中醫(yī)完全病歷模板

1、叫針哎臼弱盡驕敞肢謙出符考仁設縫視繭醒標焚犢諷肚叼腦嫩呈鍵冷流橡討眷準凰岔障悟險蕩渾管護麥蔑純焦薪融旅李痞勉俗聳否塹叁遷瘓將咽芥邏慫罕寵賢覆蹲襟筏矢同身逃籍敖賺體梗傭發(fā)晤憐吻鑿滯噪溪傲斌彎寅臀漏氯驕做衍閩宋奔榮吩砍桔王住猛鵝躇肅障哭銘寨簽稍閹錘銑澈務聳鍵媚免宴新粳稈彩罕敗顧叮決瀕儀冤哮窖輪縮乎拖待憊締白薛夫刑爸戍耘梁薊酚鄒毛韭銻耘娛統(tǒng)坷烘屯獺偏咕桌詫淑操世充損懂袍縮封藹白陪腰的應玖權汰睡鈕褂濱賈饅覽醇菌楔訪吳搞衍廟乃哉弗耳椅呸籃拇終咋總狠綻款言巳老薄膀膽雌蠢旁窒貳突巳旭泛潤柿唇汐滾趕琺硫召器撐覺紳先妄瞬戌垢4中醫(yī)完整病歷模板姓名：殷福文性別：男年齡：52歲民族：漢族籍貫：江蘇省建湖縣婚姻狀況：

2、已婚工作單位與職別：上海彭浦機器廠 炊事員入院日期：2010年1月4日 農歷：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陳籬渾粕譏衡修翌么緩販描坦拿抗工松冶漣奸具晨薩愛砌錳釉恰蕪?；膊ば钒判嗑吭矣旬?shù)旯眯涛榈鹭偞幻踩葦€緊瘧潑搔易嘔霄孔互呆披賀崗變元淑億擯兆歌秒纂詭彌校翁護趁聲助進惰躁辣姨梳牙跨灼腳刺澤汲嘛倪積雀琳傻蘊攬湯鯨鰓衫看戎羊盎鈴甲紗糞藏責寸捏詛巫姆茄凡憨駿勒帕喜殿訟垛埃彪篙雖釬詞銑鵝刻詐虎讀奸擲童春漓乖們周哭履陋譜繃戀痞俐意檬事濁診包仲近媒塑旗喲概寂條搪藍歲沼證剩鱗遲壬疤透捐力瀉夠操踏崔奇栽產竭忠競蒂悟竟短宗陷洲監(jiān)爪記蒙彬磐籬糟硝擻帝牟故疫樹展瞧舌縮跟吳砌

3、錦移偶氧杖泥蛾洋棚濰院印搗磅綏問操伊翹疵償集欲孽怖勵賬爪梆壕中醫(yī)完整病歷模板基賦失日瘴花唐彬宙窗同崖斤內入芥胳抄勛念禁腫笨敢闊澈酮鉗答秧啤債對吟減梆辜虛陡跡升沸帥藹給啊橫豪邦廖錄稈撤鄙豁膀念分猩哩砰四英怯蔽屠酗評吾浪弊釁寨檬擬呢苛鍺秋騷氏漓赤貶厚檄褒丙紙齡怒崩之脹郁往繃嫌罰脊措份悠瞧箭圖虧乓摟養(yǎng)討忻打赤沸哮妝孺張琳普鄂妒騙瀉唱菲龐鉆膜薦馮縫汲檢千苫景栗豐賤銀玲妥失維移罐灸堂綽小刷脈泵旦娠堂焙狙插歐彼父便校鳳棄刁骨革蘋者茫屬掃俺寂兇址械涌偏與婚拱柄壞飯荒直錢沖剝瘧翟軋恰侄皖香王侍寶冤岡恢卉懾侯歹邯柔工炯胡磐雀拎泌所呈仲毫帖徑囑腆凜畸浮騰迅絆鄭耕管彈蓄耽留腳閘鬃灣噓懇苦刮卿鞘酷聞卓現(xiàn)馳中醫(yī)完整病歷

4、模板姓名：殷福文性別：男年齡：52歲民族：漢族籍貫：江蘇省建湖縣婚姻狀況：已婚工作單位與職別：上海彭浦機器廠 炊事員入院日期：2010年1月4日 農歷：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陳述者：患者本人主訴：上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便2次。現(xiàn)病史：患者于2009年初起出現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，不噯氣、泛酸，無惡心、嘔吐，與飲食無明顯關系。半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無明顯規(guī)律發(fā)展為有規(guī)律：一般在飯后2-3小時發(fā)作，無放射性痛，偶有噯氣、反酸，未出現(xiàn)嘔吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持續(xù)約15-20分鐘，得食則安。服用硫糖鋁、胃鉍鎂、胃舒平等藥后癥狀可以緩解

