胎膜早破的護(hù)理查房.ppt

1、胎膜早破的護(hù)理查房,病史介紹,肖永玲，女 ，26歲 ，已婚 現(xiàn)病史：LMP 2015-8-2，EDC 2016-5-9， 于4月8號(hào) 3：00點(diǎn)出現(xiàn)陰道流液，色清，濕透兩條內(nèi)褲，于7：15急診入住我院。,查體：T 36 P 104次/分 R 22次/分 BP 98/72mmHg 神志清楚，精神尚可，查體合 作，淺表淋巴結(jié)均未觸及，頸軟，甲狀腺無 腫大，氣管居中，心肺（-），晚孕腹形，四 肢活動(dòng)自如，雙下肢水腫（-） 產(chǎn)檢:宮高/腹圍 29/80cm 胎方位 LOA 胎心 142次/分,無宮縮，胎膜已破,病史介紹,輔助檢查：B超示:宮內(nèi)妊娠，單活胎 (BPD83mm,FL64mm，胎心142次/

2、分，律整)，頭 位，胎盤成熟度級(jí)，羊水偏少（羊水最大徑 線31mm），臍帶未見異常 NST評(píng)9分 急查血常規(guī)：WBC 9.0109/L（正常) 血型 O 型+ CRP 4.55mg/L（5-10mg/L）,病史介紹,初步診斷： 1.孕35+4周G2P1LOA 2.胎膜早破,病史介紹,4.8 10：00 遵醫(yī)囑予0.9%NS 250ml+五水頭孢2g靜滴 4.8 19：30 出現(xiàn)不規(guī)則宮縮 4.9 9：30 醫(yī)囑行5%GS 500ml+縮宮素 2.5U靜滴 4.9 16：20 自娩一重2450g活女嬰，評(píng)8分-9分-10 分，請(qǐng)新生兒科會(huì)診，介意轉(zhuǎn)新生兒科治 療，家屬簽字拒絕，產(chǎn)婦胎盤胎膜自娩

3、完整，產(chǎn)時(shí)出血約100ml，產(chǎn)后宮底臍 平，陰道流血不多，產(chǎn)后抗炎縮宮治療。 新生兒臍血檢查：血型為A型+，總膽紅 素67.8umol/L（4.0-26.0umol/L）直接 膽紅素13umol/L（1.17-14umol/L）,病史介紹,4.12.10:00 新生兒因皮膚鞏膜黃染，請(qǐng)兒科會(huì) 診后，擬診斷為黃疸待查，ABO溶血 ??？轉(zhuǎn)新生兒科治療。 產(chǎn)婦產(chǎn)科B超示：宮頸管內(nèi)不均質(zhì)回 聲區(qū)域，考慮血凝塊，其他性質(zhì)不 排除，醫(yī)囑要求繼續(xù)住院治療，產(chǎn) 婦簽字出院,病史介紹,在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破，占分娩總數(shù)的2.7%-17%，發(fā)生于早產(chǎn)者約為足月產(chǎn)的2.5-3倍，其對(duì)妊娠和分娩均有不利影響，

4、早產(chǎn)率及產(chǎn)褥感染率升高，由于宮內(nèi)感染和臍帶脫垂使新生兒肺炎、胎兒窘迫發(fā)生，圍生兒死亡率均顯著升高。,概念,（一）胎膜因素 （二）胎膜受力不均 （三）羊膜腔壓力升高 （四）宮頸內(nèi)口松弛 （五）機(jī)械性刺激,病因,并發(fā)癥,早產(chǎn),臍帶脫垂,胎盤早剝,誘發(fā)母兒感染,1.孕婦突然感到較多的液體自陰道流出,可混 有胎脂胎糞 2.破膜后如臍帶受壓，可出現(xiàn)胎心異常 4.肛檢時(shí)前羊膜囊消失，上推胎先露，見陰 道流液量增加 5.羊膜腔感染時(shí)，母兒心率增快，子宮壓 痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，C-反應(yīng)蛋白升高,臨床表現(xiàn),1.陰道液酸堿度檢查 2.陰道液涂片檢查 3.羊膜鏡檢查 4.胎膜早破合并羊膜腔感染的檢查 5.超聲檢查,

5、輔助檢查,妊娠在28周以下，圍生兒存活率極 低，須盡快終止妊娠 2. 妊娠在28周以上，無感染跡象，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下延長(zhǎng)孕周至35周 3. 妊娠已超過36周，應(yīng)盡快結(jié)束妊娠,治療原則,產(chǎn)前護(hù)理診斷,4.8 7:15 P1:潛在并發(fā)癥：臍帶脫垂 4.8 7:15 P2:恐懼 4.8 7:15 P3:知識(shí)缺乏 4.8 7:15 P4:活動(dòng)受限 4.8 19:30 P5:潛在并發(fā)癥：早產(chǎn) 4.8 15:00 P6:潛在并發(fā)癥：感染,4.9 16:20 P7:焦慮 4.9 16:20 P8:潛在并發(fā)癥:感染 4.9 16:20 P9:新生兒有ABO溶血的危險(xiǎn) 4.12 10：00 P10

