介入治療方法,經皮穿刺射頻消融術 經皮穿刺無水酒精注射 免疫治療,68,射頻消融適應癥,1 各種原因不能手術切除原發(fā)性肝癌，病灶5cm，數目少于3個。 2 嚴重肝硬化，估計手術效果差者 3 手術未能切除或術后復發(fā)的肝癌。 4肝癌病人等待肝臟供體。,69,禁忌癥,1 合并瘤栓、彌漫性肝癌 2 嚴重全身衰竭，抵抗力下降，白細胞少于3X109/L。