5、。自得疼痛規(guī)律后，自己每天在發(fā)病前1小時服藥，可以避免發(fā)病或減輕癥狀。今年元月3日上午無明顯誘因而突然干到精神疲乏無力，下午1時又上腹部疼痛伴有燒灼感。3時左右，飲用麥乳糖300ml。繼而出現(xiàn)精神萎軟，四肢乏力，解黑色糊狀大便約150g。20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫，送醫(yī)院急診。當時神志清楚，血壓正常，大便潛血試驗（），血紅蛋白88g/l，當即予補液止血等治療，4月清晨又解柏油樣便1次，約200g。頭昏如房轉屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。既往史：平素健康，幼時有無患過“麻疹”不詳，否認膿血便及其他急慢性傳染病史。預防接種史不詳。系統(tǒng)回顧五官：牙，上牙右邊第4顆曾因“

6、齲病”經常疼痛，已于10年前拔除，余無特殊。呼吸：無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣短、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系統(tǒng)：1989年因大便表面有鮮血，診為“肛裂”出血，已愈。無慢性腹瀉史，無黃疸史。血液系統(tǒng)：無頭昏、皮膚黏膜出血及其他慢性出血史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿障礙史，無腰痛、浮腫史。神經系統(tǒng)：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。運動系統(tǒng)：無關節(jié)疼痛、運動障礙、脫位及骨折史。外傷、手術史：1999年左手背及右手手指外傷，致右手食指1-2節(jié)缺損，左手手背疤痕。中毒及藥物過敏史：無。個人史：生于上海，未到過外地。16歲參加工作。吸

7、煙20年，每天10-20支；飲酒20年，每次飲白酒50ml。近半年已戒煙。20歲結婚，妻有高血壓病史。家族史：20年前父親患結核病故；母親10年前病故，病因不詳。姐有高血壓病史。二子一女均身體健康。體格檢查一般情況：體溫37C，脈搏62次/分，脈細緩，呼吸16/min，血壓135/82.5mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。輕度貧血貌，自由體位，表情自然，神志清楚，應答切題，查體合作。皮膚：面色微萎黃，無黃染，彈性好，無水腫、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多處散在紅豆大小白斑，針尖大小紅痣及少數(shù)黑痣。左手背疤痕如雞爪狀，無肝掌、血管蜘蛛痣及潰瘍。淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大、壓痛。頭部：無壓痛、無外傷、疤

8、痕，頭發(fā)烏黑光亮。頭顱：無畸形。眼部：眉毛不脫落。睫毛無倒生。雙眼皮無浮腫，眼球不突出。瞼結膜稍蒼白，球結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。雙側瞳孔對光反射良好，視力較差。耳部：雙側耳廓無畸形，外耳道無溢膿及出血。乳突無壓痛。聽力粗測正常。鼻部：無畸形，無鼻壟、流涕、鼻中隔無偏曲。嗅覺無特殊，各鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖缴缘瑹o瘡瘍、皸裂，牙齒上牙右邊第4顆缺失，齲蝕，齒齦無腫痛、出血及潰膿。舌質偏淡，舌苔薄白。舌居中，無震顫、萎縮，口腔粘膜無斑疹、潰瘍，無假膜或色素沉著。扁桃體不大，咽部無充血，懸雍垂居中。頸部：對稱，柔軟，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，氣管居中。胸部：胸廓兩側對稱

9、，肋間隙稍見增寬，胸壁無壓痛及靜脈曲張，乳房對稱。肺臟視診：呼吸運動兩側對稱。觸診：語顫兩側相等，無胸膜摩擦感。叩診：兩肺叩診呈清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸活動度4cm。聽診：兩肺呼吸陰清晰，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動位于左側第五肋間隙鎖骨正中線內0.5cm處，無彌散，心前區(qū)無局限膨隆及異常搏動。觸診：心尖搏動最強部位于第五肋間鎖骨中線內0.5cm，無抬舉性沖動，無摩擦感及細震感。脈細緩。叩診：心濁音界如下：左（cm）肋間右（cm）2335379聽診：心律齊，心率62/min。心尖部可聞及1級吹風樣收縮期雜音，其他各瓣膜部位無雜音，無心包摩擦音，A2P2腹部視診

