復(fù)雜性尿路感染的中西醫(yī)治療.ppt

1、復(fù)雜尿路感染的中 西醫(yī)治療,宜昌市中醫(yī)醫(yī)院 腎內(nèi)科 杜冬琛,目錄,1. 定義、分類,2. 發(fā)病機(jī)制,3. 診斷與治療,4. 中醫(yī)藥治療,流行病學(xué),發(fā)病率高1.5億人/60億美元/年/全球 主要見于女性 占院內(nèi)感染的35%-45%，院內(nèi)G-菌血癥的首位因素 糖尿病患者的發(fā)病率為9-12% 妊娠婦女中的發(fā)病率為4-10%,基本定義,尿路感染（UTI），簡稱尿感，是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。 復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染同時(shí)伴有獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的合并疾病，如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。,尿路感染的分類,感染部位：下尿路、上尿路 發(fā)病形式 初發(fā)或者

2、孤立發(fā)作 再發(fā)性感染：每年發(fā)作3次或每半年發(fā)作 2次 復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后6周之內(nèi) 再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后6周之后 病程：急性、慢性 基礎(chǔ)疾患：單純性、復(fù)雜性 無癥狀性菌尿,感染途徑 上行途徑 血源途徑 淋巴途徑 直接蔓延,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,感染相關(guān)因素 宿主防御能力 病原微生物毒力 免疫反應(yīng),尿路自身防御機(jī)制,尿流方向 低pH值 高滲透壓 高尿素氮濃度 高有機(jī)酸濃度 前列腺分泌,抗粘附機(jī)制 尿道粘度 Tamm-Hosfall蛋白 免疫球蛋白 吞噬作用,發(fā)病機(jī)制,尿路感染的復(fù)雜因素,梗阻或結(jié)構(gòu)因素 功能異常,泌尿道結(jié)石 腫瘤 輸尿管和泌尿道狹窄 膀胱憩室、前列腺增生

3、腎囊腫、腎下垂、海綿腎,回腸導(dǎo)管和其他尿流改造術(shù) 神經(jīng)源性膀胱輸尿管反流,發(fā)病機(jī)制,尿路感染的復(fù)雜因素,異物 其他,留置導(dǎo)管 輸尿管支架 腎盂造瘺 腎衰、腎移植 免疫抑制劑 多種藥物耐藥的病原菌感染 醫(yī)院內(nèi)獲得性感染 合并前列腺感染 老年人的尿路感染 糖尿病、妊娠,發(fā)病機(jī)制,復(fù)雜性尿路感染與泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能異常、患者的免疫狀態(tài)、合并癥相關(guān) 感染的控制和根除與復(fù)雜因素相關(guān)聯(lián) 是導(dǎo)致慢性腎盂腎炎的根本原因,發(fā)病機(jī)制,尿路感染病原菌（%）,膿尿 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC5/HP，WBC10/mm3 白細(xì)胞酯酶：敏感性75-96%，特異性94-98% 亞硝酸鹽試驗(yàn)：高度特異性，但敏感性較差 尿細(xì)菌學(xué)檢查

4、 鏡檢未離心標(biāo)本5cfu/HP相當(dāng)于105cfu/ml 尿培養(yǎng)： 膀胱穿刺液定量培養(yǎng)陽性 清潔中段尿：菌落計(jì)數(shù)104cfu/ml 導(dǎo)尿管導(dǎo)尿：菌落計(jì)數(shù)102cfu/ml 高滲培養(yǎng)、衣原體、支原體培養(yǎng) 分子生物學(xué)診斷技術(shù) 血培養(yǎng)：急性腎盂腎炎時(shí)約15-20%陽性,實(shí)驗(yàn)室診斷,X線腹部平片 X線靜脈腎盂造影 排泄性尿路造影 超聲波檢查 CT檢查 同位素檢查,影像學(xué)診斷,靜脈腎盂造影（右腎結(jié)石）,影像學(xué)診斷,雙腎盂輸尿管畸形,影像學(xué)診斷,鑒別診斷,腺性膀胱炎 中老年女性為多 臨床癥狀持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，且癥狀緩慢加重 應(yīng)用各種抗生素?zé)o明顯效果，或只是用藥期間癥狀稍減輕，很快復(fù)發(fā) 小便檢查偶有異常，泌尿系

