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文檔簡介

1、中國最大的資料庫下載,介入性超聲的臨床應用,浙醫(yī)一院 超聲科 蔣天安,介入性超聲(Interventional Ultrasound),在實時超聲的監(jiān)視或引導下,完成各種穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注藥治療等操作,可以避免某些外科手術而能達到與手術相媲美的效果。 優(yōu)點:實時顯示、引導準確、無X線損傷、操作簡便、費用低廉。,超聲引導穿刺的技術原則,一.小病灶穿刺注意: 縱向分辨率 橫向分辨率 局部容積效應 由于超聲儀在在空間三維方向上分辨力的限制,即使針尖顯示位于靶目標內,但實際上可能偏離數毫米。,超聲引導穿刺的技術原則,二. 影響穿刺準確性因素 導向器或引導針的配置不當 呼吸造成的移動

2、穿刺力造成的移動 針尖形狀不對稱性 組織的阻力過大或不均衡,超聲引導穿刺的技術原則,三. 穿刺途徑的選擇 選擇最短途徑 上腹部穿刺與胸膜腔: 近膈面腫腫,在肋緣下進針,向上作穿刺或在肺底強回聲帶以下3cm處進針,一般可避免污染胸膜腔,三 穿刺途徑的選擇, 膽囊穿刺 選擇經過膽囊床的入路。 非目標時,禁忌膽囊穿刺。,三 穿刺途徑的選擇, 腹部穿刺與消化道 胃腸道本身的腫瘤或病變-用細針穿刺是安全的。后腹膜病變(如胰腺)-難免要穿過胃或腸,無梗阻、瘀血、腫脹,用細針是安全的。腎、腎上腺或后腹膜膿腫-側腹壁進針 腹膜后穿刺途徑 經腹膜腔途徑,非腹膜腔途徑。原則上避開肺、胸膜腔、膽囊、腎臟、大血管。,

3、穿刺針的直徑規(guī)格,國際規(guī)格 16G 18G 19G 21G 23G 國內規(guī)格 16號 12號 10號 8號 6號 外徑(mm) 1.6 1.2 1.0 0.8 0.6 內徑(mm) 1.4 1.0 0.8 0.6 0.4,超聲介入,超聲引導介入診斷 細胞學診斷 組織學診斷 超聲引導介入治療,超聲引導穿刺組織+細胞學檢查,關于安全性和并發(fā)癥 發(fā)生率0.11.0%, 出血占第一位,死亡率僅為0.0050.008%。(胰腺1.13.4%, 16G:7%。) 關于適應癥:原則上凡超聲顯像發(fā)現的病變須明確組織病理診斷者皆為適應癥: 疑早期腫瘤或細胞學檢查未能確診。 影像學診斷顯示腫塊較大、侵犯較廣,已無

4、法切除。手術未取活檢或活檢失敗。 懷疑是轉移性腫瘤需確診。 疑良性病變須獲得組織病理診斷。,相對禁忌癥,有出血傾向,大量腹水和位于肝臟表面的腫瘤,動脈瘤,嗜鉻細胞瘤。胰腺炎發(fā)作期應避免穿刺。對肝臟明顯腫大,宜謹慎。,操作方法,消毒后,再次確定進針部位, 局麻,再次顯示病灶,當穿刺引導線正好通過活檢部位時固定探頭。 囑屏氣,迅速進針,腫塊前緣停針,提拉針栓,迅速將針推入腫塊2-3cm,并旋轉以離斷組織芯,或提插2-3次,出針。 把針尖置于玻片,邊退邊推出組織芯,固定組織條,細胞涂片,注意事項,對肝臟腫塊穿刺宜先通過一段正常肝組織;對胰腺和腎臟腫塊穿刺時要求直接進入腫塊,對周圍組織損傷越少越好。