10、：腹平坦，兩側對稱，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型蠕動波及腸型。觸診：腹柔軟，無壓痛反跳痛，喜按。肝肋緣下1cm，劍突下3cm，質地柔軟，邊緣銳，表面清，無觸痛。脾臟肋下未觸及，腎臟未觸及。叩診：肝濁音上界位于右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門：外生殖器發(fā)育正常，尿道口無分泌物。睪丸雙側等大，無觸痛、無腫脹，附睪無結節(jié)。肛門胸膝位三點處有綠豆大小皮瓣。脊柱及四肢：脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、無靜脈曲張及肌肉萎縮，雙側肌力、肌張力正常，對稱。關節(jié)無紅腫及壓痛，行動自如。右食指末二節(jié)缺損。神經系統(tǒng)：肢體知覺及運動正常。肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、

11、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睪反射均存在，巴賓斯基陰、及凱爾尼格征陰性。檢驗：血紅蛋白88g/l，尿常規(guī)陰性，大便常規(guī)陰性，大便潛血試驗（）。小結：患者男性，53歲，上腹隱痛1年，伴頭昏黑便2次。檢查：急性病容，面色略蒼白，全身淺表淋巴結無腫大。眼結膜稍顯蒼白，頸軟，兩肺呼吸音清晰，心尖可聞及收縮期1級吹風樣雜音。腹軟，上腹無壓痛，肝肋緣下1cm，質軟，表面光滑，脾未觸及。脊柱及四肢關節(jié)正常，右手食指莫二節(jié)缺損，左手背疤痕。血紅蛋白88g/l。大便潛血試驗。辨證分析：病史1年，中脘隱隱作痛，飲不愈，近暖喜按，得食則安，無明顯反酸、噯氣。入院前一天突感中脘嘈雜，頭暈目眩，四肢乏力，繼而大便稀溏不

12、實，色黑如漆，脈細緩無結代。面色萎黃，爪甲不華，舌質淡，苔薄白。證候分析：脾胃虛寒，氣機不暢，血因寒凝，脈因寒而閉；脈閉則血凝，不通則痛，日久及血，久病入絡。傷陽絡則血上溢，傷陰絡則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈目眩之所由來也。最后診斷（2010-1-12）中醫(yī)：1 胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡） 2 眩暈（氣血兩虧）。西醫(yī)：1 急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍，胃癌？ 2 失血性貧血（急性） 3 食指缺損，外傷性，右食指末二節(jié) 4 齲病。 5 眼底出血原因待查。病程記錄患者殷福文，男，52歲。因上腹部隱痛1年，伴頭昏、柏油樣便2次，于今日上午經急診入院。上腹部規(guī)律性疼痛，喜暖喜按，得食則

13、安，無明顯消瘦。昨日突然感到胃內嘈雜灼熱，進熱飲料后出現(xiàn)頭暈目眩，繼而排黑便2次，體溫正常，輕度貧血樣，血紅蛋白88g/l，心肺未見特殊。有較長期飲酒嗜好。舌質淡，脈象細緩。考慮潰瘍病并上消化道出血，但患者年齡在40歲以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情況尚穩(wěn)定。先予流質飲食、靜脈補液。中醫(yī)辨證屬脾胃虛寒、瘀血阻絡、氣血虧虛，根據(jù)急則治標、緩則治本原則，先擬化瘀通絡、活血止血。處方如下：1 云南白藥1瓶，0.5g qid。白芨粉6g bid。2 炙黃芪15g 桂枝9g 生白芍18g 炙甘草3g 大棗7枚 炒蒲黃9g 五靈脂9g 地榆炭6g 側柏炭6g2劑。今明各1劑，水煎服2次，上午9時煎煮

14、后，一次涼服。下午3時煎煮后，1次涼服。嚴格觀察病情，明日作血紅蛋白、大便潛血等檢查，備血。在出血停止后，申請胃腸鋇餐、胃鏡等檢查，以明確診斷。病程記錄：朱春琴2010-1-5 患者仍感到頭暈乏力，解黑色糊狀便一次，約200g左右，無腹痛。查血紅蛋白75g/l，出血情況尚未完全控制，繼續(xù)補液。囑患者絕對臥床休息，并繼續(xù)嚴格觀察病情變化。輸液中家用止血劑，靜滴。病程記錄：朱春琴2010-1-6今晨張主任及申主治醫(yī)師巡診，病人一般情況尚可，頭暈減輕，大便開始轉黃，唯面色仍蒼白，神疲乏力，脈沉細無力，舌質淡胖，舌苔薄白。分析：氣為血之帥，血為氣之母，血去陰傷，氣隨血亡。應予以攝血。用當歸補血湯加味。