5、超聲檢查疾病無異常或膀胱粘膜粗糙 膀胱鏡和膀胱粘膜組織活檢可確診,鑒別診斷,腎結(jié)核 臨床可有膀胱刺激征 晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，尿沉渣查到抗酸桿菌 靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征 常有腎外結(jié)核灶 抗結(jié)核治療有效,復(fù)雜性尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)，尿培養(yǎng)陽性以及合并復(fù)雜因素至少1條。 尿培養(yǎng)：對于復(fù)雜性尿路感染，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)女性105cfu/ml、男性104cfu/ml，或所有患者導(dǎo)尿留取的尿標(biāo)本細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)104cfu/ml具有診斷價(jià)值。,復(fù)雜性尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),腎臟顯影,不正常,正常,正?；虿徽?無相關(guān)疾病,結(jié)石 梗阻 膀胱輸尿管返流,有臨床表現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu) 功能

6、損害,伴有相關(guān)病變 糖尿病 腎衰 吸毒 免疫抑制,非復(fù)雜性,腎臟損害和敗血癥的危險(xiǎn),復(fù)雜性,復(fù)雜性和非復(fù)雜性尿路感染的區(qū)分,盡可能去除復(fù)雜因素 治療前留尿培養(yǎng)或尿涂片染色，根據(jù)尿涂片革蘭染色結(jié)果予經(jīng)驗(yàn)治療 輕者口服氟喹諾酮類、頭孢菌素、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、SMZco 重者靜滴青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨曲南、碳青酶烯類必要時(shí)聯(lián)合氨基糖甙類 根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物 療程14-21天 對無法清除復(fù)雜因素的患者，感染控制后可予長期小劑量抗菌藥物控制性治療,治療原則,復(fù)雜性尿感,癥狀嚴(yán)重,門診，尿培養(yǎng) 經(jīng)驗(yàn)用藥,住院，尿培養(yǎng) 血培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)用藥,重新考慮抗生素的敏感性 尿路形態(tài)學(xué)檢查

7、糾正可以糾正的復(fù)雜因素,改為或繼續(xù) 口服用藥10-14天,修改治療方案 療程14天或更長,隨訪,療程結(jié)束后1-2w 尿培養(yǎng),72h癥狀明顯 緩解,否,是,是,否,復(fù)雜性尿感診療流程圖,中醫(yī)治療復(fù)雜性尿路感染的特色,尿路感染屬中醫(yī)“淋證”范疇，是指由多種原因引起腎、膀胱氣化失司，水道不利而致小便頻急，淋瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為主要臨床表現(xiàn)的病癥。臨床可分為熱、氣、血、石、膏、勞六淋。,膀胱氣化失司水道不利,中醫(yī)病因病機(jī),煎熬尿液,濁相混清,氣淋,氣虛不固,熱傷血絡(luò),外感濕熱 飲食不節(jié) 勞欲體虛 高年久病 久淋傷正 郁怒傷肝,脾腎兩虛,濕熱蘊(yùn)結(jié) 膀胱、氣 化不利,氣滯或氣火郁結(jié) 膀胱

8、,虛火傷絡(luò),熱結(jié)膀胱,膏淋,石淋,熱淋,血淋,勞淋,中醫(yī)病因病機(jī),病位：腎、膀胱，與肝脾有關(guān) 病理：腎虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，氣化不利 病性：實(shí)證濕熱、氣滯 虛證脾腎不足 虛實(shí)夾雜 久病，熱郁傷陰，濕遏陽氣正虛邪戀 正虛易感外邪,中醫(yī)病因病機(jī),病機(jī)轉(zhuǎn)化 虛實(shí)轉(zhuǎn)化 虛 正氣不足，實(shí)邪易客 實(shí) 實(shí) 濕熱未盡，正氣已傷 虛 類型間轉(zhuǎn)化 熱淋 熱傷血絡(luò) 血淋 石淋 并發(fā) 血淋、熱淋,中醫(yī)病因病機(jī),辨證要點(diǎn) 辨淋證類別 辨癥候虛實(shí) 辨標(biāo)本緩急,中醫(yī)辨證施治,中醫(yī)辨證施治,1.六淋特征： 熱淋：起病多急，或伴有發(fā)熱、小便赤熱，灼痛。 石淋：以小便排出砂石為主癥，或排尿時(shí)突然中斷，尿 道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍。

