第十一章 消化系統(tǒng)疾病第6-12節(jié)

1、,作者 : 劉秀萍,單位 : 復旦大學上海醫(yī)學院,第十一章,消化系統(tǒng)疾病,第六節(jié) 病毒性肝炎,第七節(jié) 酒精性肝病和非酒精性脂肪肝病,第八節(jié) 肝硬化,第九節(jié) 肝代謝性疾病與循環(huán)障礙,第十節(jié) 膽囊炎與膽石癥,第十一節(jié) 胰腺炎,第十二節(jié) 消化系統(tǒng)常見腫瘤,重點難點,各種肝病和原發(fā)性肝癌的病理學變化特點。,各種疾病的發(fā)病機制及病因。,各種疾病的臨床病理學聯(lián)系。,病毒性肝炎,第六節(jié),病理學（第9版）,（一）病因及發(fā)病機制,1. 肝細胞變性 （1）細胞腫脹 （2）嗜酸性變 （3）脂肪變性,2. 肝細胞壞死和凋亡 （1）溶解性壞死：根據(jù)病變范圍包括如下：,1）點狀壞死（spotty necrosis），灶性

2、壞死（focal necrosis） 2）碎片狀壞死（piecemeal necrosis） 3）橋接壞死（bridging necrosis）。 4）亞大塊及大塊壞死 （submassive and massive necrosis） （2）凋亡,病理學（第9版）,（二）基本病理變化,3. 炎細胞浸潤 門管區(qū)和肝細胞壞死區(qū)有程度不等的炎細胞浸潤。,肝細胞變性,肝細胞壞死和凋亡,炎細胞浸潤,（1）肝細胞再生,4. 再生,肝細胞再生 慢性肝炎時 庫普弗（Kupffer）細胞肥大、增生 肝星狀細胞（hepatic stellate cells, HSC）激活增生,病理學（第9版）,5. 纖維化 慢

3、性肝炎,CK19,（二）基本病理變化,（2）間質(zhì)反應性再生 （3）小膽管增生,以急性肝炎為主，也可引起淤膽型肝炎和重型肝炎。 主要病理變化： 肝細胞變性壞死，小葉中央靜脈周圍的肝細胞呈溶解性壞死。 門管管區(qū)炎癥。 肝血竇壁Kupffer細胞增生。 以上病變?yōu)榭赡嫘?，當黃疸消退12個月后恢復正常。無黃疸型與黃疸型病變相似，但程度較輕。,1. 甲型肝炎特點,病理學（第9版）,（三）各型病毒性肝炎的病變特點,2. 乙型肝炎特點,毛玻璃樣（ground glass）：肝細胞主要病理變化 砂礫樣細胞核（sandded nuclei）,3. 丙型肝炎特點,病理學（第9版）,除慢性肝炎的典型鏡下改變外，還有

4、獨特的改變： 肝細胞脂肪變性，門管區(qū)淋巴細胞浸潤，膽管損傷。,4. 丁型肝炎特點,肝細胞嗜酸性變及小泡狀脂肪變性，伴炎細胞浸潤及門管區(qū)炎癥反應。,5. 戊型肝炎特點,門脈區(qū)炎癥改變，大量Kupffer細胞和多形核白細胞，淋巴細胞少； 膽汁淤積； 灶狀或小片狀至亞大塊或大塊壞死，門脈周圍區(qū)重。,6. 庚型肝炎特點,（三）各型病毒性肝炎的病變特點,病理學（第9版）,（四）臨床病理類型,1. 普通型 （1）急性普通性（病毒）肝炎（黃疸型-非黃疸型）:各種肝炎病毒,大體：肝腫大，質(zhì)較軟，表面光滑，包膜緊張，切面包膜外翻。 鏡下： 1）肝細胞彌漫性腫脹變性，氣球樣變 2）點灶狀壞死，凋亡 3）壞死區(qū)和門