6、:母乳喂養(yǎng)中斷,產(chǎn)后護(hù)理診斷,P1:潛在并發(fā)癥：臍帶脫垂 I1:胎膜破裂后做到及時(shí)聽胎心，必要時(shí)NST I2:絕對(duì)臥床,抬高臀部 I3:指導(dǎo)床上使用便器 I4:指導(dǎo)床上用餐 I5:做好知識(shí)及飲食宣教 4.9.16:20 O:胎心正常，未發(fā)生臍帶脫垂,護(hù)理措施,P2:恐懼與擔(dān)心會(huì)早產(chǎn)及胎兒安危有關(guān) I1:做好知識(shí)宣教 I2:定時(shí)監(jiān)測(cè)胎心 I3:告知轉(zhuǎn)歸好的例子 I4:做好家屬的知識(shí)宣教，避免外來刺激因素 I5:保持環(huán)境的清潔舒適，可聽舒緩的音樂 4.9.09:00 O:積極配合治療護(hù)理，恐懼心理較前明顯減 輕,護(hù)理措施,P3:知識(shí)缺乏 I1:告知胎膜早破的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng) I2:告知產(chǎn)兆有哪些

7、 I3:告知早產(chǎn)如果不可避免，可入NICU治療 I4:告知如何保持會(huì)陰的清潔衛(wèi)生 I5:告知配合保持床單位整潔的重要性 4.9.09:00 O:能掌握胎膜早破的注意事項(xiàng)，做到很好地 配合,護(hù)理措施,P4:活動(dòng)受限與疾病需要絕對(duì)臥床有關(guān) I1:送飯水藥至床旁 I2:日常需要品放至床旁觸手可及處 I3:指導(dǎo)床上使用便器 I4:進(jìn)食高蛋白，高纖維易消化飲食，防止便秘 I5:指導(dǎo)并協(xié)助床上翻身，防止壓瘡 I6:做好頭面部及會(huì)陰的清潔護(hù)理，維持日常形象 4.9.09:00 O：飲食正常，能配合在床上自解大小便，全 身皮膚完好，清潔,護(hù)理措施,P5:潛在并發(fā)癥：早產(chǎn) I1:注意產(chǎn)兆及產(chǎn)程觀察 I2:定時(shí)監(jiān)

8、測(cè)胎心 I3:適時(shí)行肛檢 I4:做好產(chǎn)程的心理，飲食護(hù)理 I5:嚴(yán)密觀察羊水的量，色，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫 I6:告知妊娠35周后，胎肺已成熟，消除其緊張情緒 4.9.09: 00 O：宮縮不規(guī)則，胎心正常，能很好的配合 醫(yī)囑行催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn),護(hù)理措施,P6:潛在并發(fā)癥：感染 I1:做好全身尤其是會(huì)陰的清潔衛(wèi)生 I2:保持床單位的整潔 I3:加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力 I4:定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白 I5:嚴(yán)密觀察羊水的色，味腹痛的情況 I6:超過12小時(shí)預(yù)防性使用抗生素 4.9.09: 00 O：4.8 WBC及C反應(yīng)蛋白顯示正常，已行抗炎 治療，無異常腹痛，羊水色清，無臭味,護(hù)理措施,P7

9、:焦慮與擔(dān)心未轉(zhuǎn)NICU的早產(chǎn)兒有關(guān) I1:宣教早產(chǎn)兒的護(hù)理 I2:告知35周以上的早產(chǎn)兒存活率 I3:宣教對(duì)早產(chǎn)兒要做好保暖措施 I4: q2h觀察早產(chǎn)兒的面色，呼吸及大小便等情況 I5: tid（必要時(shí)q4h）監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒的體溫 I6:鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng) I7:觀察有無嘔吐腹脹情況，宣教側(cè)臥位的重要性 4.11.10：00 O：早產(chǎn)兒T正常，吸吮力好，哭聲暢，大小便 正常，母親母乳喂養(yǎng)，無乳脹，心情愉悅,護(hù)理措施,P8:潛在并發(fā)癥:感染 I1:宣教保持會(huì)陰的清潔衛(wèi)生 I2:配合定時(shí)抗炎治療 I3:測(cè)量體溫tid,清潔會(huì)陰bid I4:嚴(yán)密觀察宮底有無壓痛 I5:嚴(yán)密觀察惡露的量，色，味 I6:加強(qiáng)

10、營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 I7:鼓勵(lì)下床活動(dòng) 4.11.10：00 O：產(chǎn)婦T,P,R正常，子宮復(fù)舊好，無壓痛， 陰道惡露量少，無異味,護(hù)理措施,護(hù)理措施,P9:新生兒有ABO溶血的危險(xiǎn)與母親系O型，新 生兒系A(chǔ)型血有關(guān) I1:告知新生兒發(fā)生溶血的幾率 I2:嚴(yán)密觀察新生兒的膚色，反應(yīng)及大小便情況 I3:監(jiān)測(cè)總膽紅素及直接膽紅素，做到及早發(fā)現(xiàn) I4:宣教新生兒溶血的相關(guān)知識(shí) I5:宣教配合醫(yī)生及轉(zhuǎn)NICU治療的重要性 4.12.10：00 O：新生兒皮膚，鞏膜黃染，請(qǐng)兒科會(huì)診，擬診黃 疸待查，ABO溶血?。哭D(zhuǎn)NICU治療,P10:母乳喂養(yǎng)中斷與新生兒轉(zhuǎn)NICU治療有關(guān) I1:宣教母嬰分離的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)正確擠奶方法 ，送 新生兒病房，保持泌乳通暢。 I2:囑近日少飲湯水之類促進(jìn)乳汁分泌的飲食，防止乳 脹。 4.12.14：00 O：產(chǎn)婦出院,護(hù)理措施,健康宣教,向孕婦詳細(xì)講解胎膜早破的原因、臨床表現(xiàn)及有可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)如早產(chǎn)、臍帶脫垂、感染等，讓其有思想準(zhǔn)備，并能積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。 囑孕婦計(jì)數(shù)胎動(dòng)，教會(huì)其計(jì)數(shù)胎動(dòng)的方法及正常范圍，如有異常