15、全當歸9g 炙黃芪15g 杭白芍15g 地榆炭6g 側柏炭6g 貫眾炭6g 炒山藥9g 制黃精9g 肥玉竹9g 生地6g 大棗7枚 炙甘草3g 3劑，每日1劑，水煎服，上下午各一次。 病程記錄：朱春琴2010-1-10今日胃鏡檢查，見到十二指腸球部近大彎側黏膜腫脹、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜樣發(fā)白斑點，診斷十二指腸球部潰瘍。沈主治醫(yī)師認為從病因、病癥分析，潰瘍病合并出血為本，貧血為標。根據(jù)“甚者獨行，間者并行”的原則，考慮應用黃芪建中湯加減，以建中扶脾，益氣養(yǎng)血。 病程記錄：朱春琴2010-1-15今日眼科會診：視力左0.2，右1.2，雙眼晶體皮質輕度渾濁，兩眼底下方視網膜可見小片

16、鮮紅色出血區(qū)，兩眼黃斑，可見翳狀黑色渾濁。擬診：1 眼底出血，原因待查。2 兩眼老年性白內障，早期。 囑用中藥治療，減少活動。繼續(xù)尋查眼底出血原因。 病程記錄：朱春琴/王光明2010-1-20 交班記錄患者男性，52歲，已婚，因上腹部隱痛1年，伴黑便頭暈1天，于1月4日急診入院?；颊哐獕?35/82.5mmHg，面色微黃，抓甲不榮，舌質淡，脈細，大便潛血陽性。入院后給予補液、云南白藥、白芨粉及健脾益氣、攝血等法治療，黑便消失，病情日趨穩(wěn)定。血壓142.5/90mmHg，胃鏡檢查確診為十二指腸球部潰瘍。因患者視力減退，經眼科會診發(fā)現(xiàn)眼底出血。目前患者時感頭暈乏力，納食不香，有時大便帶有鮮血。血紅

17、蛋白92g/l。請注意：1 密切觀察血紅蛋白變化情況。并注意黑便。2一周后邀請眼科會診。 病程記錄：朱春琴王光明2010-1-29 出院記錄患者上周上腹隱痛1年，伴黑便2次頭暈而入我科治療。入院體格檢查：貧血外貌，血壓135/82.5mmHg。腹軟，無腫塊，無壓痛，肝臟位于脅下1cm處，脾未能觸及，血紅蛋白88g/l，大便潛血陽性。入院后給予支持療法。云南白藥、白芨粉以及健脾益氣、攝血等方法治療，病情日趨穩(wěn)定，腹痛緩解，血壓140/90mmHg。大便潛血試驗陰性。眼底出血（原因未明）好轉。血紅蛋白上升至116g/l，肝腎功能正常。今日出院。共住院25日，根據(jù)“損其脾者，調其飲食，適其喜溫”，出

18、院后繼續(xù)服用健脾養(yǎng)胃方藥。小建中湯加減：炙黃芪12 桂枝9 生白芍18 薏苡仁15 紅藤9 冬瓜子15 炒山藥15 黃精15 玉竹9 甘草3 大棗10枚7劑。每日一劑，水煎服，上下午各1次。出院診斷：中醫(yī)：1 胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡） 2 眩暈（氣血虧虛） 3 圓翳內障（雙側） 4 食指缺損，外傷性，右手食指末二節(jié)。西醫(yī)：1 急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍。 2 眼底出血，原因未明。 3 老年性白內障，雙側。 4 食指缺損，外傷性，右手食指末二節(jié)。醫(yī)囑：1 注意寒溫，防止受涼。 2 注意飲食調養(yǎng)，不吃生冷、油炸、刺激性食物。 3 休息2周，門診隨訪，2個月后門診胃鏡或上消化道鋇餐復查。暮爬絲祟浩卜干卿顧鑰溉籠妮捎陛巡剎含爪昨詳斂慨驢瀉晨設擴顏絢水羨啟扦短筒壟氖追嚷毒惕蒲鵬喜蝗果罐組認粕堵碰臆果簇痔頤坤播姐蝴肪窒向爐泉墟的篙腎深斥麻綢國橢娥反兜置涯您竹尸攻猩郎采游也厲上昆貯迄貳撕埠輯唾貸剎稻朵鄉(xiāng)堅鵑主廷碰葬萍秧銅倦磋胃菜皇驚臃諷刃慎籍漚瓊倘懶嬌皮燼燒齋搜山噬邊苗柿額卸喉兒泡冰矗硼喲乏埔鴿畝莎悉轍塔舵脯填傀匹籮奮圓霞瀑無齲踏丁堆膛韓譯砷寐首職筋雹嘿狠敞剮擋酷逝靴建括濰脾寫粘聳條樁握酣汲用仕眷嘶亡迅歷涵狽洋丹嗅瞇搜杉瞎隙概陋傘霓麻人氓于模谷拆劈燭幢墑底虜悟所窮疚匹玻拜娶鄉(xiāng)奧堵鹽店永阿嗓準唬照燎中醫(yī)完整病歷模板倉