5、管區(qū)，淋巴細胞為主 4）增生：肝細胞，肝星狀細胞，Kupffer細胞 5）淤膽：部分病人 小結(jié)：肝細胞彌漫性腫脹變性 + 肝細胞點灶狀壞死+以淋巴細胞為主的浸潤,【病理變化】,【臨床病理聯(lián)系】 血清轉(zhuǎn)氨酶升高,黃疸，肝腫大，肋下可及，肝區(qū)疼痛。,【結(jié)局】 痊愈，慢性。,病理學（第9版）,（四）臨床病理類型,1. 普通型 （2）慢性普通性（病毒）肝炎：病程6M,鏡下： 1）壞死區(qū)和門管區(qū)炎癥，碎片狀壞死和橋接樣壞死易見 2）增生：纖維增生，肝細胞再生，膽管增生 3）膽汁代謝障礙：淤膽 4）各病毒性肝炎有各自特點 診斷方案：病毒類型，慢性肝炎（CH）、炎癥分級（G）和纖維化分期（S） 如HBV-C

6、H-GNSN （N = 0-4）,【病理變化】,【臨床病理聯(lián)系】消化不良，反復黃疸和肝功能異常，肝外損傷（如血管炎等）,【結(jié)局】痊愈，靜止，活動，反復發(fā)作，10%可演變?yōu)楦斡不?HBV-CH-G3S3,Masson染色,病理學（第9版）,（四）臨床病理類型,2. 重癥肝炎 嚴重，兇險，死亡率高；多以重癥起病，部分急、慢性或肝硬化轉(zhuǎn)變。 （1）急性重癥肝炎-暴發(fā)性肝炎：占肝炎1%，病程在3W以內(nèi),大體：肝明顯縮小，包膜皺縮，重量減輕 23d：黃疸重，呈黃綠色 78d：血管擴張，淤血重 鏡下： “大塊肝壞死”肝小葉結(jié)構(gòu)毀損，網(wǎng)狀支架保留（早期）可挽回，殘留肝細胞尤如孤島,【病理變化】,【臨床病理聯(lián)

7、系】肝突然衰竭，嚴重黃疸和肝功能異常，肝腎綜合癥，肝性腦病，出血傾向及DIC， 腹水等,【結(jié)局】死亡率極高，幸存者可愈合（肝細胞沿原有網(wǎng)架生長）；不帶病毒（肝細胞和病毒同歸于盡）,病理學（第9版）,（四）臨床病理類型,（2）亞急性重癥肝炎：起病較急性重癥肝炎緩和，病程3周 6月，可開始就發(fā)生,大體：肝縮小，切面黃綠色背景上見散在分布的灰白色（肝細胞再生）小結(jié)節(jié) 鏡下： 壞死：SMHN，BN，炎癥反應明顯，壞死區(qū)網(wǎng)架塌陷（新鮮壞死） 壞死殘骸吸收，炎癥減少，壞死區(qū)被增生纖維組織替代（陳舊性壞死） 增生：壞死邊緣肝細胞呈結(jié)節(jié)狀再生；膽管增生活躍；HSC沿塌陷網(wǎng)架增生纖維間隔,【病理變化】,病理變化

8、鏡下,酒精性肝病和非酒精性脂肪肝病,第七節(jié),病理學（第9版）,一、酒精性肝病,主要的肝三種損傷：脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化?？蓡为毘霈F(xiàn)，也可同時并存或先后移行。,脂肪肝：最常見。肝大而軟，黃色。鏡下，肝細胞含有大的脂滴。 酒精性肝炎：肝細胞脂肪變、Mallory小體和點灶狀壞死伴中性粒細胞浸潤。 酒精性肝硬化,二、非酒精性脂肪肝病,最常見的脂類代謝疾病，與糖尿病和肥胖有關。 機制：胰島素抵抗增加氧應激引起肝細胞脂肪變性和脂質(zhì)過氧化增加等。 病理變化：與酒精性肝病相近，但該病患者無酗酒史。,肝 硬 化,第八節(jié),病理學（第9版）,（一）病因,許多：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；代謝性如Glyco

