熱性驚厥診治進(jìn)展.ppt

1、熱性驚厥診治進(jìn)展,主要內(nèi)容,熱性驚厥（Febrile Seizure, FS)的分類及臨床特征 FS的病因?qū)W研究 關(guān)于FS復(fù)發(fā) FS與腦損傷 FS與癲癇的關(guān)系 FS的防治 關(guān)于全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥（GEFS+）,癲癇樣發(fā)作（epileptic seizures 或 seizures）,大腦神經(jīng)元異常放電引起的腦功能異常 臨床癥狀，可有多種發(fā)作表現(xiàn)（運(yùn)動、感覺異常、行為認(rèn)知、植物神經(jīng)功能障礙） 全身性發(fā)作往往伴有程度不同的意識障礙 發(fā)作性、大多短暫、并有自限性 可發(fā)生于急性疾病、慢性疾病,癇樣（癲癇樣）發(fā)作：發(fā)作性皮層功能異常所引起的一組臨床癥狀 驚厥：伴有骨骼肌強(qiáng)烈收縮的癇性發(fā)作 癲癇：

2、臨床呈長期反復(fù)癇性發(fā)作的疾病過程,癇樣發(fā)作、驚厥、癲癇,驚厥與癲癇,驚厥（convulsion) 神經(jīng)元異常放電 一個癥狀 發(fā)作特點： 突然意識喪失+抽搐 (局部或全身、強(qiáng)直或陣攣性） 急性發(fā)作過程,癲癇（Epilepsy) 神經(jīng)元異常放電 一種綜合征 發(fā)作特點：多種形式 意識障礙+肌肉抽搐 （驚厥樣發(fā)作）； 感覺、情感、行為或 自主神經(jīng)功能異常 （非驚厥樣發(fā)作）； 慢性、反復(fù)、刻板性發(fā)作過程,驚厥在小兒時期的年齡特征,發(fā)生率高：兩歲以下尤多見，6歲以下是成人10-15倍 易有嚴(yán)重驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài) 驚厥持續(xù)狀態(tài)：凡一次驚厥發(fā)作30分鐘，或反復(fù)發(fā)作 中間無意識好轉(zhuǎn)超過30分鐘 新生兒及幼嬰（3

3、月）常有微小驚厥發(fā)作 病因復(fù)雜,驚厥病因及分類,熱性驚厥（ International League Against Epilepsy ，1993）,“an epileptic seizure occurring in childhood after the age of 1 month, associated with a febrile illness not caused by an infection of the central nervous system (CNS), without previous neonatal seizures or a previous unprovo

4、ked seizure, and not meeting criteria for other acute symptomatic seizures”.,Assessment of febrile seizures in children. Eur J Pediatr (2008) 167:1727,目前對熱性驚厥的定義（Febrile Seizure，F(xiàn)S）,初發(fā)年齡：6月至4-5周歲 (usually occurs between 3 months and 5 years, with a peak incidence at 18 months; The onset of FS in a c

5、hild older than 6 years is unusual) 體溫（直腸溫度）：380C以上 發(fā)生于上感或急性傳染病初期（多見于病初體溫驟然升高時，70%由上感誘發(fā)），多在發(fā)熱后24小時以內(nèi) (21% of the children experienced their seizures either prior to or within 1 h of the onset of fever; 57% had a seizure 124 h of fever, and 22% experienced their FS more than 24 h after the onset of f

6、ever) 排除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常 既往無無熱驚厥史,熱性驚厥是小兒時期最常見的驚厥原因,Febrile seizures are the most common form of childhood seizures, affecting approximately 25% of children 患病率 ：5歲以下 35% 全部小兒56% 1988年全國普查：FS發(fā)病率 4.7； FS患病率 2.9% 占各類小兒驚厥30%、小兒驚厥持續(xù)狀態(tài)的28%,熱性驚厥的命名,國外：Febrile Seizure（FS）/ Febrile Convulsion （FC） 2001

7、年ILAE命名：Febrile Seizure（FS） 國內(nèi)：高熱驚厥 熱性驚厥,FS的分類及基本臨床特征,FS的分類及基本臨床特征,復(fù)雜性FS(CFS)的主要指標(biāo)（繼發(fā)癲癇）,CFS的主要臨床指標(biāo)(RF) 1. 局限性發(fā)作 2. 長時程發(fā)作（1520分鐘） 3. 叢集式發(fā)作（24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作2次）,癲癇患病率 一般人群：0.30.5%; FS患兒（七歲時）：23%; 單純性FS（24歲時）：2.4%; 復(fù)雜性FS（24歲時）： 僅具一項RF者 6 8%; 具有二項RF者 1722%； 具有三項RF者 49%,熱性驚厥發(fā)作的相關(guān)因素,50%無相關(guān)因素 發(fā)熱：20-50%驚厥為FS首發(fā)癥狀（隨