5、近膈面腫塊避開胸膜腔和肺組織 取樣有代表性。 可疑良性病變用粗針活檢 可疑非均勻性脂肪肝,尚須對外周組織取樣 再次用同一穿刺針時,應用75%酒精擦試,中國最大的資料庫下載,超聲引導肝癌介入治療的新進展,浙醫(yī)一院 超聲診斷科 蔣天安,意義,肝癌自76年開始致死率上升到第一位 可以切除率30% 介入治療已成為重要手段,一.超聲引導肝癌介入治療總論,1. 關于適應征的選擇 單發(fā)結節(jié) 直徑cm 多發(fā)結節(jié) 數目枚 腫塊位置 合適 Child分級 最好位于級,級 2. 關于病理確診,3. 關于療效判斷,影像: 超聲:回聲增強,瘤體縮小,邊界模糊,血流消失。 CT或MRI:平掃低密度或低信號,增強無強化 生

6、化:下降 活檢:完全性壞死代之以增生的纖維結締組織。(多方位四點),4. 關于綜合治療,根據腫瘤大小,位置血流狀態(tài)靈活地決定介入方法,力求徹底殺滅腫瘤細胞. cm 酒精,熱鹽水, 微 波, 射頻 cm 微波,射頻, TAE cm綜合多種介入治療 保護肝門結構,膽囊,大血管,膽管 注意病人體質及耐受程度,目前在臨床主要應用的介入性治療方法有二類,即血管法和間質法。 血管法:肝動脈、門靜脈注藥或栓塞。 間質法:腫瘤內直接注入藥劑或導入能 量。,間質法與血管法的比較,間質法 血管法 作用區(qū)域 局限(腫瘤) 彌散(全肝或半肝) 治療方法 物理、化學方法 化療、栓塞 治療機理 直接殺滅瘤體 細胞毒性、缺

7、氧 影響因素 少、作用穩(wěn)定 多、差異較大 免疫功能 增強 下降 肝功及全 身副作用 小 大(促進肝硬化) 療效評價 局限型+,彌散-; 限型+,彌散型+,間質介入性治療方法比較,方法 機理 作用強度 效果 副作用 無水酒精 脫水凝固 + +(?。ù螅?疼痛; 熱鹽水 熱凝固 + +(?。ù螅┬。贩€(wěn)定 微波 熱凝固 + + 疼痛、損傷大,燙傷 射頻,中國最大的資料庫下載,各 論,灑 精 注 射 治 療,機理,肝癌細胞-凝固性壞死, 達到原位滅活 局限于酒精注射區(qū),對外周及全身影響甚微,適應證和禁忌證,主要適應證是小肝癌(直徑3cm),尤適用于因嚴重肝硬化,或心、肝、腎、肺功能不全,或腫瘤位

8、置不當等,或是因病灶多發(fā)而不能手術者,肝癌幾乎沒有絕對禁忌證。,療效評價,療效評價三要素 包膜完整性 腫塊均勻性 滲透均衡性 療效不滿意: 5cm 包膜不完整 結構不均勻(癌細胞與間質成分比例,纖維間隔) 灑精在瘤內彌散浸潤的程度難以控制(瘤內壓力或沿血管外溢,向肝組織流失擴散多),藥品和器具和方法:,99.5%以上的醫(yī)用分析醇 特制的三孔針(21G,近針尖有同水平三個側孔) 注射必須慢,可以有親和時間。 下緣中心上緣(包膜周邊易復發(fā)) 穿刺腫瘤的周邊區(qū),即包膜下注射,著重于使腫瘤周邊區(qū)完全飽和。,用量和療程: :,整個結節(jié)回聲彌漫增強,手感覺有壓力。以腫瘤的體積為限,考慮到實際注射時要包括腫

9、塊外5mm,故體積量大致為:V=4【r+0.5】3/3 大肝癌30ml 每周二次,4-6次為一個療程,達到完全壞死。,療效判斷,腫瘤內部及邊緣回聲增強 針感質地堅硬 AFP下降 活檢癌細胞溶解變性 影像學腫瘤縮小或消失,血供消失。,并發(fā)癥及注意事項,腹痛最常見:腫塊緊貼肝包膜或glisson鞘,拔針時酒精外溢。(緩慢推注,平衡壓力或拔針時停留或加注麻藥)。 醉酒感, 50%以上病人有發(fā)熱,體溫。,微波治療,1978 Taylor,植入式同軸輻射器(微波刀)肝臟外科術中組織凝固切割止血。 1994 Seki ,超聲引導下經皮穿刺微波凝固小肝癌,長橢球體凝固形態(tài)。,微波作用機理,微波輻射可引起組織