9、gen-鐵代謝紊亂（血色?。┖蚖ilson d.-銅代謝紊亂（肝豆狀核變性）等；中毒性如四氯化碳、磷、砷等；原因不明；營養(yǎng)障礙。 還有：血吸蟲?。桓斡傺湍懼俜e。但后三種早期肝小葉結(jié)構(gòu)不破壞，只是纖維組織增多。,（二）發(fā)病機制,病理學（第9版）,（三）分型 （四）病理變化,大體：小，硬，表面結(jié)節(jié)狀 大體分類：小結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)，混合結(jié)節(jié) 鏡下 假小葉 纖維間隔炎癥反應和膽管增生 保持原有病因引起的特征性肝損害 不同病因引起的肝硬化：總的形態(tài)學相似，但可有一些獨特的組織學表現(xiàn)。,VG染色,大體,病理學（第9版）,（五）臨床病理聯(lián)系,1. 門靜脈高壓 原因：（1）小葉中央靜脈周圍和Disse間隙纖維

10、組織增多，增加門靜脈在肝血竇流動的阻力 （2）再生結(jié)節(jié)壓迫肝血竇、中央靜脈和小葉下靜脈 （3）血管改建時門靜脈肝動脈分支異常吻合 （4）肝內(nèi)、外門靜脈血栓的形成 后果: （1）淤血性脾腫大：脾大，脾功能亢進（貧血，白細胞和血小板降低） （2）腹腔積液：為漏出液，淡黃，澄清，微量蛋白 （3）側(cè)支循環(huán)的開放：主要有胃底和食管下端靜脈曲張，腹壁淺靜脈曲張，肝圓韌帶中臍靜脈曲張，痔靜脈曲張 （4）胃腸道淤血水腫：胃腸壁厚，黏膜皺襞寬，膠凍樣,病理學（第9版）,（五）臨床病理聯(lián)系,2. 肝功能障礙 發(fā)病機制：肝細胞反復損害 臨床表現(xiàn)：（1）蛋白合成障礙：低蛋白血癥，出現(xiàn)A/G（白球蛋白倒置） （2）出血

11、傾向：凝血酶原， 脾亢血小板，鼻、牙齦、皮下出血 （3）膽色素代謝障礙：黃疸為肝細胞性（膽色素代謝障礙） （4）激素滅活能力： 雌激素水平（女性月經(jīng)紊亂，不育；男性乳房發(fā)育，睪丸萎縮），蜘蛛痣，肝掌 醛固酮、抗利尿激素（鈉水潴留，腹水） （5）肝性腦病：肝細胞解毒能力血氨,（六）轉(zhuǎn)歸與并發(fā)癥,肝代謝性疾病與循環(huán)障礙,第九節(jié),病理學（第9版）,一、肝代謝性疾病,（一）肝豆狀核變性 第13號染色體隱性遺傳病，家族性多發(fā)。 特點：銅代謝障礙，銅蓄積于各器官。 1. 肝：急、慢性肝炎及肝硬化等病變。銅結(jié)合蛋白及鐵等沉著。銅或銅結(jié)合蛋白可檢出。 2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)癥狀，紋狀體、丘腦及蒼白球最顯著。

12、 3. 角膜：Kayser-Fleischer環(huán)。,病理學（第9版）,（二）含鐵血黃素沉著癥 含鐵血黃素沉著癥：指肝組織內(nèi)可染性鐵的色素沉著。 病因：大量紅細胞破壞，血紅蛋白分解所引起。 病變：含鐵血黃素沉積于肝細胞，Kupffer細胞內(nèi)亦有。輸血引起者Kupffer細胞色素沉著明顯。 血色素沉著?。合忍煨澡F代謝異常。機制不明。肝病變?yōu)槿聿∽兊囊徊糠郑憩F(xiàn)為肝內(nèi)重度含鐵血黃素沉著，全肝呈鐵銹色。后期伴有肝纖維化或肝硬化。,（三）糖原沉積癥 組織內(nèi)糖原質(zhì)的異常和量的增多，沉積于肝、心、腎及肌組織等，出現(xiàn)低血糖、酮尿及發(fā)育遲緩等。 大體：肝大，顏色變淡。 鏡下：肝細胞明顯腫大，胞質(zhì)淡染，呈疏松的