8、后1-2小時內(nèi)持續(xù)發(fā)熱）；發(fā)熱程度與驚厥發(fā)作無關(guān)；發(fā)熱上升速度與驚厥發(fā)作有關(guān)（少數(shù)仍有爭議） 感染：病毒感染關(guān)系密切 遺傳易感性：2540% 的患兒有FS陽性家族史，同胞中一人有FS史，其他的發(fā)生率922%,有關(guān)FS的病因?qū)W研究,FS發(fā)生的相關(guān)因素：遺傳因素 + 誘發(fā)因素（環(huán)境因素） （1）遺傳因素 ：FS敏感基因，復(fù)雜性遺傳模式（驚厥傾向） 1）主要有兩種模式： 常染色體顯性遺傳，伴不完全外顯率和表現(xiàn)度（大家系） 多基因遺傳（小家系） 2）通過連鎖分析及DNA測試，已報告的FS相關(guān)基因位點： FEB1(FS伴TLE): 8q 13-21; FEB2(單純性FS)： 19p 13-3; FEB

9、3(各種全部性FS+): 2q21-q33 FEB4: 5q14-15,有關(guān)FS的病因?qū)W研究,（2）誘發(fā)因素（環(huán)境因素）：感染、特定年齡階段 1）年齡 2）發(fā)熱 病毒感染：86%的FS與病毒感染引起的發(fā)熱有關(guān) 人類6型單純皰疹病毒感染尤易引起反復(fù)FS發(fā)作？ 細(xì)菌感染：較少見。 預(yù)防接種：極少數(shù)。主要見于白-百-破、麻疹預(yù)防注射3-7天 內(nèi)，往往有復(fù)發(fā)性FS發(fā)作。,驚厥條件,FS的內(nèi)在基礎(chǔ),FS復(fù)發(fā)率：3040% FS復(fù)發(fā)與首發(fā)年齡的關(guān)系：初發(fā)年齡越小，復(fù)發(fā)率越高(50% in 3 years old) 首次 FS1歲，至少50%出現(xiàn)復(fù)發(fā) 首次 FS1歲，有28%出現(xiàn)復(fù)發(fā) 首次 FS 3歲，20

10、%出現(xiàn)復(fù)發(fā),關(guān)于FS的復(fù)發(fā),（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院）,關(guān)于FS的復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)次數(shù)：50%1次（多次復(fù)發(fā)） 復(fù)發(fā)時間：距首發(fā)時間越近，復(fù)發(fā)率越高 （再發(fā)的高峰時期為首次發(fā)作后6-12月內(nèi)） 首次FS后6月內(nèi)： 50% 首次FS后一年內(nèi)： 75% 首次FS后兩年內(nèi)：90%,（延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，198例。32%復(fù)發(fā)，6%轉(zhuǎn)為癲癇，3%后遺智力低下）,FS復(fù)發(fā)與首發(fā)體溫升高程度的關(guān)系：呈反比 （400C，0.5%/76%） FS的病程：大多數(shù)5年以內(nèi)，最長8年,關(guān)于FS的復(fù)發(fā),（廣州醫(yī)學(xué)院湛江中心醫(yī)院，85例）,FS復(fù)發(fā)的危險因素(risk factors,RF),首次發(fā)病年齡15個

11、月； 一級親屬中FS史或癲癇患者； 復(fù)雜性FS: 局限性發(fā)作、長時程發(fā)作（1520分鐘）、叢集式發(fā)作（24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作2 次）, 無任何RF者，僅10%以下。 具有以上12項RF者，18個月內(nèi)復(fù)發(fā)機(jī)率2550%； 具3項RF者,復(fù)發(fā)機(jī)率為75100%；,FS復(fù)發(fā)的危險因素(risk factors,RF),日本學(xué)者福山辛夫強(qiáng)調(diào)兩項RFs: 生后6個月內(nèi)發(fā)?。?雙親中一方有FS史。 只要具有其中一項，復(fù)發(fā)機(jī)率即達(dá)50%。,Five major risk factors for recurrent FS,Age 15 months or less at the time of the first

12、 FS（年齡是公認(rèn)的單一預(yù)測FS再發(fā)的因素） Epilepsy in first-degree relatives Febrile convulsions in first-degree relatives A first complex FS Attending day nursery care 具備3-5個以上危險因素，18月內(nèi)FS再發(fā)幾率 80100%； 具備2個以上危險因素的再發(fā)率50% ； 具備1個危險因素，再發(fā)率25%； 沒有上述危險因素者，再發(fā)幾率12%,（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院）,S首次發(fā)作后腦電圖檢查 FS發(fā)作后1周內(nèi)，1/5-1/3患兒腦電圖異常 （非特異性慢波活 動