10、中帶電離子和水分子振蕩而產生高熱。 60W,持續(xù)時間60120秒,一次輻射可形成直徑2.5cm橢圓體凝固區(qū),微波天線周圍3.5cm范圍內最低溫度5060度。(不同功率和時間組合,單導一次輻射-2.7-4.0cm類球體凝固,雙導-3.9-6.5cm球形凝固,邊緣溫度50-70度)。 高溫可以殺傷組織,肝細胞在50度環(huán)境下生存不超過1分鐘,60度時即刻死亡。,微波介入治療肝癌的特點,球樣輻射場,受間質影響小,受熱均勻??煽刂菩詮?,療效穩(wěn)定可靠。 微波局部熱療,高溫凝固蛋白,直接殺死腫瘤細胞 凝固腫瘤滋養(yǎng)血管 增強細胞免疫功能,提高宿主免疫功能,降低腫瘤擴散轉移率 操作簡單,安全,副作用少,并發(fā)癥低

11、,微波治療前后免疫狀態(tài)改變,全身免疫功能:肝癌患者治療前嚴重低下,微波熱療后,免疫功能有明顯的恢復和增強。 CD3、CD4細胞、CD4/CD8比值、NK細胞活性及IL-2水平下降;而CD8細胞,SIL-2R水平上升。 局部免疫功能:微波治療前后明顯改善 超聲引導下對腫瘤及其周邊肝組織移行區(qū)穿刺活檢。結果:治療前肝癌組癌內及癌周CD68+、CD45RO+細胞均低于正常組,癌灶 周邊CD57+細胞高于正常組,而治療組間無差別。,適應證和禁忌證,適應證: 直徑6cm單發(fā)腫瘤 直徑20S,活動度50% 外生性肝腫瘤合并大片壞死 缺乏合適的進針入路,術前準備,1.禁食8小時以上 2.查肝功,血小板、PT

12、、PA、AFP,血糖 3.術前有明確病理診斷 4.安定,杜冷丁一支肌注,建立靜脈通道 5.術前簽字,原則,凝固覆蓋整體瘤體 腫塊直徑D ,微波凝固體D+1cm D4cm,單導中心進針或雙導一次輻射 D4cm,多次進針多點組合覆蓋 兩次治療為一個療程 保護瘤周重要結構 未達治愈指標或見新結節(jié)則開始第二個療程,器具和操作方法,超聲引導微波凝固治療儀 天線: 16G,頭端裸露27mm。引導針14G ,表面有隔熱防粘層。 操作:定位消毒鋪巾局麻超聲引導下14G引導針至腫瘤處導入微波天線,前端至少裸露3.7cm。,療效判斷,影像學改變 1.聲像圖改變:治療時由天線中心向外漸擴大的強回聲。半小時后,沿針道中心的條狀強回聲,其周邊為較寬的低回聲帶(完全性凝固壞死區(qū)相適應)。1個月后腫塊縮小,不均質強回聲改變。 2.CT和MRI:平掃低密度或低信號,無增強 AFP 下降 組織學活檢(常規(guī)第三天,17天再次活檢),并發(fā)癥,右上腹疼痛 發(fā)熱 皮膚燙傷,竇道形成 出血,中國最大的資料庫下載,囊腫穿刺治療在臨床的應用,浙醫(yī)一院 超聲科 蔣天安,適應征(治療性),5 cm的肝腎囊腫 有明顯的臨床癥狀,病人迫切要求治療的囊腫 多囊肝.腎,有一個囊腫明顯增大造成局部壓迫癥狀 臨床要求治療的假 性胰腺囊腫,脾囊腫,禁忌征,1

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