13、顆粒狀并有空亮區(qū)。后期，肝纖維化或肝硬化。,病理學（第9版）,（一）門靜脈阻塞 病因：肝、胰疾病壓迫、侵襲肝內(nèi)門靜脈，或化膿性腹膜炎等引起門靜脈的血栓形成或栓塞。完全而廣泛的阻塞甚少見。 病變：局部肝淤血為主，不是真性梗死。 鏡下：小葉中央?yún)^(qū)高度淤血并出血。局部肝細胞萎縮、壞死或消失。病變恢復期見阻塞的門靜脈周圍出現(xiàn)新吻合支。 后果：本病變對機體無大影響，偶可成為腹腔內(nèi)出血的來源。,二、肝血管循環(huán)障礙,（二）肝靜脈阻塞 1. 肝靜脈干至下腔靜脈的阻塞，稱Budd-Chiari綜合征 2. 肝內(nèi)肝靜脈小分支阻塞，稱肝小靜脈閉塞癥（veno-occlusive disease）,膽囊炎與膽石癥,第

14、十節(jié),病理學（第9版）,病因：細菌（如大腸桿菌、葡萄球菌等）； 膽汁淤滯為輔助因素 病理變化： 1.急性：黏膜急性炎癥改變；臨床表現(xiàn)為疼痛，膽汁性腹膜炎 2.慢性： 膽囊壁變厚,一、膽 囊 炎,病理學（第9版）,二、膽 石 癥,膽道系統(tǒng)中，膽汁的某些成分在各種因素作用下析出、凝集而形成結(jié)石。 （一）病因和發(fā)病機制 膽汁理化性狀的改變, 膽汁淤滯, 感染 （二）膽石的種類和特點 1.色素性泥沙樣及砂粒狀兩種。多個。多見于膽管。 2.膽固醇性常為單個，體積較大，類圓形。多見于膽囊。 3.混合性兩種以上主要成分構(gòu)成。,胰 腺 炎,第十一節(jié),病理學（第9版）,好發(fā)于中年男性暴飲暴食之后或膽道疾病后。

15、（一）病理類型及病變特點 1.急性水腫性（間質(zhì)性）：多見。多局限在胰尾。 2.急性出血性：發(fā)病急，病情重。 大體：胰腫大，質(zhì)軟呈無光澤，結(jié)構(gòu)模糊消失，見鈣皂形成。 鏡下：胰腺凝固性壞死，小血管壁也有壞死。在壞死胰腺組織的四周，或可見輕度炎細胞浸潤。 （二）臨床病理聯(lián)系 休克，腹膜炎，酶的改變，血清離子改變。,一、急性胰腺炎,病理學（第9版）,二、慢性胰腺炎,急性炎反復發(fā)作，常伴膽道疾患和糖尿??；慢性酒精中毒可誘發(fā)此病。 大體：胰腺結(jié)節(jié)狀萎縮，質(zhì)較硬； 切面:纖維化，胰管擴張，偶見結(jié)石。 鏡下：胰腺組織內(nèi)廣泛纖維化，腺泡和胰腺組織萎縮、消失，間質(zhì)有淋巴細胞和漿細胞浸潤。,消化系統(tǒng)常見腫瘤,第十二

16、節(jié),（一）病因和發(fā)病機制 尚未完全明了，相關因素包括生活習慣、慢性炎癥、遺傳因素等。 （二）病理變化 食管癌好發(fā)于三個生理性狹窄部，以中段最多見，其次為下段，而上段最少。 1. 早期癌 臨床無明顯癥狀。多為原位癌或黏膜內(nèi)癌，未侵犯肌層，無論是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 2. 中晚期癌 又稱為進展期癌。此期患者多出現(xiàn)吞咽困難等典型臨床癥狀。根據(jù)肉眼形態(tài)特點可分為髓質(zhì)型（最多見）、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型。 3. 食管癌組織學類型包括鱗狀細胞癌、腺癌、腺鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌等類型。中國人最常見的為鱗狀細胞癌（約占90% 以上），腺癌次之。 （三）擴散 1. 直接蔓延 癌組織穿透食管壁