13、增多，很少見到癇性放電），7-10天自然消退。,（南京市兒童醫(yī)院，例）,S首次發(fā)作時腦電圖檢查結(jié)果的相關(guān)因素,首次發(fā)作時腦電圖對FS復(fù)發(fā)預(yù)測無幫助 Kuturec等分別對170名首次發(fā)作時腦電圖正常和99名異常的 FS患兒作兩年隨訪，發(fā)現(xiàn)無論癇樣波發(fā)放或陣發(fā)性異常慢波活 動對FS復(fù)發(fā)的預(yù)測并無幫助。 S復(fù)發(fā)后，腦電圖異常率增加，對預(yù)測預(yù)后有幫助,（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院）,FS復(fù)發(fā)次數(shù)與其遠(yuǎn)期預(yù)后呈正比 Berg (1996) 對428名FS兩年以上隨訪，1、2、3、4次復(fù)發(fā)中，無熱驚厥發(fā)生率分別為4.2%、6.1%、8.1%和20.4%。,FS是否引起腦損傷,臨床研究: (Suruk

14、i 等，Epilepsia,2001;42:504-507)： 1、對象：53例FS 2、方法：測定CSF、血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE） 濃度、計算 CSF/血清NSE比值,3、結(jié)果： （1）部分性發(fā)作組CSF中NSE濃度、 CSF/血清NSE比值均高于全身性發(fā)作，但未達(dá)顯著性差異。 （2）全身性發(fā)作中，發(fā)作持續(xù)時間與NSE水平之間并無相關(guān)性。 （3）部分性發(fā)作中， CSF中NSE濃度、CSF/血清NSE比值與發(fā)作持續(xù)時間存在明顯正相關(guān)。,FS是否引起腦損傷？,4、提示： （1）全身性FS發(fā)作較部分性發(fā)作的預(yù)后好，較少產(chǎn)生腦損傷。 （2）部分性發(fā)作的預(yù)后與驚厥持續(xù)時間有關(guān)。長程的部分性

15、發(fā)作容易導(dǎo)致腦損傷（被認(rèn)為是繼發(fā)癲癇的高危人群）。,（蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）,（溫州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）,（蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）,目前對FS后腦損傷的認(rèn)識,嚴(yán)重驚厥的預(yù)后更多地取決于患兒內(nèi)在病因而較少地受驚厥發(fā)作本身影響。,FS后癲癇的危險性,7歲時隨訪： 普通兒童癲癇患病率：0.5% 單純性FS兒童癲癇患病率：1.5% 復(fù)雜性FS兒童癲癇患病率：4% 復(fù)雜性FS后兒童癲癇： 長時程FS兒童癲癇患病率：6% 熱驚后并發(fā)局灶體征者患病率：29% 復(fù)雜性FS次數(shù)與癲癇患病率： 一次復(fù)雜性FS 6.8% 二次復(fù)雜性FS 17%-22% 三次復(fù)雜性FS 49%,FS后癲癇的危險性,FS繼發(fā)癲

16、癇的RFs: 復(fù)雜性FS; FS前已有神經(jīng)系統(tǒng) 異常； 一級親屬中癲癇史 （不是FS史！）,七歲時隨訪： (1) 無任何RF者，癲癇發(fā)生率 1%（約占FS總數(shù)的60%）; (2) 具上述一項RF者，發(fā)生率 2%（約占FS總數(shù)的34%） (3) 具上述23項者，發(fā)生率 10%（約占FS總數(shù)的6%）,FS后癲癇的發(fā)生,FS后發(fā)生癲癇的時間： FS發(fā)作后1年內(nèi)：40%-70%（平均50%） FS發(fā)作后3年內(nèi)： 37%-77% FS發(fā)作后4年內(nèi)： 85% FS后癲癇的發(fā)作形式 全部性發(fā)作：大發(fā)作、失神發(fā)作、肌陣攣-起立不能發(fā)作、少年 肌陣攣及其他特發(fā)性癲癇綜合癥。 （以一級親屬中癲癇史和復(fù)發(fā)3次以上者