9、 血淋：尿中夾血塊或血絲 氣淋：小腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡。 膏淋：小便混濁如米泔水或如脂膏。 勞淋：久淋，小便淋瀝不已，或遇勞即發(fā)或加重。,2.辨證候虛實(shí) 實(shí)：起病急，有濕、熱、砂石、氣滯等實(shí)邪 虛：病程長，有脾、腎、氣血、陰陽等的不足,中醫(yī)辨證施治,3.辨標(biāo)本緩急 本正虛、病因、舊病 標(biāo)邪氣、癥候、新病,中醫(yī)辨證施治,淋證分證論治,中醫(yī)辨證施治,治療原則 實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益 虛實(shí)夾雜則補(bǔ)虛瀉實(shí)兼顧 急性期以清利為務(wù)，慢性期治療以補(bǔ)益為主 具體方法： 實(shí)：清熱利濕、清熱涼血、通淋排石、利氣疏導(dǎo) 虛：健脾益氣、益腎補(bǔ)虛、益氣養(yǎng)陰 治療注意： 清利勿太過，以防傷陰損氣 補(bǔ)不益過膩

10、，以防濕熱留戀,中醫(yī)藥治療體會,急性期應(yīng)注意以下幾個(gè)問題： 1.重用解表，驅(qū)邪外出 急性發(fā)作期常見惡寒戰(zhàn)栗，旋即高熱。目前雖有多種抗生素，但因反復(fù)發(fā)作或耐藥菌株增多等原因，效果不夠滿意。 有些患者仍高熱持續(xù)不退，或急性期過后留有低熱長期不清。應(yīng)用清熱解毒、滋陰清熱類藥物效果不會太理想。 對此，可選用荊防敗毒散的四味主藥即柴胡、荊芥穗、薄荷治療，不僅療效可靠，而且無其他副作用。,中醫(yī)藥治療體會,2.升清降濁，和胃止嘔 尿路感染患者常有嘔惡之癥，不僅影響飲食、用藥，更可使病情趨于復(fù)雜化和嚴(yán)重化，應(yīng)盡快予以處理，為下一步治療創(chuàng)造條件。 從中醫(yī)“濕濁上泛，胃失和降”的理論出發(fā)，采用和胃降逆、升清降濁的

11、法則，用小半夏加茯苓湯治療，可緩解惡心、嘔吐癥狀。 因此，在本期治療中清利之品不可太過，應(yīng)中病即止，以免苦寒傷胃。,中醫(yī)藥治療體會,3.長期足量，鞏固療效 在急性期發(fā)作之后，病情緩解，尿常規(guī)僅見少量紅細(xì)胞或白 細(xì)胞，此時(shí)不可中斷治療，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整臟腑虛 實(shí)，并佐以少量解毒之品，以鞏固療效，減少復(fù)發(fā)。,中醫(yī)藥治療體會,在慢性期治療中應(yīng)注意以下幾個(gè)問題： 1.復(fù)雜性尿路感染的治療，應(yīng)首先糾正易感因素。 泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常 泌尿系統(tǒng)功能異常,中醫(yī)藥治療體會,2.慢性泌尿系感染長期不愈的因素，與年老、體弱或免疫功能失調(diào)有關(guān)。 治療上應(yīng)注意扶正，可在辨證的基礎(chǔ)上加一些藥理研究證明有抗菌作用的中藥如黃芪、女貞子、枸杞子、生地黃等益氣補(bǔ)腎之品，以提高患者的免疫機(jī)能，促使菌尿轉(zhuǎn)陰。,中醫(yī)藥治療體會,博采兼收，擴(kuò)大立法思路 對熱淋，其主要病理因素是濕熱，但在臨床，還可見肝經(jīng)火旺及心火偏盛者，治療上除以八正散為基礎(chǔ)方外，還可配合龍膽瀉肝湯或?qū)С嗌⒓訙p用藥。 對石淋的治療，使用利水通淋、排