17、后向周圍組織及器官浸潤。 2. 轉(zhuǎn)移 淋巴道轉(zhuǎn)移與食管淋巴引流途徑一致；晚期可發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移至肝、肺。,病理學（第9版）,一、食 管 癌,（四）臨床病理聯(lián)系 早期癌組織無明顯浸潤，無腫塊形成，故癥狀不明顯，部分患者出現(xiàn)輕微的胸骨后疼痛、燒灼感或梗噎感，這些可能是由于食管痙攣或腫瘤浸潤黏膜引起的。 中晚期由于腫瘤不斷浸潤生長，使管壁狹窄，患者出現(xiàn)吞咽困難，甚至不能進食，最終導致惡病質(zhì)使全身衰竭而死亡。,病理學（第9版）,一、食 管 癌,（一）病因和發(fā)病機制 尚未完全明了，相關因素包括飲食與環(huán)境、亞硝基類化合物、幽門螺桿菌等，某些長期未治愈的慢性胃疾病如慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍病伴有異

18、型增生及胃黏膜大腸型腸上皮化生是胃癌發(fā)生的病理基礎。 （二）病理變化 1. 早期胃癌 指癌組織浸潤僅限于黏膜層或黏膜下層，而無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌中，若直徑小于0.5cm者稱為微小癌，直徑0.61.0cm者稱小胃癌。早期胃癌大體分為隆起型、表淺型、凹陷型三種類型。 2. 中晚期胃癌（進展期胃癌） 指癌組織浸潤超過黏膜下層的胃癌。肉眼形態(tài)可分為息肉型或蕈傘型、潰瘍型（潰瘍一般比較大，邊界不清，邊緣隆起如火山口狀，底部凹凸不平）、浸潤型三型。 3. 組織學類型主要為腺癌。WHO常見類型有管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌、低黏附性癌和混合性癌。,病理學（第9版）,二、胃 癌,（三）擴散 1. 直

19、接蔓延 癌組織穿透食管壁后向周圍組織及器官浸潤。 2. 轉(zhuǎn)移 淋巴道轉(zhuǎn)移為其主要轉(zhuǎn)移途徑，與淋巴引流途徑一致；晚期可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肝、肺、腦等；尚可種植性轉(zhuǎn)移于腹腔及盆腔器官的漿膜上。常在雙側(cè)卵巢形成轉(zhuǎn)移性黏液癌，稱克魯根勃（Krukenberg）瘤。,病理學（第9版）,二、胃 癌,病理學（第9版）,中晚期胃癌大體類型 A. 結(jié)節(jié)蕈傘型；B.潰瘍型；C.革囊胃,胃癌轉(zhuǎn)移示意圖,（一）病因和發(fā)病機制 1. 飲食習慣 高營養(yǎng)而少纖維的飲食習慣與本病發(fā)生有關。 2. 遺傳因素 基于分子遺傳學改變，結(jié)直腸癌可分為遺傳性（家族性）和非遺傳性（散發(fā)性）兩類。遺傳性大腸癌典型代表主要有兩類：家族性腺瘤性息肉病

20、（familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP）癌變，其發(fā)生是由于APC基因的突變；遺傳性非息肉病性大腸癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC），其發(fā)生是由于錯配修復基因（mismatch repair genes）的突變，如hMSH2、hMLH1等。 3. 某些伴有腸黏膜增生的慢性腸疾病與本病發(fā)生有關。 目前認為，與大腸癌發(fā)生關系比較密切的分子機制通路包括APC-catenin通路、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellites instability，MSI）通路、CpG 島甲基化表型 （CpG islan