17、多見） 部分性發(fā)作：良性中央-顳區(qū)放電癲癇、良性枕區(qū)放電癲癇或難 治性顳葉癲癇（temporal lobe epi1epsy，TLE） （多見于復(fù)雜性FS。難治性顳葉癲癇患者中，40 以上有復(fù)雜性FS病史）,顳葉癲癇與CFS關(guān)系調(diào)查,顳葉癲癇與CFS相關(guān)？,關(guān)于CFS與顳葉癲癇的關(guān)系,顳葉癲癇發(fā)生與CFS有相關(guān)性 兩者是同一因素支配下海馬隱匿性畸形在不同年齡期的表現(xiàn) 對38名TLE患者作術(shù)前MRI及正電子發(fā)射掃描，95%患者存 在海馬硬化或局部組織代謝低下，其中66%有CFS史 （Salanova ，1998) 對兩個家庭23名成員作頭MRI檢查，全部有海馬發(fā)育不良， 13人有FS史，2人有2

18、5和50次復(fù)雜性FS繼發(fā)TLE伴海馬硬化 （ Fernandez，1998）,（硬化、發(fā)育不良） 海馬隱匿性畸形,遺傳因素,CFCS -,顳葉癲癇,CFS -,嬰幼兒期,兒童及成年后,正常 -,顳葉癲癇,正常,正常 -,正常,影像學(xué)（+）,CFS與顳葉癲癇的關(guān)系,組： FS敏感基因 （占絕大多數(shù)）,組 ： 存在尚不能發(fā) 現(xiàn)的腦損傷 （很少數(shù)）,組： 癲癇敏感基因 （少數(shù)）,FS發(fā)作,正常發(fā)育,FS反復(fù)發(fā)作 (GEFS+)？,無熱驚厥發(fā)作,驚厥性腦病,FS存在三種病因和四種結(jié)局（ Aicardi，1993),Prognosis after first febrile seizure,FS的防治,

19、驚厥發(fā)作的現(xiàn)場搶救： 目標(biāo)：盡快控制嚴(yán)重的FS發(fā)作 方法： 1）安定（地西泮，Diazepan) 0.25 0.5 mg/kg/次，靜脈推注， 5分鐘后可再用一次。 2）安定 0.5 mg/kg，直腸注入（靜注困難） 5分鐘后可再用一次；可在家中使用。 （5-10 分鐘即可達(dá)有效血濃度，較肌注吸收快） 3）其他如：氯硝安定（Clonazepan)：0.02-0.06mg/kg/次 氯羥安定（Lorazepen):0.05-0.1mg/kg/次 苯巴比妥,搶救驚厥發(fā)作常用藥物表,FS復(fù)發(fā)的防治,間斷性短程用藥 原則：對無復(fù)發(fā)、或無癲癇RFs者，不使用預(yù)防性AEDs; 用藥指征： 每次發(fā)作時間較長

20、者（15分鐘以上）； 有2、或2項以上FS復(fù)發(fā)、或發(fā)生癲癇的RFs者； 復(fù)發(fā)性FS，即有2次或更多次FS發(fā)作史者。 方法：平時不用藥，一旦有發(fā)熱立即用止驚劑 (1)安定：口服片劑 (0.6 0.8mg/kg/d)，分三次 直腸用栓劑（5mg/次），q8h 直腸用安定溶液(0.2 0.7mg/kg/次) （2）氯硝安定 （0.05 0.1-0.2 mg/kg/d) ,分三次 維持至體溫穩(wěn)定于正常?？墒笷S復(fù)發(fā)減少2/3以上。,FS復(fù)發(fā)的防治,長期連續(xù)用藥： 方法：每天服用AED。 控制FC復(fù)發(fā)的有效藥物是VPA、PB ( 或TPM ? )。 指征： 已有2次或更多次低熱、甚至無熱發(fā)作； 有超過1

21、5分鐘的長時程發(fā)作（尤其FS持續(xù)狀態(tài)）; 間斷短程用藥無效，或難以實施者； (3) FS反復(fù)發(fā)作，1年內(nèi)發(fā)作5次以上； (4) 首次FS前有神經(jīng)精神發(fā)育異常； (5) 有FS復(fù)發(fā)或繼發(fā)癲癇的危險因素：1歲內(nèi)起病、復(fù) 雜性FS、一級親屬中有FS或癲癇史 療程：一般2年，連續(xù)兩年無法作，再緩慢減量。,熱性驚厥附加癥（Febrile seizure plus,FS+),問題提出-熱性驚厥類型家系分析 1998年由Scheffer經(jīng)對一大家族共八代人，2000多成員調(diào)查，在第6-8代67名成員中，共25人患各種類型癲癇綜合征。 其中包括： 6歲前停止發(fā)作者（FS）；6歲后仍然有熱性或無熱性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，或伴發(fā)其他全身性發(fā)作者。 FS+ : 在1歲內(nèi)出現(xiàn)熱性驚厥，6歲