21、d hypermethylation phenotype ，CIMP)。,病理學（第9版）,三、大 腸 癌,（二）病理改變 1. 好發(fā)部位 以直腸最多見（50%），其次為乙狀結(jié)腸。 2. 大體形態(tài)分型 分為隆起型、潰瘍型、浸潤型、膠樣型四型。 3. 組織學類型 分為管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌、鋸齒狀腺癌、髓樣癌、篩狀粉刺型腺癌、微乳頭狀腺癌、未分化癌；腺鱗癌、鱗狀細胞癌、梭形細胞癌等多種類型。臨床主要以高分化管狀腺癌多見。鱗狀細胞癌常發(fā)生于直腸肛門附近。 （三）分期與預后 目前臨床廣泛采用的是WHO的TNM分期。 （四）擴散 1. 直接蔓延 當癌組織浸潤肌層達漿膜層后，可直接蔓延至鄰近器官

22、，如前列腺、膀胱及腹膜等處。 2. 轉(zhuǎn)移 淋巴道轉(zhuǎn)移在癌組織穿透肌層后，轉(zhuǎn)移率明顯增加。一般先轉(zhuǎn)移至癌所在部位的局部淋巴結(jié)，再沿淋巴引流方向到達遠隔淋巴結(jié)，偶爾可侵入胸導管而達鎖骨上淋巴結(jié)；血道轉(zhuǎn)移發(fā)生在晚期，可轉(zhuǎn)移至肝，甚至更遠的器官，例如肺和腦等；可播散到腹腔內(nèi)形成種植性轉(zhuǎn)移。,病理學（第9版）,病理學（第9版）,（一）肝細胞癌 1. 病因 尚不清楚，可能因素包括肝炎病毒、肝硬化、酒精、真菌及其毒素。 2. 病理變化 大體：HCC大體分型包括小肝癌型，巨塊型，結(jié)節(jié)型和彌漫型。 鏡下：瘤細胞多邊形，梁狀排列，富有血竇；門靜脈瘤栓易見，可有膽汁及膽栓形成。AFP（+）。 3. 擴散 直接蔓延于

23、肝內(nèi)；轉(zhuǎn)移包括血道，淋巴道，種植轉(zhuǎn)移。,四、原發(fā)性肝癌,分為肝細胞癌、膽管細胞癌和混合細胞型肝癌,（二）膽管細胞癌 1. 病因 可能與肝內(nèi)膽管內(nèi)寄生蟲或接觸膽管造影劑有關。 2. 病理變化 大體：多為單個腫塊，含豐富纖維組織，色蒼白。 鏡下：癌細胞呈腺管狀排列，可分泌黏液，癌組織間質(zhì)較多。 3. 擴散 容易肝外轉(zhuǎn)移，以肺、骨、腦等常見。,病理學（第9版）,多在 6080歲，男多于女，約90%患者K-ras基因突變 （一）病理變化 大體：腫塊大小和形態(tài)不一，癌周常見硬化，全腺變硬 鏡下：導管腺癌（85%以上）、囊腺癌、黏液癌及實性癌等 （二）擴散及轉(zhuǎn)移 直接侵犯，淋巴轉(zhuǎn)移，血道轉(zhuǎn)移 （三）臨床病理聯(lián)系 胰頭癌主要為無痛性黃疸；體尾部癌主要因侵入腹腔神經(jīng)叢而發(fā)生的深部刺痛。 預后：如不能早期發(fā)現(xiàn)，預后不佳，多在1年內(nèi)死亡。,五、胰 腺 癌,病理學（第9版）,（一）肝外膽管癌 特點：膽總管和肝管、膽囊管匯合處多見。 大體：息肉狀、結(jié)節(jié)狀或膽管壁深部浸潤的硬化狀。 鏡下：多數(shù)為腺癌，少數(shù)為腺鱗癌或鱗癌。 臨床：多見于老年人，以梗阻性黃疸、腹痛和包塊等為主。 （二）膽囊癌 病變：多在膽囊底部和頸部。 大體：膽囊壁增厚、變硬，灰白色。也可呈息肉狀生長，基底部較寬。 鏡下：多數(shù)為腺癌，部分